三甲医院评审标准,三甲医院评审标准细则2022

('三甲医院评审标准三甲医院评审标准三甲医院评审标准：信息管理25分（四）信息管理25分项目评审标准综合档案室达到省三档案管级档案室标准；乙等理医院达到市级档案室标准；建立了完善的病案管理制度，能做到病案收集及时、整理规范、保管完好；并能做好病案借阅、归还、复分值评审办法评分细则2查达标证书，看是否达无相应证书扣2分标；1.抽查100份连号病历1.缺1份病历扣0.5分；中的20份，看有无病案2.病历归档、借阅、复印缺失现象；制度缺1项扣0.5分,1份2.检查病案借阅登记本借阅病历不能按时归还和核对借阅病历，看借扣0.5分；印和复制工作；病案阅制度是否得到落实；3.1份病历未按ICD-10病案管按照ICD-10编目，做43.查10份病历，看是否进行病案编目扣0.5分；理到检索方便、快捷；按ICD-10编目；4.1项检索不符合要求扣4.在HIS的病案系统中0.5分；现场检索，看检索是否5.病案复印、复制管理无符合要求；登记或手续不完整扣0.55.看病案复印、复制的分；手续是否齐全、规范；馆藏图书期刊基本满1.检查期刊种类登记1.缺1个科的期刊扣0.5足医疗、教学和科研表，看能否涵盖医院所分；需要，国内期刊能涵2有临床学科；图书资盖医院所有学科，重料点科室有外文期刊；2.检查外文期刊，看是2.重点科室无外文期刊否涵盖所有重点专科；扣0.5分；提供电子阅览和检索现场检查，看有否提供1.电子阅览扣0.5分；服务2电子阅览和检索服务的2.检索功能扣0.5分；功能和设施；有信息化管理领导机机构，信息技术人员专资料，看是否成立领导缺领导小组、规划、管理机构；是否有发展规划、制度各扣0.5分，结构不计算机构业结构合理；制定了是否有管理制度；技术合理扣0.5分；2制医院信息化建设规划人员结构是否合理度及医院网络和计算机使用管理制度系统功能能够及时、1.现场测试了解各功能1.功能覆盖缺1个部门扣信息准确地收集、整理、模块的应用规模，看功1分；服务范围缺1个方系统基分析和反馈有关医疗能能否覆盖医疗、护理，面扣0.5分；本质量、安全、服务、6门诊、病房、物资、设功费用和绩效的信息。备（耗材）、院感、药能满足医院管理和临床第1页共34页剂等部门，服务范围能工作需要，覆盖管理、否包括挂号、收费、取医疗、护理，门诊、病房等部门；服务范围包括挂号、收费、取药、住院、病房、统计、医嘱、病案、医技、检验等方面；能准确提取数据支持绩效评价。制定信息系统安全保障措施，确保信息系保统运行稳定、安全；障措施药、住院、病房、统计、2.不能准确提取数据支医嘱、病案、医技、检持绩效评价扣1分；验等方面；2.看能否准确提取数据支持费用及绩效评价；31.现场检查，看医院信息系统发生紧急意外（停电、数据保存意外丢失、服务器或交换机1.无应急预案扣1分；等主要设备故障）事件2.无有效替代设备或措的应急预案；施扣2分；2.替代措施是否建立、有效；按工作职责设定人员、操作权限；实行监管与执行的权限分离，重要数据修改保安留操作痕迹等安全措全施；系统具备有效的运物理安全保障措施，行在医院各类网络间设置防火墙、入侵检测、防病毒等安全系统并熟练操作；充分利用网络媒体的宣传作用，建立独立网站向社会介绍医21.查阅资料，看医院是1.人员职责、操作权限、否实行了按职责设定人重要数据修改保留操作员，限制操作权限；监痕迹无规定各扣0.5分；管与执行的权限分离，监管与执行的权限未分重要数据修改保留操作离扣0.5分；痕迹等方面有明确规定；现场抽查，看是否按照规定执行；2.无防火墙、防病毒措2.现场检查，看各类网施、入侵检测措施各扣1络间是否设置防火墙、分；入侵检测、防病毒等安全系统；1.通过医院宣传资料和1.未建立网站扣2分；上网查证，看医院是否建立网站；1.网站无合法资质扣2网站建院，宣传健康教育知2.检查网站批准文件，分；2设识，方便患者就医；看网站设立是否合法；3.在互联网阅览医院网3.未在网站上公示医院站，看网站是否公示医基本信息扣1分；院基本信息；扩展阅读：2022年三甲医院评审标准评分目录医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专第2页共34页家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。委员会下设办公室。第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。领导小组组长由省级卫生行政部门的主要负责同志兼任。第3页共34页第十条上级卫生行政部门应当对下级卫生行政部门的评审工作进行监督和指导。第十一条评审组织负责以下事项：（一）在卫生行政部门和医院评审委员会领导下，具体负责评审的技术性工作，提出评审结论建议；（二）在卫生行政部门领导下，参与组建和管理评审专家库，参与组织评审专家的培训工作；（三）完成卫生行政部门交办的其他任务。第十二条省级以上卫生行政部门应当组建由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成的评审专家库。《医院评审专家库管理办法》由卫生部负责制订，省级卫生行政部门根据各地实际制订实施细则。第十三条评审专家由卫生行政部门选聘。评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。第十四条卫生行政部门应当建立健全工作制度，包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保评审质量。第三章评审申请与受理第十五条医院评审周期为4年。第十六条卫生行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。评审计划包括：（一）本年度参加评审的医院名册；（二）本年度评审工作的时间安排；（三）年度评审重点和组织实施方案；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容。第十七条医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、第4页共34页医院效率及诊疗水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。第十八条卫生行政部门对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。第十九条卫生行政部门在受理评审申请后，应当在20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。第二十条医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。第二十一条新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。医院设级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。第四章评审的实施第二十二条卫生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织；评审组织接到通知后，应当从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。第二十三条评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向卫生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由卫生行政部门决定。第二十四条医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。第二十五条书面评价的内容和项目包括：（一）评审申请材料；第5页共34页（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十六条医疗信息统计评价的内容和项目包括：（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十七条现场评价的主要内容包括：（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。第二十八条社会评价的主要内容和项目包括：（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十九条评审小组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，并经评审小组长签字后提交给评审组织。评审工作报告应当包括：（一）评审工作概况；（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；（三）被评审医院的总分及评审结论建议；（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；（五）应当说明的其他问题；（六）省级卫生行政部门规定的其他内容。第三十条评审工作报告经评审组织审核同意后，报卫生行政部门。评审组织认为必要时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。具体程序由省级卫生行政部门规定。第6页共34页第三十一条评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。第三十二条卫生行政部门在收到评审工作报告后，应当在30个工作日内作出评审结论。评审结论应以适当方式对社会公示，公示期一般为7至15天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。第三十三条评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。不定期重点评价的具体内容与办法由省级卫生行政部门规定。第五章评审结论第三十四条各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第三十五条甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。第三十六条卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。第三十七条医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。第三十八条医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。第三十九条卫生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生行政部门应当在15个工作日内组织听证。卫生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。第四十条卫生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。第四十一条卫生行政部门应当将医院评审结论以适当方式在辖区内公布。第7页共34页第四十二条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；（二）省级卫生行政部门规定的其他情形。第六章监督管理第四十三条卫生行政部门应当加强对医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。第四十四条卫生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。第四十五条卫生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。第四十六条评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生行政部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。第四十七条医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。第四十八条医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；第8页共34页（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。第四十九条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。第五十条医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。第五十一条卫生行政部门应当在每年2月底前将上一年度评审的医院名单、评价结论、评审工作总结及本年度评审工作计划报送上级卫生行政部门。第七章附则第五十二条各省、自治区、直辖市卫生行政部门会同中医药管理部门根据本办法制订评审实施细则。第五十三条本办法由卫生部负责解释。第五十四条本办法自发布之日起施行。1995年7月21日卫生部发布的《医疗机构评审办法》(卫医发1995第30号）与本办法不符的，以本办法为准。三级综合医院评审标准（2022年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落第9页共34页实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。本标准共7章72节，设391条标准与监测指标。第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2022版（刘爱民主编译）。第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（三）临床科室一、二级诊疗科目设、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。（四）医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。二、医院内部管理机制科学规范（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。第10页共34页（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。（六）控制公立医院特需服务规模。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（三）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。（七）根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。第11页共34页（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（五）合理进行应急物资和设备的储备。（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。五、临床医学教育（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。（二）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。（三）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。（四）开展继续医学教育工作情况。（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。六、科研及其成果（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。（三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。（四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。第二章医院服务一、预约诊疗服务（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊第12页共34页比例。（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。二、门诊流程管理（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处的制度与程序。（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。（四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。（五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三、急诊绿色通道管理（一）合理配急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应第13页共34页当先抢救并及时办理入院手续。（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。六、患者的合法权益（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。（二）应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处，并获得其同意，说明内容应当有记录。（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。七、投诉管理（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。八、就诊环境管理（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。第14页共34页（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2022年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误第15页共34页（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。五、特殊药物的管理，提高用药安全（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。六、临床“危急值”报告制度（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。（二）有临床“危急值”报告制度与流程。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（二）实施预防压疮的护理措施。九、妥善处理医疗安全（不良）事件（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与第16页共34页规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。十、患者参与医疗安全（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（五）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。二、医疗质量管理与持续改进（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。第17页共34页（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。三、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（六）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。四、临床路径和单病种质量管理与持续改进（一）医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。（二）根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。（三）医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。（四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。（五）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住第18页共34页院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。（六）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。（七）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，作到正确、可靠、及时。（详见第七章第三节）五、住院诊疗管理与持续改进（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。（四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。（五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。（六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。六、手术治疗管理与持续改进（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，第19页共34页有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。七、麻醉管理与持续改进（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安第20页共34页全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。八、重症医学管理与持续改进（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（二）重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。（三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。（四）设备、药品配达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。九、感染性疾病管理与持续改进（一）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。（二）感染性疾病科或传染病分诊点设符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家第21页共34页标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（五）定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。十、中医管理与持续改进（一）中医诊疗科室的设应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。（二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。（三）医院根据医疗资源情况设中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。（四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。十一、康复治疗管理与持续改进（一）进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导。（二）向患者及其家属充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。（三）记录功能康复的过程与训练的效果。（四）评估康复治疗效果。十二、疼痛治疗管理与持续改进（一）实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。（二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。（三）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与第22页共34页质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。十三、精神科疾病的管理与持续改进（一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。（二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。（三）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。（四）向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。（五）对精神残障者提供出院康复指导与随访。（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。十四、药事和药物使用管理与持续改进（一）医院药事管理工作和药学部门设以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。（二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。（三）正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。第23页共34页（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。（九）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。十五、临床检验管理与持续改进（一）临床检验部门设、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供24小时急诊检验服务。（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。（六）提供合理使用实验室信息的服务。（七）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。十六、病理管理与持续改进（一）病理科设、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。（五）临床病理第24页共34页医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。十七、医学影像管理与持续改进（一）医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（二）执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（三）提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（四）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。十八、输血管理与持续改进（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。（二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。（四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执第25页共34页行输血技术操作规范。（五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。十九、医院感染管理与持续改进（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（四）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。（五）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（八）科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。二十、介入诊疗管理与持续改进第26页共34页（一）专业设、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供24小时诊疗服务。（二）执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。（三）掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。（四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。二十一、血液净化管理与持续改进（一）专业设、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2022版）》的要求，满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。（四）血液透析机与水处理设备符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。（六）执行《血液透析器复用操作规范》。（七）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液第27页共34页透析充分性评价，促进持续改进。二十二、临床营养管理与持续改进（一）营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》相关法律法规。（二）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。（三）对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。（四）开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。二十三、医用氧舱管理与持续改进（一）依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家公布的法律法规、技术标准。（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。（三）掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。（五）按照规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加第28页共34页强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。二十四、放射治疗管理与持续改进（一）依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。（二）人员配符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。（三）有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。（四）实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。（五）有放射治疗装操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。（六）有放射治疗意外应急预案及处措施，有能够执行的流程。（七）有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制，检测应当有记录。（八）科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制，并有记录。二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。（四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应当符合《临床核医学卫生防护标准》（GBZ120-2022）中的要求。注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部第29页共34页门。二十六、病历（案）管理与持续改进（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。（二）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。（三）根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。二、护理人力资源管理（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配第30页共34页原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。三、临床护理质量管理与改进（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。（二）依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。（三）临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。（四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。（五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。（八）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。（九）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（十）用临床路径与6个单病种质量的监控标准，按照流程提供符合规范的护理服务。（十一）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。（十二）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。四、护理安全管理（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到第31页共34页位。（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。五、特殊护理单元质量管理与监测（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（四）护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理质量指标监测与改进效果评价的记录。第六章医院管理一、依法执业（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（三）由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。（四）按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。（二）医院管理组织第32页共34页机构设合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。（五）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。（二）医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。（三）制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。（四）医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。（五）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。四、人力资源管理（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配符合医院功能任务和管理的需要。（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。（四）加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。（五）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。五、信息与图书管理（一）有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。（二）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相第33页共34页关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。（三）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。（四）实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。（五）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应当与医院信息系统规划、建设、维护和管第34页共34页',)