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('第7页医院电子病历模板篇一：电子病历模板小康新村卫生室[His.门诊病历系统][初诊病历及复诊病历]初诊病历门诊编号：记录日期：年月日门诊编号：记录日期：年月日复诊病历篇二：病程记录-电子病历模板姓名：王方刚病案号C65238925病程记录姓名：王方刚性别：男年龄：29岁日期：2022年-2-8至3-5日日期：2022年-2-8患者今日无不适，查体：BP:100/60mmhg,HR90次/分，呼吸平稳，神清，双第8页肺H,腹软，叩诊到外1/4时成浊音，移浊〔+〕。昨日血PT:HB53g/L.WBC2.5109/L,N63%PLT58109/L,蛋白电泳Y24.8%今日B超①肝充满性病变②右肝内钙化灶③胆囊内胆汁淤积④门脉宽1.8cm其内中等回声考虑栓子形成⑤脾厚6.2cm,肋下6.8cm⑥腹水。季田日期：2022年-2-10患者近两日无特别不适，查体：BP110/60mmhg,HR:100次/分，呼吸较平稳，双肺〔一〕，腹膨隆，触诊肝脏未及，脾明显增大，肋下7.5cm.右侧达离脐约2cm处，移浊〔+〕，液波震颤〔+〕，肠鸣音6-7次/分，肚诊：未及外痔，肿块，指套无染血。双下肢不肿。季田日期：2022年-2-12患者今日530/PM解出褐糊便1次，送检，结果回报，WBC2-3/HPF,OB(+),今第9页晚曾消失一次腹痛，予654-Ⅱ肌注后缓解，查体基本同前。化验回报：血RT:WBC1.78109/L,GR52.4%,Hgb63g/L.PLt32109/L.肝肾功能：TP5.2g/dl.Alb3g/dl.TB:L1.9mg/dl,DB:L0.8mg/dl,K3.42mmo1/L.Na138.3mmo1/L.Ca8.2mg/dl.季田日期：2022年-2-15患者近几日无特别主诉，仅乏力。查体，Tmax37.6℃,血压100-110/50-60mmhg.精神萎靡，神志尚清，心肺〔一〕，腹仍膨隆，触诊无压痛，未及包块，脾大小同前，移浊〔+〕。肠鸣音3-4次/分。双下肢不肿。化验回报：血RT:WBC2.32109/L,GR69.4%,Hgb62g/L,PLt30109/L,电解质：K3.16mmo1/L.Na141mmo1/L.CL114.6mmo1/L.Ca8.1mg/dl.PT+A:PT18.3S,PT%42.8%,INR1.56R,Fbg169.8mg/dl.APTT43.6S,APTT-R第10页1.35R.便RT≠OS(2-15).(一)。胸相：双肺纹理厚，双下肺野均可见一横行条状致密影；姓名：王方刚病案号C65238925右侧嗝胸唤病变。门脉彩超，门脉主干见长4.7cm中强回声，周边少许血流，内径1.7cm.腹部CT:1.肝硬化，脾大，双侧胸腔积液，脾内多个低密度灶，腹水，肝内钙化灶。季田日期：2022年-2-18患者近两日无特别不适，仍觉乏力。查体同前。帮助检查回报。今日血RT:WBC1.7109/L,Hgb73g/L.PLt29109/L,昨日便OB(+)第11页胃镜结果回报：食管静脉重度曲张拌红色征。季田日期：2022年-2-21患者近两日无特别不适，精神较前改善。查体：体温血压正常，肺部听诊因患者不能行深呼吸而不太满足，心音听诊无殊。腹围无明显转变。腹部特征较前无明显改变。化验回报：血RT〔2-19〕，WBC1.42109/L,.,Hgb78g/L.PLt16109/L,，电解质〔2-19〕K3.35mmo1/L.Na137.7mmo1/L.CL110.8mmo1/L.边型胶原：220mg/dl.已约单余血小板，并对症补钾治疗。季田日期：2022年-2-23患者昨日夜间有体温增高，Tmax38摄氏度，查体：肺部听诊因患者不能深第12页呼吸不甚满足，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧急，摄一床旁胸相，因条件不满足，与前次胸相比，较未发觉明显异样。急查血RT:WBC1.6109/L.GR81.8%,RBC3.461012/L.Hgb87g/L.PLT23109/L.停氧哌嗪霉素29θ8h入液，改用复达新2gθ12h入液。今早患者体温恢复至正常，查体：血压正常，T36.4摄氏度.肺部听诊不满足，腹围81cm.腹软，无压痛，反跳痛，反跳痛及肌紧急。余腹部体症同前。检查回报：肝肾功：ALT19u/L.ALB3.0g/dl.TP5.9g/dl.TB:L16mg/dl.DB:L0.60mg/dlCI117.10mmol/L.PT+APT17.8S.PT%45.0%.INR1.62Fbg172.30mg/dl.APTT52.10S,APTT-R1.75R。便RT+OB.褐稀糊便，镜检〔一〕潸血〔一〕。日期：2022年-2-24姓名：王方刚病案号C65238925患者今日白天无特别不适。下午输液后见左小臂有多个出血点，患者较紧急，认真检查全身皮肤，未见其它出血点。查血常规：WBC1.7109/L.Hgb95g/L.PLt19109/L.考虑出血点系由止血带所引起，故未予第13页处理。季田日期：2022年-2-25患者于凌晨1：45AM觉恶心，量即110/70mmhg.HR87次/分，半分钟后即呕吐鲜血约500ml.嘱患者侧卧，冷静，予心电。季田日期：2022年-2-26患者今日觉乏力，觉双膝关节痛苦，且双下肢发麻，严峻程度双侧基本对称。查体：患者神清，面色苍白。体温36.8℃。血压105/60mmhg左右。心肺〔一〕，腹平软，脾较前稍有缩小，全腹无压痛，反跳痛，听诊肠鸣音不活跃。双下肢被动活动正常。且两侧对称。扑翼样震颤〔一〕。化验回报：血Rt:WBC0.9109/L,GR52.4%,Hgb53g/L.PLt14109/L肝肾功能：..TB:L1.6mg/dl,DB:L0.8mg/dl,K3.0mmo1/L.Na第14页136mmo1/L.Ca7.8mg/dl.,Na136mmo1/L.Cl118mmo1/L.Cn1.6mg/dl.BON18mg/dl.Alt14u/L.PT+A:PT17.9S,PT%44.5%,INR1.63R,APTT46.3S,ADTFR1.55R.季田日期：2022年-2-27患者昨日共解大便3次，第1次为墨绿色，其次、三次均为黄绿色稀便。今日双下肢痛苦麻木症状明显减轻。12pm量血压140/80mmhg,考虑为垂练后叶素升压作用所致，加用硝酸甘油静滴，将血压掌握于120/60mmhg左右，全天体温最高37.5℃心肺听诊〔一〕，腹部肠鸣音约2-3次/分。双下肢不肿。查血Rt:WBC1.1109/L,Hgb47g/L.PLt11109/L.生化：Alb2.9g/dl.Cr0.8mg/dl.BUN24mg/dl.季田日期：2022年-2-28患者今日觉双下肢症状基本缓解。仍诉乏力。但较前减轻，中午因血压偏高，第15页达145/90mmhg.加用三硝滴注。后血压渐渐正常。遵陈医生指示将垂体后叶素减量并停用，同时调整三硝滴速〔后改泵入〕，将血压维持在110/60mmhg左右。全天体温基本正常。听诊心肺无殊，肠鸣音4-7/次。化验回报：血Rt:WBC1.12109/L,GR87.6%,Hgb52g/L.PLt13109/L姓名：王方刚病案号C65238925电解质〔2-19〕K3.18mmo1/L.Na139.7mmo1/L.CL113.5mmo1/L.血氨：68umo1/L.季田日期：2022年-3-1今日患者精神较前有所好转，查体：心肺〔一〕，腹软，全腹无压痛，听诊肠鸣音4-6次/分。季田日期：2022年-3-2第16页患者从昨晚起，间断咯痰，痰中带鲜血，但咯痰次数较少。余无特别不适主诉。查体，体温稍高，在37.3℃左右，血压维持于100-110/60-70mmhg左右，听诊心肺无殊，腹部无压痛，反跳痛，肠鸣音5次/分。化验回报：血RT:WBC0.82109/L,GR52.6%,Hgb55g/L.PLt13109/L.肝肾功能：TP4.6g/dl.Alb2.8g/dl.TB:L1.9mg/dl,DB:L0.8mg/dl,K2.65mmo1/L.Na150mmo1/L.Ca8.2mg/dl.Alt:35u/L.Na150.5mmo1/L.Cl121.2mmo1/L.PT+A:PT18.6S,PT%41.6%,INR1.70R,APTT不凝。季田日期：2022年-3-5患者今日仍觉乏力，精神萎靡，于垂体后叶素0.3u/min和三硝150ug/min持续泵入状况下，血压维持于110、60mmhg左右，HR常60-70次/分，血氧93-96%，曾有两次逆，予胃复安入壶后缓解。上午排便1次，已呈黄色稀便。化验：血RT:WBC1.3109/L,GR66.6%,Hgb68g/L.PLt17109/L.第17页肝肾功能：TP4.9g/dl.Alb2.9g/dl.TB:L2.9mg/dl,DB:L1.1mg/dl,K3.44mmo1/L，Cr0.8mg/dl.BUN30mg/dl.PT+A:PT22.5S,PT%29.5%,INR2.13R,APTT47.6S.APTT-R1.6R.季田日期：2022年-3-6麻醉科大夫术前诊视病人。姓名：王方刚病案号C65238925于晓日期：2022-3月10日病人近日仍有低热，略少量血痰。昨日24小时入量2025ml.尿量1800ml,查体：双肺呼吸音清，腹平较压痛，切口缚药清洁无渗出，辅查：血RT:WBC8.28109/L,Hgb95g/L.PLt118109/L.肝肾出示：AVB:49/dl.U+:3.90mmo1/L.Na+142mmo1/L.痰菌培育.,MRSA90%,对SME-TMP敏感〔23〕。高教授，刘医生查房：今日可改为丰流食，赐予SME-TMP治疗。同时连续雾化吸入，留第18页意病人出入液平衡离子。PT+A:PT22.5S,PT%29.5%,INR2.13R,APTT47.6S.APTT-R1.6R.武医生篇三：门急诊电子病历模板医院门、急诊病历〔模板〕姓名：性别：诞生日期：就诊日期：〔详细到分钟〕科别：类别：〔初诊、复诊〕主诉：〔初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。〕〔复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容，书写时请删除。〕现病史：〔初诊--须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演化、诊疗过程--包括他院诊治状况及疗效；要求重点突出、层次分第19页明、概念明确、运用术语精确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。〕〔复诊--须描述治疗后自觉症状改变、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，既往史：〔初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。〕〔复诊--无需既往史。此括号内为提示内容，书写时请删除。〕体格检查T：℃P：次/分R：次/分Bp：/mmHg书写时请删除。〕〔初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征状况、一般状况。此括号内为提示内容，书写时请删除。〕〔复诊--须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征状况、一般状况。此括号内为提示内容，书写时请删除。〕帮助检查：〔初诊--须记录与本次疾病相关的帮助检查。第20页此括号内为提示内容，书写时请删除。〕〔复诊--是指复诊时的主要检查及其结果。此括号内为提示内容，书写时请删除。〕诊断：〔诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大治疗看法：〔处理与诊断相关；记录所开各种帮助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要留意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求根据住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内容，书写时请删除。〕医师签名：〔医生须签全名并盖章。的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。〕此括号内为提示内容，书写时请删除。〕',)