第四讲--器官移植,世界第一器官移植大国

('第四讲器官移植一、教学目的通过学习，使学生掌握器官移植的伦理原则，熟悉获取器官的途径及其伦理讨论，选择器官受体的道德考虑，了解器官移植的历史与现实以及伦理背景。二、讲授学时4学时三、讲授的内容纲要及重点、难点（一）内容纲要1、器官移植的含义、类型2、器官移植的历史、现状3、一般性伦理分析4、器官来源及其伦理分析5、受者选择及其伦理分析6、器官移植的伦理原则（二）教学重点1、器官来源及其伦理分析2、受者选择及其伦理分析3、器官移植的伦理原则（三）教学难点1、器官来源及其伦理分析2、受者选择及其伦理分析四、教学设计案例两个病人需要肝移植。病人Z，45岁，男性，因多年酗酒患严重肝硬化。另一病人L，25岁，男性，待业青年，在购物时因协助捉拿歹徒第四讲器官移植被歹徒刺伤，肝脏破裂，危在旦夕。只好医院有一个可供移植的肝脏。因检查两者的组织配型均符合。Z有钱，能付全部费用，但L付不起移植费用。案例1998年10月，北京，某医院眼科，W博士在准备为两位失去视力的眼疾病人移植角膜时，发现储存的角膜已经坏死。于是，他到太平间将一女尸的角膜摘除，换上异眼，未告知死者家属，在殡仪馆家属发现死者眼球丢失，将医生告上法庭，控告犯盗尸罪。1999年3月初，北京西城区人民检察院作出了对这位医生摘取眼球不予起诉的决定。一、器官移植（一）含义（Organtransplantation），是用健康的器官置换功能衰竭、甚至丧失的器官，以挽救病人生命的一项高新医学技术器官移植的类型原位移植自体移植同种移植异位移植器官移植异体移植异种移植（二）器官移植的历史古埃及金子塔前的人面狮身像古希腊的狮头羊身蛇尾契合体中国古代的传说公元前600年，印第安医师皮肤移植手术《聊斋志异》中的故事二十世纪上半叶，开始现代意义上的器官移植1954年的Merrill的同卵双胞胎间肾移植；1956年Thoms的骨髓移植；1967年Barnard的心脏移植。器官移植的技术难题血液和营养的供给——Karrell和Guthrie的血管缝合技术免疫排斥反应——免疫抑制技术移植的及时性——器官保存技术欧洲器官移植中心设在荷兰的莱顿大学，凡有可供移植的器官时，立即通过电脑寻找患者，可在极短的时间内，从全欧洲找到合适的病人。该中心科学的管理，灵通的信息，高效的工作，仅在1990年就调度和输送了5000多个器官，其中包括3219个肾，690颗心脏，599个肝，62个胰腺，50个肺和大约1000块眼睛角膜。（三）器官移植的现状根据美国全球移植中心名录（WTCD）1996年公布的数字，在心脏移植方面，到1995年底，全世界已经有259个器官移植中心移植心脏达39877例，最长有功能存活已达21年，心肺两个器官同时移植的最长存活期已达13年9个月。我国心脏移植截止2002最长有功能存活的一例是1992年4月在哈尔滨医科大学二附院所做的手术，术后十年心功能良好。在骨髓移植方面，据WTCD1996年公布，全世界已经做骨髓移植76444例，最长存活已经有22年。肾移植是器官移植中开展较多的手术，到1995年，全球已经做了肾移植术381901例，最长有功能存活已经达33年。我国肾移植一年有功能存活率率达86.6%，存活10年以上的已有200多人，最长已达19年。肾移植已经成为根治慢性肾功能衰竭的唯一方法。肝脏移植困难最大，但是目前1年存活率达85%—90%。据WTCD报道，至1996年全球已做肝移植48967例。二、器官移植的伦理分析（一）一般性伦理分析1、器官移植者人格的完整性——对人的尊重？2、器官移植费用高昂——公平性？3、器官移植成功率——有利、无伤？4、移植器官供不应求——有利、无伤与公平？器官移植者人格的完整性一个人接受了别人的器官，他还是原来的人吗？他的个性或人格是否会受到影响？赫尔曼（H·Hellman）在《未来世界中的生物学》（Biologyinthefutureworld）序言中曾描述了一对夫妇带了他们的孩子到法院去，要求更改丈夫的姓名，因为妻子诉说其丈夫由于器官更换太多，成了一个完全不同于以前的人，这提出了异体器官移植对受体的长远影响。费用高昂中国：肾移植15万元人民币，肺移植30万，心脏移植50万，肝移植则60—70万美国：肾移植4万美元，心脏移植15万美元，肝移植则20—30万美元，抑制免疫药物每年1-2万美元国家出巨资发展一项只有少数人才享用的起的昂贵技术是否合算？如果不能降低器官移植技术的费用，后续发展是不是医学的误区？引出器官移植的效用与公平问题器官移植到底带来多大好处各种媒体起到了不恰当的推波助澜作用由于器官移植的成功率远不象媒体报道的那么乐观，实际上有很多器官接受者没能活到下手术台，有的则死于以后的排斥期，还有的死于不能克服的并发症路易斯·华什肯斯基（LouisWashkansky）手术后只活了18天巴纳德（C·barnard）是在做实验，争第一器官的供需矛盾美国全国有4000盲人等待角膜移植，等待肾移植的有6000至10000人有人等了36年1996年美国有超过2万人在全国278个中心进行了移植，但在等待的名单上有3千人已经死去，平均每一个移植器官的人，有两个进入等待名单我国的情况就更加突出，据有关统计，我国每年有50万多万人等待甚移植，而我们积最初30年所做的所有的肾移植才不到每年的8‰（二）器官来源及其伦理分析自愿捐献推定同意器官买卖或器官商业化胎儿器官异种器官人造器官克隆器官自愿捐献（VoluntaryDonation）器官供体自愿(voluntarily)和知情同意（informedconsent）是收集器官的基本道德准则最没有道德争议的，是最为理想的通过社会积极工作，使更多的人自愿捐献美国的统一组织捐献法1968年由美国统一州法律全国督察会议起草的统一组织捐献法（到1971年美国所有的州和哥伦比亚特区都采纳了它）规定：任何超过18岁的个人可以捐献他身体的全部或一部分用于教学、研究、治疗或移植的目的；如果个人在死前未做此捐献表示，他的近亲属可以如此做，除非已知死者反对；如果个人已做出这种捐献表示，不能被亲属取消英国的器官捐献卡英国则自1972年开始发起题为“我愿死后帮助某些人活着”的器官捐献运动，每年散发550万张器官捐献卡卡片背面是捐献的各种器官名称。该卡片一经填写就生效，不必再询问其家属的意见英国到1988年因接受自愿捐献者的器官而活着的人达九千人。器官捐献卡解决伦理难题安慰死者家属与救助活者生命之间的矛盾首先是处于悲伤中的家属很难知情；其次是医务人员不愿意向正陷于悲伤中的家属去询问捐献器官的事，认为这样做太残忍。例如，有的大夫说“我感觉象个食尸的兀鹰，”斯里兰卡国际眼库1955年世界成功施行眼角膜移植手术的席姆医生通过7年努力，使国民议会通过法令。监狱长提供死刑犯的眼球哈森·西尔瓦博士宣布死后自愿眼球1961年斯里兰卡眼球捐献协会1500万人有57万自愿签署了死后捐献眼球的协议书首任总统威廉·高伯拉瓦的眼球分别给了24岁的青年和出口新加坡中国，器官捐献不尽如人意观念滞后：“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”；人死后有地下生活立法滞后：涉及到人的死亡问题及尸体归属问题，没有法律的保护医疗卫生单位在器官捐献方面不够主动政府与社会不够积极：探讨符合中国实际的器官移植之路中国的第一座“眼库”内角膜病致残致盲者约有200～300万人，但目前每年仅有700多位病人能进行角膜移植术，约占全部角膜病人的0.3%1990年6月12日，北京同仁医院和北京眼科研究所建立了国内首座眼库──同仁眼库，它的中心任务是采集、保存、研究角膜材料，及时为角膜移植手术提供可靠的角膜材料来源盲眼复明的曲国华久久地端详着儿子张晓楼教授：第一个倡导者著名眼科专家张晓楼教授，作为建立北京同仁眼库的第一个倡导者，他生前在"死后捐献角膜"的志愿书上第一个签上自己的名字──在他去世以后，他成为同仁眼库诞生以来的第一位捐献角膜的人。1990年9月14日上午张晓楼因病逝世，第二天下午5时他的角膜被移植给两位失明的工人，使他们从此告别了黑暗。两位患者向为他们捐献角膜的眼科专家张晓楼教授的遗体挥泪告别天津医科大学的遗体捐献展览室天津医科大学首任校长、中国内分泌学奠基人朱宪彝教授一位诗人、翻译家的医嘱推定同意（Presumedconsent）由政府授权给医生，允许他们从尸体上收集所需要的组织和器官。一种是国家给予医生以全权来摘取尸体上有用的组织或器官，不考虑死者及其亲属的意愿。奥地利、丹麦、波兰、瑞士、法国另一种是法律推定，当不存在来自死者或家庭成员的反对时，方可进行器官收集。芬兰、希腊、意大利、挪威、西班牙、瑞典建议中国采取第二种形式的推定同意推定同意：意外死亡者的器官有可能得到使用在美国，每年因车祸以及其他原因，潜在的死后器官供体为6900-10700，由于种种原因仅有37%-57%的潜在供体成为实际的供体。中国每年车祸死亡10多人，潜在的供体急剧增多商业化凡是稀有奇缺的东西都可以用商业化来解决供求上的不平衡（LosAngelesTimes）刊登的广告：出售或移植眼睛每只五万美圆——帮助你恢复视力便于你帮助他人有意者请联络……“国际肾脏交易所”1983年，弗吉尼亚州的医生H.Jacobs的建议购买本国穷人肾脏或从第三世界的贫民那里购买，然后销往美国，解决器官奇缺由于大多数人反对，1984年9月，美国政府通过一项立法，使买卖器官成为非法支持器官买卖的理由主要证据：增加器官供应，缓和供需矛盾；个人或他委托的代理人有使用和处置他们身体的自由辅助论据：血液、精子的市场化是成功的；器官市场将改善移植的质量；缓和医务人员与供体家属的矛盾对上述观点的反驳采取强制措施利用精神病人、智力低下者甚至囚犯的器官也可增加供应，却不能被人接受，因而增加供应本身无法成为器官商业化的理由；个人并不能绝对有自由利用和处置自己的身体，如社会禁止肢体自残、卖淫等；市场难以避免假冒伪劣，出售的器官同出售的血液一样，无法保证质量；加剧了医务人员和病人家属的矛盾，因为其间掺入了一重买卖器官的关系。反对器官市场的主要理由其一是器官市场造成两极分化。有钱人享受高技术，穷人只能出卖器官。安德鲁·金柏利曾经强烈谴责买卖器官，认为穷人成为富人的零件工厂。在印度，一位两个孩子的母亲在丈夫失去工作时，不得不靠出售一个肾脏来贴补家用，她说：“我所能卖而又不失尊严的唯一的东西，就是肾脏。”其二是穷人出卖器官往往是被迫的，无法做到自愿。这违背了医学领域中通行的知情同意原则。胎儿器官治疗效果最好六十年代初时，美国和英国都设立了胎儿采买组织胎儿器官、组织和细胞的移植已经成为治疗Pankinson病、糖尿病、镰状细胞性贫血、某些癌症的重要医疗手段伦理难题：胎儿是不是人？运用胎儿的器官、组织、细胞是否需要强调知情同意？医生应该去问谁？出于治疗目的培育胎儿是否道德？胎儿器官、组织、细胞的产业化是否合乎道德？案例1991年6月，一位一年零两个月大的美国婴儿玛丽莎·阿亚拉（MarissaEveAyala）给十八岁的患有白血病的姐姐阿尼莎（Anissa）移植了骨髓。阿亚拉夫妇宣布，他们再要一个孩子的目的就是给阿尼莎提供合适的骨髓，这在美国引起了关注。无独有偶，2001年11月，中国有一对夫妇为了治疗十几岁儿子的白血病，又怀孕生下一个女儿。但是由于他们利用的是女儿的脐血，因此并没有引起太大的伦理争议——是手段、而不是目的异种器官1963年美国一名患者移植了猴子的肾脏，存活了9个月。1968年英国的医生将一名因心脏衰竭而垂危的男童的血液循环系统同狒狒的心脏相连，男童存活了16个小时。1992年美国一位35岁男性肝病患者移植了一头狒狒的肝脏，两个半月后，患者死于真菌感染。1984年10月26日，美国加利福尼亚州洛玛·琳达（LomaLinda）大学医学中心的贝利（L·Bailey）医生和他的同事为一个两公斤重的女婴Fae移植了一颗狒狒的心脏，20天以后，Fae死于其身体排斥狒狒心脏引起的并发症无论从体积、形态大小、血流量以及功能上看，猪的器官都与人很相似。1996年英国从事生物伦理学咨询的机构批准了给人移植猪器官，我国“863”计划委员会给湖北省农科院畜牧兽医研究所正式函文，批准了该所所申请的转基因猪作为器官移植供体的研究项目异种器官的道德完满性技术难题病毒传染给人类心理畸变：“人面兽心”、“狼心狗肺”、“人心猪肺”生理异化？人造器官——人造心脏1969年4月4日，库利（D·Cooley）首次把一颗原始人工心脏植入卡普（H·Karp）胸腔内。3天后卡普的心脏被一颗人心代替，32小时后卡普死于肺炎和肾衰竭。1982年12月2日德夫里斯（W·DeVries）给一个退休的牙科医生克拉克植入了第一颗永久性人工心脏，病人存活了112天伦理评价在技术不完善的情况下利用人造器官会受到许多伦理挑战。1.人造器官是否是病人的唯一选择？2.病人的知情同意状况如何？3.人工器官是否是优先于利用其他器官来源的发展项目？克隆器官设想：把人类的细胞植入牛的卵子里，从而培育出能供人类器官移植用的干细胞，而干细胞可以长成人体的任何一种细胞，由此可以培育出各种人体器官供移植使用。1998年12月16日，韩国庆熙大学的一个研究小组成功地培植出一个长有四个细胞的胚芽，这实际上是人类胚胎的早期阶段。在美国的马萨诸塞州，“高级细胞技术”公司的科学家们也在想方设法进行类似的实验。伦理评价批评与指责：美国的“全国生物技术顾问委员会”指出：有一点特别需要指出的是“任何试图通过让人类细胞与非人类细胞结合从而培育出婴儿的方式都是不道德和不允许的。”因为“这种做法超过了自然的范畴”。支持的观点：英国的一些科学家认为，如果允许进行人类克隆的话，不仅可以供给器官移植使用的各种器官，而且许多不治之症如老年痴呆症、帕金森综合症等也将得到治疗。也有科学家提出一种功利性的观点：如果部分人体克隆技术真的可以挽救人的生命的话，我们就鼓励它，因为它将造福于人类；如果超出这一界限，那么我们坚决反对。死刑犯器官2001年7月，武警天津总队医院副院长田滏明今天说，王国齐、吴弘达上周在美国指称武警天津总队医院从事死刑犯器官移植和买卖，这完全是无中生有地“捏造事实、恶意诽谤”。6月27日，王国齐向美国众议院国际关系委员会作证，称武警天津总队医院一直从事死刑犯器官移植，他从前是这家医院的烧伤专家，曾从近百名被处决的死刑犯的尸体上取皮为烧伤病人植皮《关于利用死刑犯尸体器官的暂行规定》两高、司法部、卫生部、民政部1984年10月9日（1）无人收敛或者家属拒绝收敛的；（2）死刑犯自愿将尸体交医疗卫生单位的；（3）经家属同意利用的。支持的理由（1）在器官奇缺的情况下，可以挽救因器官衰竭的病人；（2）并构成对死刑犯的伤害；（3）处决后的尸体无人认领，岂不浪费？反对的理由（1）如此弱势地位，意愿难以表达；（2）医务人员在行刑前的医学处理，破坏医务人员的“不伤害”义务；（3）可能增加器官商业化的压力；（4）虽然可能缓解器官短缺压力，反而使开辟正常人器官来源途径得不到重视；（5）“道德滑坡”（6）政治上的不利；国际形象受到影响（三）如何选择器官受体——谁优先获取可供移植的器官把谁仍进大海1841年，美国轮船“威廉·布朗”号从英国的利物浦开往美国费城，在纽芬兰处撞上冰山。24小时后，船员和一半旅客乘两只救生艇逃命。其中一只船漏水，并且载旅客过多。为了避免沉没，船员把14个旅客仍入海中，其中一个男子的两个姐妹也要求跳入海中同她们的兄弟一起死去。决定谁活着的标准是：不把夫妻分开，不把妇女仍进海中。几小时后其他人得救了。回到费城，大多数船员失踪，只有霍尔姆斯（Holnes）还在，他被控犯有杀人罪。供者的意愿现实中的许多父母亲捐献肾脏给子女和兄弟姐妹相互之间的器官捐献能顺利得以实现也是因为这个原因。那么尸体器官怎么考虑供体意愿呢？首先要看死者生前有没有捐赠的意思表示，如果有，应尊重其生前意愿，如果没有，则应尊重其直系进亲属的捐赠意愿。医学标准生命质量标准，包括适应症和禁忌症：免疫的不相容性，病情的严重性，并发症对治疗和恢复可能的影响，身体条件以及心理社会调整能力等。不是这个病人是否值得治疗，而是是否有可能成功地得到治疗，也就是说，生命质量高的人最有资格得到宝贵的器官。这是一个十分客观的标准。原因很简单，那就是应该把宝贵的资源给最有可能救活的人使用，否则将造成资源浪费。社会标准生命价值标准，主要指根据受体对社会价值的大小来确定获得器官的资格。受体对社会的价值可以通过多种指标来加以衡量根据病人对社会的贡献（包括现实的贡献和潜在的贡献）大小进行差等对待，贡献大者优先。支付能力、家庭角色、科学价值等也是合理差等考虑的因素随机性标准就是这样一种补充标准，它是指在根据上述标准仍不能确定受体的情况下，应根据一种随机的先后次序来加以选择。先来后到抽签法《器官移植的伦理原则》我国医学伦理学界曾经专门讨论过器官移植的伦理原则问题。1997年9月份召开的全国第九次医学伦理学学术年会提出共九条《深圳经济特区人体器官捐献移植条例》2003年8月22日深圳市第三届人民代表大会常务委员会第二十六次会议通过共五章36条三、器官移植的伦理原则1、患者健康利益至上原则是否符合患者利益作为医生行为获得伦理可接受性的第一评判标准世界上第一例心脏移植手术的实施者、南非医生克里斯蒂安·伯纳德（ChristianBarnard）就曾经受到过这种责难患者健康利益与促进医学科学发展谁重要？2、唯一性原则指在针对受体的所有治疗方案中，器官移植是唯一具有救治希望的方案（1）器官移植成功率低，对受体的生命威胁大（2）对患者及其家属来说，器官移植代价太大（3）器官移植技术作为一种卫生资源，目前来讲十分稀缺，不便于大规模开展3、知情同意原则知情同意具有更为特殊的意义：器官移植涉及供体和受体两方当事人，受体及其家属的知情供体的知情受体及其家属的知情患者病情的严重程度；包括器官移植在内的所有可能的治疗方案；器官移植的必要性；器官移植的程序；器官移植的预后状况（包括可能的危险）；器官移植的费用；器官的来源；手术医生的姓名、技术水平及医院的设备状况供体的知情摘取器官的用途；摘取器官对供体的健康影响（对活体供体来说）；器官移植的程序；判定死亡的标准（对尸体供体来说）器官移植的受益人；5、保密原则不必要的麻烦6、尊重和保护供者原则人们的注意力更多地放在器官受者身上，器官移植是为了帮助受者，所以，很容易忽视器官供者的利益对于尸体供者，在摘取器官时，态度应严肃认真，表情要肃穆，内心应充满对死者的敬意对于活体供者，除了应予以尊重外，还要给以必要的保护，促其伤口早日愈合，恢复健康五、思考题及参考书（一）思考题1、器官移植的含义、类型2、器官移植的历史、现状3、一般性伦理分析4、器官来源及其伦理分析5、受者选择及其伦理分析6、器官移植的伦理原则7、某尿毒症患儿，张某某，男，15岁，靠肾透析维持生命，需要进行肾移植，孩子的父母都愿意为其孩子捐献自己的肾脏，双方进行组织适合性和淋巴球交叉配合试验，结果孩子的父亲适合移植，但此时，这位父亲突然改变主意，不愿承担摘除一个肾脏的风险，而且自己的工资是这个家庭的来源，但又担心让孩子及其母亲知道，会影响家庭关系，让他人知道，会使自己非常被动，故要求医师给予保密。（二）参考书1、邱仁宗生命伦理学上海人民出版社19872、沈铭贤生命伦理学高等教育出版社20033、徐宗良刘学礼翟晓梅生命伦理学上海人民出版社20024、邱仁宗，翟晓梅生命伦理学概论中国协和医科大学出版社20035、陈晓阳，曹永福医学伦理学山东大学出版社20026、李文鹏医学伦理学山东大学出版社19936、王海明《新伦理学》商务印书馆2001年版7、李本富主编《医学伦理学》北京，北京医科大学出版社，2000年版',)