郑州市公民志愿捐献遗体、器官、组织申请登记表【模板】

('编号郑州市公民志愿捐献遗体、器官、组织申请登记表申请人执行人电话邮编登记时间一、捐献条件任何人都可以自愿捐献遗体、器官、组织，但都必须遵循三个原则，一是自愿，二是无偿、三是逝世后捐献，并且都需要直系亲属同意。遗体捐献条件：1、具有完全民事行为能力的自然人可以捐献遗体。2、限制民事行为能力人捐献遗体的，应当征得其监护人的书面同意。角膜捐献条件除了遗体捐献条件外，还要满足以下条件：1、年龄上：1-75岁皆可，但最理想的是6-60岁成年人。2、时间上：死亡至摘除时间：6小时以内最好，12小时为临界值。3、病史上：十多种禁忌症（白血病、败血病、先天性风疹、帕金森氏病、肌萎缩性侧索硬化、接受人生长激素者、艾滋病或艾滋病高危人群、肝炎、癌症转移、眼部异常等）患者。器官捐献条件除了遗体捐献条件外，还要满足以下条件：1、年龄上：并无绝对年龄限制，主要视捐献器官及组织的可用性而定；2、病史上：器官或组织没有感染艾滋病或其他严重传染病，没有癌症除原发性脑肿瘤者，一般都适合捐献器官；3、专家评估：专家要评估捐献者器官是否适合移植后，才能进行开展捐献工作。4、时间上：最佳时间为病人脑死亡3-4分钟之内，不能超过10分钟。二、常见问题1、坚持自愿、无偿、逝世后原则。即使填写了捐献志愿书，捐献者不一定非要捐献，可以随时改变自己的意愿；坚持无偿原则，并保证无偿使用，捐献遗体、器官和组织是没有任何报酬的；并且逝世后实施捐献，活体捐献属于犯法行为，特殊情况除外。2、费用问题凡捐献者去世后因捐献遗体、器官和组织而产生的费用，均无须家属负担。3、捐献流程第一，捐献者到红十字会填写捐献志愿书，工作人员确认完成捐献登记；第二，红十字会相关工作人员录入相关登记管理系统；第三，志愿者到达捐献状态，执行人通知红十字会工作人员，开展相关医学论证，实施捐献等工作；第四，具有资质医院根据原则进行分配，实施移植等工作；第五，根据家属意愿，开展火化等工作；第六，捐献者名字刻在新郑公墓纪念碑上，不定时组织志愿者缅怀纪念。4、能否与受捐者相见根据人体器官移植条例，捐献者家属不能与受捐者相见，采用“双盲”的原则。5、捐献者是否需要直系亲属都同意是，捐献虽然是个人行为，但需直系亲属同意，或者执行人能全权代表其他亲属意见。6、遗容对于捐献者，实施捐献后，医疗人员会修复捐献者的遗容。7、捐献者遗体使用完后火化，骨灰统一撒入纪念园，并在纪念碑上刻上捐献者的名字以做纪念。志愿捐献遗体申请书我志愿将自己的遗体、器官、组织无偿地奉献给祖国医学科学事业，为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力，贡献自己最后一份力量。为使我的遗愿得以实现，现已征得我亲属同意和支持，并委托作为我遗愿的全权执行人。申请人签章（按手印）年月日申请人基本情况：申请人姓名性别年龄民族籍贯工作单位及职业电话家庭住址电话健康状况（如患有疾病，请注明疾病名称）：是否同意捐献遗体（）组织捐献（）皮肤眼角膜骨骼肌腱血管、神经器官捐献项（）心脏肾脏肝脏胰肺小肠（组织器官选项同意项写是，不同意项写否）亲属代表意见：经仔细阅读的志愿捐献遗体、器官、组织申请书并与其当面交谈后，我（们）认为他（她）的志愿是高尚的，我（们）郑重地表示尊重他（她）的遗愿，并保证在他（她）逝世后及时通知委托执行人，无条件地执行其遗愿。签章年月日同意申请人意见的亲属或挚友登记签名（如无直系亲属请填写有亲密关系的朋友）：与申请人关系姓名性别年龄电话同意申请签名执行人：与申请人关系姓名性别年龄工作单位或住址电话签名注：执行人请做好下列事项1.执行人可委托直系亲属、家属或亲友代表，以及工作单位或居委会干部等担任。2.因迁居、电话改号或其他原因需变更原登记内容，请及时与登记机构联系。3.志愿捐献遗体者逝世后（4小时内）请尽快通知登记接收站，商量有关具体接受事宜。4.将医院和公安派出所出具的“死亡证明”连同有关的“遗嘱”交登记站。执行人签字（盖章）年月日郑州红十字医用组织库中心意见：签章年月日郑州红十字医用组织库中心地址：邮编：45000办公电话：0371-联系电话：监督单位：郑州市红十字会监督电话：',)