志愿捐献遗体、器官申请书,甘肃省无偿捐献遗体器官志愿服务队

('志愿捐献遗体、器官申请书我志愿将自己的遗体无偿地捐献给祖国的医学科学事业，为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力，贡献自己最后一份力量。为使我的愿望得以实现，现已征得我亲属的同意和支持，并委托作为我遗愿的全权执行人。我保证在去世后，尽快由执行人通知相关部门，任何人无权干预、阻挠及索要赔偿；我保证不在遗体接收单位举行任何形式的祭祀活动；我保证申请书上填写的直系亲属齐全、无遗漏。申请人（签名）年月日申请人情况：姓名：性别：年龄：民族：籍贯：工作单位及职业：家庭住址及电话：健康状况（如患有疾病，请注明疾病名称）亲属代表意见：经仔细阅读的志愿捐献遗体申请书并与其当面交谈后，我（们）认为他（她）的志愿是高尚的，我（们）郑重地表示尊重他（她）的遗愿，并保证他（她）逝世后及时通知委托执行人，无条件地执行其遗愿。签字：年月日同意申请人意见的直系亲属或签名：与申请人关系姓名性别年龄工作单位电话签名执行人（受委托人）与申请人关系姓名性别年龄工作单位电话签名注：1、执行人可委托直系亲属、家属或亲友代表，以及工作单位或居委会干部担任。2、志愿捐献遗体者逝世后，志愿者家属或受委托人携带死亡证明和经过公证的《鞍山市公民志愿捐献遗体申请登记表》及时与鞍山市红十字会联系，商量具体接受事宜。鞍山市红十字会联系电话：25161772516188',)