成人体外心肺复苏专家共识更新(2023版)要点

('成人体外心肺复苏专家共识更新（2023版）要点静脉-动脉体外膜肺氧合（V-AECMO）在难治性心脏骤停（CA）中已得到广泛应用。我国急诊医学专家团队在2018年发表的《成人体外心肺复苏专家共识》中，系统阐述实施成人体外心肺复苏（ECPR）过程中的关键问题，大大推进了国内急诊ECPR技术的开展。我国ECPR的发展远未满足临床需求，仍处于高速发展期，存在地域不均衡、部分医院缺乏经验、在基础条件不具备的情况下急于开展等情况，加之ECPR发展迅速，基于上述情况，本文结合新近文献及临床实践对2018年共识进行补充及更新。1ECPR的应用现况欧洲、北美、日本和韩国对ECPR的研究较为领先。目前国内部分地区已经建成了区域性ECPR中心，且获得了良好的治疗效果。2ECPR联合其他急救技术的集束化治疗可能有助于改善患者预后ECPR开始后，即使尚未恢复自主循环（ROSC），体外循环仍可为全身脏器提供灌注。与传统心肺复苏（CPR）相比，ECPR能够提高冠状动脉的灌注压、ROSC率以及除颤成功率，并且能够改善血流动力学状态，如颈动脉血流量，减少心肌梗死面积。ECPR能够提供充足的器官灌注，减少缺血缺氧性脑病的风险。CA的治疗非常复杂，往往涉及多个学科的技术交叉。V-AECMO、目标温度管理（TTM）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等复杂技术均可应用于CA患者。V-AECMO的热交换器也能够应用于TTM，减少再灌注损伤，并减轻继发性脑损伤。由于ECPR能够提供稳定的全身灌注，即使发生持续性室颤，使用ECPR的患者也能进行PCI。推荐意见1根据CA患者情况，ECPR可联合TTM、冠状动脉介入治疗等实施集束化治疗，以期改善患者预后。3ECPR的适应证与应用时机目前尚无统一的ECPR适应证。相较2018年《成人体外心肺复苏专家共识》，本期专家共识更推荐初始心律为室速/室颤（VT/VF）的可电击心律的CA患者使用ECPR治疗。缩短CA患者低流量时间有利于改善患者存活及神经功能预后。推荐意见2初始心律为VT/VF的CA患者更推荐使用ECPR。推荐意见3OHCA患者CPR持续40min以内实施ECPR。对于年轻、有目击者、无终末期疾病且评估病因可逆的CA患者，在初始60min内，应当积极考虑ECPR。4ECPR多学科团队建设ECPR在实际操作层面涉及多个专业领域，特别是对于已经发生难治性CA患者而言，其机体已经出现了多系统功能的严重紊乱，由单一专业团队处理很有可能会出现抢救效率下降的窘境，因此，多学科团队协作（MDT）的组建与协调就显得尤为重要。我国使用ECMO的科室涵盖了心脏外科、心血管内科、重症医学科、麻醉科、体外循环科、急诊科与呼吸科等多个科室。推荐意见4ECPR医疗中心可根据本中心特点组建ECPR多学科团队，以提高ECPR的治疗效果。5移动ECMO设备近年来，移动ECMO设备可允许更快速地实施ECPR。推荐意见5移动ECMO设备可应用于ECPR，以减少院外复苏低灌注时间。6ECMO置管技术超声能够在CA情况下快速识别动、静脉，为动、静脉导管的置入提供了精确、可靠的参考，超声引导下置管能够显著减少血管并发症。ECPR后即刻可在超声引导下进行股动脉插管，连接远端灌注管置入股浅动脉，可以减少肢体急性缺血损伤的发生率。用近红外光谱法可以实时监测插管肢体的血运，有助于缺血的早期诊断和恢复逆转。推荐意见6移动的超声设备可广泛应用于ECMO股动脉置管，提高时间利用率及成功率。7V-AECMO的管理在使用外周V-AECMO期间，逆行的动脉灌注会增加左室后负荷从而影响左心功能。容量优化管理在ECPR运行期间至关重要，一旦启动V-AECMO，就应当立即启动容量优化策略。推荐意见7V-AECMO患者如出现左心室后负荷明显增加，可选择使用主动脉内球囊反搏（IABP）。推荐意见8可使用肾脏替代治疗（RRT）在ECMO运行期间优化容量管理。8ECMO的撤机撤除V-AECMO的决策需要一系列考量，包括患者临床症状、生命体征血流动力学和影像学是否好转，同时需要尽可能解决CA的潜在病因。难治性VT/VF中严重冠状动脉疾病是大多数患者CA的病因。因此，心脏功能恢复通常是V-AECMO拔管的核心标准。可以采用降低流量、建立侧枝循环、泵控逆流试验等方法进行脱机试验。乳酸>24mmol/L或者乳酸>16mmol/L且pH<6.828可作为终止体外心肺复苏的一项指标。9ECPR的并发症推荐意见9右上肢脉氧监测有助于早期发现“南北综合征”，调整呼吸机参数改善顺行血流的氧合可预防“南北综合征”。10ECPR患者的预后及其评估方法推荐意见10整体而言，ECPR可以一定程度上改善CA患者的生存率和神经功能预后；但影响ECPR预后的因素众多，可使用预后模型或多个预后因素对患者进行综合的预后评估。11ECPR的伦理ECMO作为一种新的技术治疗方式，为救治心肺功能衰竭的危重患者带来颠覆性的影响。但是因为ECMO能够暂时中止维持生命所需的自身心肺功能，因此造成了伦理困境。ECMO医务工作者对患者及其直系家属的自主性必须给予充分的尊重，并且提供全面且正确的临床预测与信息。《成人体外心肺复苏专家共识》（2018版）[推荐意见1]：对于可逆病因导致的心脏骤停患者，经传统心肺复苏治疗不能恢复自主循环或反复心脏骤停不能维持自主心律的患者，如果患者和医院的条件允许，可考虑及时使用体外心肺复苏辅助循环及氧合解释：《成人体外心肺复苏专家共识更新》（2023版）无更新[推荐意见2]：体外心肺复苏提高患者存活率的机制包括增加全身组织器官血流及氧供，减轻组织缺血缺氧损伤，促进心脏功能恢复，保护脑功能等解释：《成人体外心肺复苏专家共识更新》（2023版）无更新《成人体外心肺复苏专家共识更新》（2023版）[推荐意见1]：根据CA患者情况，ECPR可联合TTM、冠状动脉介入治疗等实施集束化治疗，以期改善患者预后解释：强调CA患者的集束化管理《成人体外心肺复苏专家共识》（2018版）[推荐意见3]：目前并无统一的体外心肺复苏的适应证，但强调适用于由可逆因素导致的心脏骤停，且患者家庭经济条件和医院的技术条件允许，体外心肺复苏前尽早实施不间断高质量心肺复苏，体外心肺复苏开始的时间以20min内合适，最迟不能超过60min《成人体外心肺复苏专家共识更新》（2023版）[推荐意见2]：初始心律为VT/VF的CA患者更推荐使用ECPR[推荐意见3]：CA患者CPR持续40min以内实施ECPR。对于年轻、有目击者、无终末期疾病且评估病因可逆的CA患者，在初始60min内，应当积极考虑ECPR解释：强调初始心律为VT/VF患者使用ECPR后获益更多基于ECPR实践经验，ECPR启动时间以20分钟以内，且40min内转机为宜，部分患者可延长至60minECR的禁忌证及相对禁忌证无变化《成人体外心肺复苏专家共识更新》（2023版）[推荐意见4]：ECPR医疗中心可根据本中心特点组建ECPR多学科团队以提高ECPR的治疗效果解释：增加ECPR团队建设相关推荐意见《成人体外心肺复苏专家共识》（2018版）[推荐意4]：离心泵和中空纤维膜肺是体外循环设备的核心。耗材型号与管路型号要同患者体型相匹配。体外循环的管路可使用等渗透压晶体液进行预冲并储存备用，以尽可能缩短开始体外心肺复苏的时间《成人体外心肺复苏专家共识更新》（2023版）[推荐意见5]：移动ECMO设备可应用于ECPR，以减少院外复苏低灌注时间解释：增加移动ECMO设备的应用价值《成人体外心肺复苏专家共识》（2018版）[推荐意见5]：每家医院应该针对院内外心脏骤停患者建立进行体外心肺复苏的详细流程。如果符合体外心肺复苏的适应证，在实施常规高质量复苏的同时，快速有效地进行置管和连接体外膜肺氧合设备；置管方法首选超声引导下经皮股血管置管《成人体外心肺复苏专家共识更新》（2023版）[推荐意见6]：移动的超声设备可广泛应用于ECMO股动脉置管，提高时间利用及成功率解释：增加超声引导下留置管路相关推荐意见《成人体外心肺复苏专家共识》（2018版）[推荐意见6]：体外膜肺氧合运行后，仍需积极进行心脏骤停的病因筛查和针对性治疗；急性心肌梗死患者需尽早进行经皮冠状动脉介入治疗；已实施体外心肺复苏但仍昏迷的患者，需进行目标性体温管理来改善神经系统预后。体外心肺复苏期间需要重点监测平均动脉压、混合静脉血氧饱和度、红细胞压积、激活全血凝固时间及插管侧肢体的灌注情况《成人体外心肺复苏专家共识更新》（2023版）[推荐意见7]：V-AECMO患者如出现左心室后负荷明显增加，可选择使用IABP[推荐意见8]：可使用RRT在ECMO运行期间优化容量管理解释：V-AECMO实施期间，根据情况变化可能需要联合其他设备《成人体外心肺复苏专家共识》（2018版）[推荐意见7]：符合撤机指征时才可谨慎考虑撤除静动脉体外膜肺氧合支持；去除导管的方法取决于置管方法，需警惕拔出导管后形成血管并发症解释：《成人体外心肺复苏专家共识更新》（2023版）无更新《成人体外心肺复苏专家共识》（2018版）[推荐意见8]：体外心肺复苏的并发症发生概率较高，其中出血是最常见的并发症《成人体外心肺复苏专家共识更新》（2023版）[推荐意见9]：右上肢脉氧监测有助于早期发现“南北综合征”，调整呼吸机参数改善顺行血流的氧合可预防“南北综合征”解释：ECPR并发症增加“南北综合征”《成人体外心肺复苏专家共识》（2018版）[推荐意见9]：目前研究认为体外心肺复苏能够提高患者生存率，改善神经系统功能；经体外心肺复苏治疗的患者，其预后与多个因素相关，其中门到体外膜肺氧合的时间长短是最主要的影响因素《成人体外心肺复苏专家共识更新》（2023版）[推荐意见10]：整体而言，ECPR可以一定程度上改善CA患者的生存率和神经功能预后；但影响ECPR预后的因素众多，可使用预后模型或多个预后因素对患者进行综合的预后评估解释：ECPR的预后因素众多，2023版强调使用预后模型或多个预后因素对患者预后进行综合评价综上所述，ECPR技术迅速发展，适应证越来越广泛，在使用时，要严格排除禁忌证，对于有适应证的患者尽早启动ECPR，使用过程中严密观察是否出现并发症，准确评估脱机标准，把握撤机时机。ECPR技术对医护人员技术及团队合作提出了新的要求，相信随着技术的逐步成熟，制约ECPR技术发展的瓶颈会被逐渐突破，越来越多的CA患者可从中获益。',)