成人体外心肺复苏专家共识(2023)解读

('成人体外心肺复苏专家共识（2023版）解读为更好地指导急诊ECPR的规范开展提供重要参考，2023年3月中华医学会急诊医学分会复苏学组和中国医药教育协会急诊专业委员会联合发布最新的成人体外心脏复苏（ECPR）共识。新共识相较2018年版本有了哪些更新与修订？让小编带大家一探究竟。推荐意见1（新增）根据心脏骤停（CA）患者情况，ECPR可联合目标温度管理（TTM）、冠状动脉介入治疗等实施集束化治疗，以期改善患者预后。解读相比2018年指南，新共识强调CA患者的集束化管理。CA的治疗非常复杂，往往需要多个学科的技术交叉。目前可用的技术除了ECPR外还包括TTM和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等。多项研究的结果已经表明，TTM联合ECPR在难治性CA和院外心脏骤停（OHCA）患者中能提高患者预后、出院存活率及神经功能预后。另有研究显示，使用ECPR的患者也可进行PCI，可达到较高比例的神经功能完全恢复。总体而言，ECPR联合TTM、PCI等实施的集束化治疗是改善预后的有利因素。推荐意见2（新增）初始心律为室速/室颤（VT/VF）的CA患者更推荐使用ECPR。解读相比较2018年的指南，本指南强调初始心律为VT/VF患者使用ECPR后获益更多。该推荐基于2019年和2022年的两项临床研究的循证证据：Maeda等发现，ECPR转机前心律为非可电击心律的患者，其院内病死率明显高于ECPR转机前心律为可电击心律的患者（OR=5.42，95%CI：2.11-15.36；P<0.001）。Kawashima等的研究发现初始心律为VT/VF的CA患者实施ECPR可产生3.32质量调整生命年，初始心律为心脏停搏/无脉电活动的CA患者实施ECPR在两倍左右的花费前提下只产生1.17质量调整生命年。上述研究均提示初始心律为VT/VF的CA患者实施ECPR可能获得更好的成本效益比。推荐意见3（新增）OHCA患者传统心肺复苏（CPR）持续40分钟以内实施ECPR。对于年轻、有目击者、无终末期疾病且评估病因可逆的CA患者，在初始60分钟内，应当积极考虑ECPR。解读基于ECPR实践经验，ECPR启动时间在20分钟内，且40分钟内转机为宜，部分患者可延长至60分钟。缩短CA患者低流量时间有利于改善患者存活及神经功能预后，这已经被多项研究所证明。当CA到体外膜肺氧合（ECMO）时间超过40分钟时，良好神经功能预后的生存率从30%以上迅速下降到约15%。因此，最佳OHCA到静脉-动脉体外膜肺氧合（V-AECMO）时间的界值可能为40分钟。ECMO开始前的CPR持续时间是ECPR治疗CA患者取得良好神经功能预后的关键因素和独立因素。因此，OHCA患者ECPR开始前的CPR持续时间限制可能在40分钟左右。对VT/VF的OHCA患者的研究发现，在CPR进行60分钟以内，使用ECPR的患者神经功能结局要明显优于传统CPR的患者。CPR持续60分钟以上的患者其使用ECPR后病死率或神经功能不良的相对风险也会显著降低。CA60分钟以上V-AECMO转机的患者获得良好神经功能预后的病例也已有报道。如果OHCA患者相对年轻，有目击者且无终末期疾病，导致CA的疾病可逆，超过40分钟后仍可考虑启动ECPR。对于院内心脏骤停（IHCA）患者，如果60分钟内实施ECPR，生存率及神经系统预后可能均存在潜在获益。推荐意见4（新增）ECPR医疗中心可根据本中心特点组建ECPR多学科团队（MDT），以提高ECPR的治疗效果。解读相比2018年指南增加了ECPR团队建设相关推荐意见。ECPR在实际操作层面涉及多个专业领域，单一专业团队处理很有可能会出现抢救效率下降的窘境，因此，MDT的组建与协调尤为重要。我国使用ECMO的科室涵盖了心脏外科、心血管内科、重症医学科、麻醉科、体外循环科、急诊科与呼吸科等多个科室，需要不同医疗中心根据自身情况摸索出适合的MDT团队特色。MDT的模式在临床实践中获得了良好效果，通常在CA现场第一目击者启动CPR后，在30分钟内可以完成ECMO的运转，有效地提高了抢救效率和ECMO后期脱机率。推荐意见5（新增）移动ECMO设备可应用于ECPR，以减少院外复苏低灌注时间。解读相比2018年共识，增加并突出了移动ECMO设备的应用价值。移动ECPR设备可以减少低灌注的时间，让更加快速地实施ECPR成为可能。目前美国明尼苏达复苏中心已经有较为成功的实践经验，值得推荐学习。推荐意见6（新增）移动的超声设备可广泛应用于ECMO股动脉置管，提高时间利用率及成功率。解读相比2018年共识，增加了超声引导下留置管路相关的推荐意见。研究表明：超声能够在CA情况下快速识别动、静脉，为动、静脉导管的置入提供了精确、可靠的参考，超声引导下置管，能够显著减少血管并发症。ECPR后即刻可在超声引导下进行股动脉插管，连接远端灌注管置入股浅动脉，可以减少肢体急性缺血损伤的发生率。推荐意见7（新增）V-AECMO患者如出现左心室后负荷明显增加，可选择使用主动脉内球囊反搏（IABP）。解读新指南强调了V-AECMO实施期间，根据情况变化可能需要联合其他设备。在使用外周V-AECMO期间，逆行的动脉灌注会增加左室后负荷从而影响左心功能。通过IABP的应用能够降低V-AECMO的左心室负荷，在心源性休克的患者中IABP联合外周V-AECMO能够降低病死率并提高V-AECMO的脱机率。推荐意见8（新增）可使用肾脏替代治疗（RRT）在ECMO运行期间优化容量管理。解读该条推荐意见同样再强调V-AECMO实施期间，根据情况变化可能需要联合其他设备。容量优化管理在ECPR运行期间至关重要，一旦启动V-AECMO，就应立即启动容量优化策略。通过RRT可以获得最佳的液体状态，V-AECMO联合RRT是CA患者的重要治疗手段，为患者提供高效的床旁支持治疗，减轻心肺负担，促进各脏器功能恢复。推荐意见9（新增）右上肢脉氧监测有助于早期发现“南北综合征”，调整呼吸机参数改善顺行血流的氧合可预防“南北综合征”。解读相比较2018年共识，新共识增加了ECPR并发症—“南北综合征”（又称为Harlequin综合征或BlueHead综合征）。“南北综合征”是外周V-AECMO治疗的特有并发症，通常发生在心脏本身的收缩能力逐渐恢复的过程中。在大多数情况下，“南北综合征”可以通过调整呼吸机参数（如提高呼吸机吸入氧体积分数、增加呼吸机呼气末正压等）改善顺行血液的氧合来预防。或者可添加单独的静脉灌注套管，以创建静脉-动脉-静脉ECMO回路。推荐意见10（新增）整体而言，ECPR可以一定程度上改善CA患者的生存率和神经功能预后；但影响ECPR预后的因素众多，可使用预后模型或多个预后因素对患者进行综合的预后评估。解读ECPR的预后因素众多，2023版强调使用预后模型或多个预后因素对患者预后进行综合评价。ECPR的预后因素涉及多种指标，这些指标之间的权重及相互作用复杂。目前已经有相关研究显示，脑电双频指数和ECPR开始后1小时颅脑CT灰白质比用于评估预后具有较好的预测效能。日本的TiPS65评分模型纳入4个影响预后的因素（年龄<65岁，从呼救到到达医院时间≤25分钟，到达医院时初始心律为可电击心律，以及初始pH值），可在患者刚到急诊科立刻使用。',)