免费健康体检表,免费健康体检表格模板

('农村牧区免费健康体检表编号□□□-□□□□□姓名：性别：年龄：旗县市区：苏木乡镇：嘎查村：体检日期：年月日责任医生：内容检查项目一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□查体眼底1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□乳腺1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□-1-附件3宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常规尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖_________________mmol/L或___________________mg/dL心电图1正常2异常□大便潜血1阴性2阳性□糖化血红蛋白%乙型肝炎表面抗原1阴性2阳性□肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片1正常2异常□腹部B超1正常2异常□重点疾病筛查结核病筛查是否可疑结核病1否2是□布病筛查是否可疑布病1否2是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□-2-肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他-3-结果和建议（附体检报告单）-4-妇女“两癌”项目检查表1-1农村牧区妇女乳腺癌检查项目医院乳腺临床检查表编号□□□-□□□□□姓名年龄检查日期检查号联系电话1.皮肤左：□1正常□2酒窝征□3橘皮样□4兼有右：□5正常□6酒窝征□7橘皮样□8兼有2.乳头左：□1正常□2上抬□3凹陷□4糜烂右：□5正常□6上抬□7凹陷□8糜烂3.溢液左：□1无□2单管□3多管□4清水样□5黄色□6乳样□7血性右：□8无□9单管□10多管□11清水样□12黄色□13乳样□14血性4.腺体左：□1正常□2条索状□3局限性增厚□4结节性增厚□5肿块右：□6正常□7条索状□8局限性增厚□9结节性增厚□10肿块5.肿块左：□1无□2外上□3外下□4内上□5内下□6中央右：□7无□8外上□9外下□10内上□11内下□12中央（如左右均无肿块，则5.1—5.5不用填写）5.1大小：左：□1.<1cm□2.1-2cm□3.2-5cm□4.>5cm右：□5.<1cm□6.1-2cm□7.2-5cm□8.>5cm5.2.形状：左：□1圆形□2椭圆形□3分叶形□4不规则形右：□5圆形□6椭圆形□7分叶形□8不规则形5.3硬度：左：□1软□2较硬□3硬右：□4软□5较硬□6硬5.4边缘：左：□1清楚□2不清楚右：□3清楚□4不清楚5.4表面：左：□1光滑□2不光滑右：□3光滑□4不光滑5.5活动度：左：□1活动□2较差□3固定于皮肤□4固定于胸壁右：□5活动□6较差□7固定于皮肤□8固定于胸壁6.副乳：□1无□2有7.腋淋巴结左：□1未触及□2触及不疑癌□3触及可疑癌右：□4未触及□5触及不疑癌□6触及可疑癌8.锁骨上淋巴结：左：□1未触及□2触及不疑癌□3触及可疑癌右：□4未触及□5触及不疑癌□6触及可疑癌9.是否需进一步检查□1是（□1.1月经后2-3天复诊□1.2钼靶X线检查）□2否初步诊断印象：□1未见异常□2良性疾病_________□3良性肿瘤_________□4可疑恶性□5恶性备注：-5-附件41-2农村牧区妇女乳腺癌检查项目编号□□□-□□□□□姓名年龄B超号检查部位检查日期年月日临床诊断X线诊断乳腺超声描述：□1未见异常□2增生：左：□1未见增生□2小叶增生□3囊性增生□4瘤样增生右：□1未见增生□2小叶增生□3囊性增生□4瘤样增生□3乳导管扩张左：□1未见扩张□2均匀性□3局限性□4扩张伴占位右：□1未见扩张□2均匀性□3局限性□4扩张伴占位乳腺肿块描述：位置：左右大小（cm）：左×右×形状：左：□1椭圆形□2圆形□3不规则右：□1椭圆形□2圆形□3不规则长径方向（与皮肤）：左：□1平行于皮肤□2不平行于皮肤右：□1平行于皮肤□2不平行于皮肤边界表现：左：□1界面锐利□2高回声晕右：□1界面锐利□2高回声晕回声类型：左：□1无回声□2强回声□3复合回声□4弱回声□5等回声右：□1无回声□2强回声□3复合回声□4弱回声□5等回声后方回声特征：左：□1无改变□2增强□3衰减□4混合型右：□1无改变□2增强□3衰减□4混合型血流分布：左：□1无□2有（□病变内，□周边）□3少血流□4富血流右：□1无□2有（□病变内，□周边）□3少血流□4富血流边缘特征：左：□1清晰□2不清晰□3成角□4微小分叶□5毛刺状右：□1清晰□2不清晰□3成角□4微小分叶□5毛刺状钙化：左：□1无□2有(□点状□簇状□弧形□分支状□粗大□病变外□病变内）右：□1无□2有(□点状□簇状□弧形□分支状□粗大□病变外□病变内）周围组织左：□1导管扩张□2Coop’s韧带受累□3水肿□4结构变形□5皮肤增厚□6皮肤挛缩右：□1导管扩张□2Coop’s韧带受累□3水肿□4结构变形□5皮肤增厚□6皮肤挛缩特殊情况：左：□1簇状小囊肿□2复杂性囊肿□3皮下或皮肤肿物□4异物右：□1簇状小囊肿□2复杂性囊肿□3皮下或皮肤肿物□4异物腋窝淋巴结：左：□1正常□2良性□3恶性右：□1正常□2良性□3恶性超声提示：-6-□1未见异常□2良性病变_________□3良性肿瘤________□4可疑恶性□5恶性备注：报告书写医师：复核医师：日期：-7-2-1宫颈癌检查个案登记表编号□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：县（区）乡（街道）村（社区）号（一）病史情况症状性交出血有无白带异常有无月经情况周期持续时间—天/周期—天末次月经年月日绝经年龄避孕方法1.避孕套2.避孕药（年）3.宫内节育器（年）4.皮下埋植5.安全期6.体外排精7.未避孕8.其它孕产史怀孕次数分娩次数自然流产次数人工流产次数相关病史宫颈细胞学结果异常持续（）月结果：HPV检查阳性CIN宫颈癌盆腔炎子宫肌瘤卵巢肿瘤恶性肿瘤治疗-8-器官移植乳腺癌乳腺包块其它家族肿瘤史备注-9-（二）妇科检查外阴1.正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其它阴道1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.纵隔或横膈8.其它分泌物1.正常2.过多3.异味4.血性5.脓性6.泡沫样7.豆渣样8.其它子宫颈1.正常2.肥大3.萎缩4.触血5.纳囊6.息肉7.溃疡8.糜烂9.菜花样10.充血11.IUD尾丝12.缺失13.其他醋酸染色检查1.无颜色变化（阴性）2.有白色反应（阳性）或复方碘染色检查1.染成深褐色（阳性）2.未被碘染色（阴性）子宫1.正常2.位置（前、中、后）3.大小（正常、如孕周）4.肿物（大小、性状、位置）5.脱垂（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）6.压痛附件（盆腔）1.正常2.缺失3.压痛（左、右）4.增厚（左、右）5.肿物（大小、性状、位置）:分泌物检查1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度）2.滴虫3.假丝酵母菌4.加德纳菌5.线索细胞6.淋球菌临床诊断检查机构：检查人员：检查日期：年月日（三）醋酸染色检查或复方碘染色检查醋酸染色检查1.阴性（正常）2.阳性（异常）需进一步做阴道镜检查否是复方碘染色检查1.阳性（正常）2.阴性（异常）需进一步做阴道镜检查否是检查机构：检查人员：检查日期：年月日-10-（四）宫颈脱落细胞检查宫颈细胞取材方式1.巴氏涂片2.液基细胞学检查3.其他:巴氏报告巴氏染色（I级、IIA、IIB、III级、IV级、V级）TBS诊断报告1.未见上皮内病变细胞或恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变（ASC-H）4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）6.不典型腺上皮细胞（AGC）细胞学最后结果需进一步做阴道镜检查是否检查单位：报告人员：报告日期：年月日（五）阴道镜检查正常异常1.醋酸白上皮2.点状血管3.镶嵌4.碘试验阴性5.异型血管初步诊断需进一步做组织病理检查是否检查单位：报告人员：检查日期：年月日（六）组织病理学检查组织病理学诊断诊断机构：报告人员：诊断日期年月日最后诊断-11-诊断机构：诊断人员：诊断日期：年月日-12-2-2宫颈脱落细胞巴氏检查申请单以下由申请医生填写送检机构：编号□□□-□□□□□姓名年龄联系电话末次月经：年月日绝经：□是□否其它情况（请标明）□注射/口服避孕药□宫内节育器□雌激素治疗□放/化疗□怀孕□产后4个月内□哺乳期□不正常阴道出血□HPV感染□子宫切除□宫颈锥切□子宫次全切既往细胞学检查日期及结果：临床诊断：送检医生：取样日期：年月日以下由细胞学诊断人员填写标本满意度□满意□有颈管细胞或化生细胞□无颈管细胞或化生细胞□需重取样□鳞状细胞<8000个□不清晰细胞>75%□未见上皮内病变细胞或恶性细胞□病原体（霉菌滴虫疱疹病毒菌群转变）□炎症反应（轻、中、重）□萎缩□IUD反应□宫内膜细胞鳞状上皮细胞异常腺上皮细胞异常□非典型鳞状细胞□不能明确意义□非典型腺细胞（无具体指定）□宫颈管□不除外上皮内高度病变□宫内膜□难确定来源□鳞状上皮内低度病变□非典型腺细胞（倾向瘤变）□宫颈管□鳞状上皮内高度病变□难确定来源□鳞状细胞癌□腺癌□宫颈管□宫内膜□子宫以外□不能确定来源□颈管原位腺癌□其他恶性肿瘤巴氏分类结果□I级□IIA□IIB□III级□IV级□V级-13--14-',)