消化道出血护理查房.ppt,消化道出血护理查房ppt免费

2018年6月12日ISSUITABLEFORTHEREPORTINGONACTIVITIESREPORTCITYBUILDINGWORKSUMMARYQUALITYREPORT消化内科：袁春琴消化道出血护理查房教学性查房CONTENTS目录病史简介2护理诊断及措施3消化道出血的急救措施4输血相关制度51查房目的6停用生长抑素的注意事项查房目的01查房目的通过此次查房让大家掌握消化道出血的急救措施、输血相关制度以及怎样预防停用生长抑素后反应的发生。病史简介02病史简介•床号：11床•姓名：胡捍红•性别：女•年龄：63岁•诊断：1.十二指肠溃疡伴出血2.急性失血性贫血（重度）3.高血压3级很高危组4.脑出血后遗症患者因“腹痛、黑便5天余”，于6月9日9：52收入我科。入院时T:36.2,P:60℃次/分,R:19次/分,Bp:96/58；入院时急性贫血面容,剑突下有压痛，无反跳痛，肠鸣音3-4次/分。入院积极完善相关检查，遵医嘱告病重、心电监护及血氧饱和度监测，测Bp、P、RQ8h，测血糖Q8h，记24小时尿量，嘱其禁食，卧床休息。6-12患者生命体征平稳已予以停以上治疗，指导其流质饮食。病史简介项目日期白细胞（3.5-9.5×109/L）红细胞（3.8-5.1×1012/L）血红蛋白（115-150g/L）血钾（3.5-5.3mmol/L）葡萄糖（3.9-6.1mmol/L）白蛋白（40-50/L）6-93.14↓2.03↓48↓3.47↓7.31↑6-101.84↓2.85↓74↓8.07↑36.5↓病史简介实验室检查乙肝六项：提示病毒性乙型肝炎胃镜示：1、十二指肠球部溃疡2、糜烂性十二指肠炎3、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂病史简介•治疗用药6-9长嘱：洛赛克：抑酸护胃（6-12改用泮托拉唑）盐酸格拉司琼：止呕（6-12已停）间苯三酚+kcl：解痉止痛、补钾（6-12已停）生长抑素：减少内脏血流（6-12已停）复方氨基酸+丙氨酰谷氨酰胺：补充能量康复新液：促进溃疡愈合硫糖铝混悬凝胶：保护胃黏膜云南白药：止血临嘱：输注3.5U悬浮少细胞白细胞——补充血容量护理诊断及措施031.体液不足与消化道出血，液体摄入不足有关2.活动无耐力与低钾、出血、贫血所致虚弱有关3.营养失调低于机体需要量与出血、禁食有关4、腹痛与消化道黏膜溃疡有关5、排便异常与消化道大量出血有关首优首优中优护理诊断中优次优P1体液不足与消化道出血，液体摄入不足有关护理措施：1、迅速建立双管静脉通道，同时遵医嘱抽血做交叉配血，输血2、遵医嘱予以心电监护，密切观察生命体征。3、遵医嘱合理补液。4、记24小时尿量评价：6月12日患者生命体征维持正常（部分解决）P2活动无耐力与低钾、出血、贫血所致虚弱有关护理措施：1、严密观察患者的生命体征。2、绝对卧床休息3、床上大小便评价：6月12日患者诉活动耐力较前增强（部分解决）P3营养失调低于机体需要量与出血、禁食有关护理措施：1、禁食时通过静脉输液补充能量，如输注氨基酸、葡萄糖等。2、监测血糖Q8h，预防低血糖的发生。3、6月12日指导患者进食牛奶等有营养的流质饮食。评价：6月12日患者营养状况较前改善（部分解决）P4腹痛与消化道黏膜溃疡有关护理措施：1、严密观察患者腹痛情况。2、遵医嘱予以抑酸护胃、解痉止痛处理3、遵医嘱服用口服药（硫糖铝、康复新液）评价：6月12日患者腹痛较入院时缓解（已解决）P5排便异常与消化道大量出血有关护理措施：1、严密观察大便的颜色，性状，次数及量。2、指导正确留取大便标本送检。3、遵医嘱合理补液。评价：6月12日患者大便未解（已解决）消化道大出血的急救措施04消化道大出血急救措施1、患者绝对卧床休息。呕血严重时，去枕平卧头偏向一侧，同时立即通知医生，准备抢救车。2、迅速建立静脉通道，抽血定血型、交叉配血，遵医嘱输液输血，遵医嘱用止血药。3、吸氧，备好吸痰器，上心电监护，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。4、严密观察患者病情，按时监测血压，脉搏，观察并记录呕血、便血的次数、颜色、性状和量及出血时间。5、对诊断不明者，在纠正失血性休克后做好急诊胃镜检查准备。6、备好止血急救药物并掌握各种止血药物使用注意事项（如血凝酶注射、生长抑素速度控制）消化道大出血急救措施7、做好基础护理，心理护理，并稳定患者及家属情绪以消除恐惧焦虑心理。8、记录抢救过程。（补充血容量——放在一切治疗措施之首）消化道大出血急救措施处理流程发生消化道大出血平卧、头偏向一侧通知医生保持呼吸道通畅、防止窒息建立有效静脉通道、配血、备血补充血量监测病情并记录止血治疗防止并发症完善术前准备，必要时手术治疗病情观察：观察生命体征、神志、尿量、皮肤色泽、温度、弹性、腹部体征、四肢水肿等全身情况。观察呕血和便血的色、量、质。遵医嘱做血常规、电解质、大便隐血实验、胃镜等检查。观察患者的心理状态。转送注意事项平卧位，头偏向一边，防止发生误吸窒息。保持静脉通路通畅，止血、抗休克。密切观察血压、脉搏、呼吸及神志（患者转科时可以携带血氧饱和度仪）。输血相关制度05项目问题内容抽交叉配血抽交叉配血查对流程？1、2名护士核对输血申请单、抽取交叉配血及血型鉴定的试管上条形码上患者的床号、姓名、住院号、抽血试管有无错误等信息。2、无误后共同到床边，1名抽血，1名核对。3、抽血后再次核对无误后在条形码上的姓名下划“”一次可以采集几人交叉配血标本？一人1名护士值班时如何双人核对？与值班医生一起核对输血相关制度项目问题内容抽交叉配血抽交叉配血查对流程？1、2名护士核对输血申请单、抽取交叉配血及血型鉴定的试管上条形码上患者的床号、姓名、住院号、抽血试管有无错误等信息。2、无误后共同到床边，1名抽血，1名核对。3、抽血后再次核对无误后在条形码上的姓名下划“——”一次可以采集几人交叉配血标本？一人1名护士值班时如何双人核对？与值班医生一起核对输血相关制度项目问题内容输血输血流程1.双人核对（三查八对）。2.核对输血医嘱。3.测量患者T、P、R、Bp。4.双人床边核对执行。5.输血前15分钟输血宜慢，密切观察患者生命体征，有无不良反应，如皮肤过敏、寒战、发热、胸闷、气促、腰痛、血尿、四肢抽搐等表现，输血后应每隔30min巡视观察患者情况，有无以上反应。6.输血完毕后，再次测量患者T、P、R、Bp，并再次核对无误后将输血记录单夹病历保存，血袋上记录患者床号及输血时间放置血袋保存盒中保留24项目内容输血时间要求1.红细胞：应在30分钟内开始输注，1.5个单位2.5小时内输注完毕。2.血浆：100ml血浆需在30分钟内输完。3.血小板、冷沉淀：以病人耐受的最快速度输完。输血冲管要求1.输血前后用生理盐水冲管。2.两袋血之间需冲管。输血记录要求患者有不良反应时要如实记录。输血反应处理流程发生输血反应→减慢或停止输血，用生理盐水维持管道→核对病历、交叉配血报告单、血袋标签的各项内容→报告医生及血库值班人员，协助处理→依据医嘱留取标本→保留未输完的血液及输血器，封存保留备查→医生填写输血记录单，送血库存档→做好护理记录。输血相关制度输血应严格执行“三查八对”三查：查血的有效期、血液质量和输血装置是否完好八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液的剂量、血液的种类输血警语输血可以挽救生命，但如果没有安全有效、科学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体。06预防停用生长抑素后不良反应的发生停用生长抑素的注意事项：生长抑素的作用有抑制胃肠运动，停药后，这种抑制作用解除，大量消化液反跳性分泌增加进入肠道，刺激肠蠕动，从而可致出现大量水样便。逐渐缓慢停用生长抑素，使药物浓度呈递减性降低，对胃肠道的抑制作用缓慢解除，机体逐渐适应，而使腹泻次数及肠蠕动症状减轻。停用生长抑素1小时以后，应加强巡视，密切观察患者病情变化，观察患者的面色及心率、血压变化，特别是观察患者的腹痛情况及肠鸣音活跃度，观察大便的性状，防止再出血的发生，且能避免大便次数增多误导医护人员为消化道再出血可能。出血停止后，生长抑素停药前，指导患者适当流质饮食，因为生长抑素有抑制胰岛素分泌作用，停用该药后可致胰岛素适当释放，引起患者血糖下降，头晕，四肢酸软无力，大汗淋漓，加上排便次数增多，排便性状的改变，严重者发生低血糖症状，且亦误导医护工作者考虑消化道再出血可能。停药过快容易导致血糖偏低。故应做好血糖监测，告知患者如感头晕、心慌、大汗、软弱无力时立即卧床休息。出现低血糖时立即报告医生，及时予以补充葡萄糖。为了减少停药后的不良反应，可以将最后一组生长抑素由原来的12小时延长至18-22小时。提问？1、患者输血时我们应注意观察什么？2、如何判断患者是否有继续或再次出血？1、患者输血时我们应注意观察什么？答：密切观察患者生命体征，有无不良反应，如皮肤过敏、寒战、发热、胸闷、气促、腰痛、血尿、四肢抽搐等表现。2、如何判断患者是否有继续或再次出血？答：1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。2、黑便次数增加且粪质稀薄，色泽转为暗红色，同时伴有肠鸣音亢进。3、周围循环衰竭的表现经补液输血而未改善，或好转后有恶化，血液波动，中心静脉压不稳定。4、在补液足量，尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高5、原有门静脉高压或脾大的病人，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。ISSUITABLEFORTHEREPORTINGONACTIVITIESREPORTCITYBUILDINGWORKSUMMARYQUALITYREPORT感谢聆听！