护理文书书写规范PPT,护理文书书写规范ppt免费

护理文书书写规范点击此处可添加副标题汇报人姓名主要内容护理文书的概念及重要性护理文书的作用护理文书书写原则护理文书书写要求体温单的要求医嘱单记录要求护理记录单的书写内容交接班报告一、什么是护理文书？护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱或实施护理行为过程的记录。护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单，长期医嘱单，临时医嘱单，病重（病危）患者护理记录、手术清点记录，各种评估单及病房交班报告。关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败直接反映医护人员的医疗质量、服务水平医疗费用药品报销的凭证123护理文书书写的重要性二、护理文书的作用1.患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。2.医疗文件的重要组成部分。3.护患纠纷判定法律责任的重要佐证。4.在医疗护理团队内部各成员之间传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。5.反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间、地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。6.护理质量的重要内容。7.教学、科研的重要资料。三、护理记录书写的原则▶1、护理查体的客观性▶2、书写内容的完整性▶3、书写时间的及时性▶4、文字表述的准确性▶5、病情观察的动态性▶6、护理措施的专科性▶7、护护、医护书写的一致性▶8、专业术语的规范性等四、护理文书书写规范的基本要求▶1．护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整；▶2．护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。（注：医院为了统一规范护理文件书写均用黑色签字笔书写）；▶3．护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用；▶1）时间以24小时计，如上午7时写作7：00，中午12时写作12：00，午夜12时写作00：00，午夜12时5分，则写第二天的日期00：05。▶2）护理转抄书写医嘱与医生写法一致（如：医嘱用拉丁文缩写词或中文，每日3次写为tid或3/日，每4小时1次写成q4h或1/4小时，每晚一次写为qn或1/晚。）▶4．护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；▶5．护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。如“老师名∕学生名”。▶6．因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。▶7.凡住院期间发生药物过敏者，应在记录中用红色签字笔体现阳性体征;电子病例应当按照规定的内容录入并及时打印，手写签名。▶8.文书中使用的计量单位，一律使用中华人民共和国法定的计量单位。五、体温单的要求体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量。▶1、正确输入入院、出院、转入、手术等患者的时间。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院；手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写▶2、入院、转入的患者前三天每天监测3次体温。▶1)新病人：首次录入体温单时要录入病人体重、身高、大便、有过敏史体温单注明，翻页体温单第一天也要录入体重、身高、血压、大便;每日测量体温三次（7：00-15:00-19:00）连续测量三天，均正常后每天测一次体温，并录入大便情况;▶2)手术病人:每日测量体温三次（7：00-15:00-19:00）连续测量三天，均正常后每天测一次体温（15:00）.▶3)转入科病人：每日测量体温三次（7：00-15:00-19:00）连续测量三天，均正常后每天测一次体温（15:00）.▶3、低烧病人（37.5-38.4）：每日测量四次（7:00-11:00-15:00-19:00），连续测量三次，均正常后每天测一次体温（15:00）.高烧病人（38.5以上）：Q4h测量体温（7:00-11:00-15:00-19:00-23:00-3:00），连续测三次正常后，每天测量一次（15:00）一级病危病人：每日测量四次体温（7:00-11:00-15:00-19:00）▶4、物理降温，30分钟后复测体温，并在降温栏输入。▶5、体温不升者，在对应栏输入“不升”。▶6、一级、危重病人每天测量4次体温。▶7、脉搏短绌者，心率及脉搏均要录入。▶8、患者外出时，体温栏录入“外出”。大便的记录▶记录患者24小时的大便次数，于当日中午测体温时询问，并计入当日的大便栏内，以数字表示。▶无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数；灌肠后大便1次“1∕E”。▶正常大便1次，灌肠后又排便2次“12∕E。▶大便失禁“※”；人工肛门“☆”。总入量、总出量▶记录患者前一日24小时的总入量/出量，填写阿拉伯数字在相应栏内。总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时总结、填写。如：12小时内总入量800ml,记为“12h800”。出入量计算：(1)入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输入量)。(2)出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。(3)雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。身高、体重、血压身高：填写阿拉伯数字。入院当日填写一次，以后根据医嘱或病情需要测量。满页后第二周测量血压身高体重一次，若因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上卧床。体重：填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次，并记录，危重或卧床不能测量者，应在该项目栏填写“平车、轮椅、”。如果第二周还不能测量体重者，应填写“卧床”。血压：填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次，并记录。六、医嘱单记录要求▶医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。护士必须及时、正确的执行医嘱，对有疑问的医嘱，护士应与主管医生或值班医生沟通，确认无误后在执行。▶医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、隔离种类、各种检查、治疗、以及药物的名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止应当由有资质的医生下达在电子医嘱单上，并由有资质的护士执行，医生、护士应及时签名。▶1.医嘱必须经具有执业医师资格的医师签名后才有效。▶2.长期医嘱（包括长期备用医嘱）分类转抄于长期医嘱执行单上，转抄者在长期医嘱单上注明转抄日期、时间，并签名。医嘱停止后及时在各种执行单上取消，护士执行医嘱后在长期医嘱执行单上签名，注明时间。▶3.长期备用医嘱执行一次由执行护士将开医嘱的日期、时间、医生姓名、医嘱内容转抄于临时医嘱单上，签全名，注明执行日期、时间。同时，在长期医嘱执行单上填写执行时间、签名。医生停止后长期备用医嘱方失效。▶4.临时医嘱严格按照指定时间执行。办公护士将输液（在前面注明“临时”）、输血的医嘱抄在输液卡上，将肌注、皮试、导尿、灌肠等护理操作的医嘱转抄于临时医嘱执行卡上交给专业护士或辅助护士执行，护士执行医嘱后分别在临时医嘱单、临时医嘱执行卡（输液卡）上签名，写执行时间。其它择期手术、检验、检查等医嘱由办公护士签名，写处理医嘱时间。临时医嘱未执行或已执行，医生又取消医嘱的，由医生在该项医嘱后用红笔写“取消”，注明取消时间，并签名。其中护士已执行签名，医生又取消医嘱的，需在护理记录单上作好记录。临时输液已经加好药物，但因为各种原因未输注到病人时，第二人签名空格，护士提醒医生将医嘱取消，在病程记录上反映出药物已加并说明未用原因。补开的医嘱，执行时间如实书写。▶5.日间的临时备用医嘱晚上7:00后失效，夜间的临时备用医嘱7:00后失效。未执行的医嘱由当班护士在该项医嘱的后面用红笔写“未用”，并签名。七、护理记录单的书写内容▶护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。▶1．一般护理记录应对患者评估全面，有住院期间的病防止变化、特殊检查、特殊治疗、出院指导等，24小时内完成评估。护理记录：二级护理记录不写记录，一级护理每1小时记录1次，其他根据医嘱记录。▶1）使用范围：▶a.新入院病人、三天书写一次小结、出院病人当班要记录，病情变化随时记录。▶b.实施特殊侵入性的护理技术时，操作者对评估、告知及效果等应进行记录，如导尿、灌肠、洗胃等。▶c.生命体征不平稳，经医生处理后无好转。▶d.用药后出现严重不良反应。▶e.主诉：病人主诉疼痛、呕血、呕吐、胸闷、气急、便血、便秘、腹泻等经医生处理未能缓解。▶f.有医嘱：多功能心电监护，记24小时出入量。▶g.病人特殊检查、治疗、穿刺、手术（分娩）需要密切连续观察治疗效果的情况应记录。（手术（分娩）离开病房和回病房要记录，（手术病人记三班，病情变化要随时记录）；▶h.输血患者应记录输血量、血型、开始输入和结束时间、输血过程中有无不良反应等；▶i.住院患者外出不归有发生交通事故或出现死等到意外的危险，患者入院时，应明确告知住院期间不得离院，如果发现患者私自离院应将当时的情况全面、真实的记录下来；▶j.病情随时有变化可能会造成患者生命危险、发生患者自杀、坠床跌倒等不良事件时，护士应及时记录发生经过，一旦发生纠纷可提供有效证据。▶2)记录要求▶a.生命体征按实际测量时间记录。▶b.描写要量化，有客观数据，如疼痛分级（需注明使用疼痛量表名称）、腹痛、便血与呕血病人须有血压、脉搏记录。▶c.血管活性药物、低钾病人补氯化钾等，记录中要有浓度和剂量的描述。▶d.护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，重点记录充分体现专科疾病的观察要点与护理措施，尤其对专科疾病危象与并发症的观察。▶e.记录发现病情变化征象及干预的动态过程，采取措施后要有评价及护理措施。▶f.病历书写数字1-10用阿拉伯数字表示。▶g.签名：实习期、试用期护士书写的病历必须有上级老师审阅、修改并用红笔签名，注明修改日期。▶h.其他：擅自外出病人（要与病人及家属联系，并逐级报告）交班未归时在护理记录上详细记录。▶2.病重（危）患者护理记录：▶1)使用范围：▶a.病重、病危患者；▶b.病情发生变化、需要监护的患者。▶2)眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。▶3)填写内容▶a.意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态；▶b.体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位；▶c.脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位；▶d.呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位；▶e.血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位；▶f.血氧饱和度：根据实际填写数值；▶g.吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等；▶h.出入量；①入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等；②出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。▶i.皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等；▶j.管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等；▶k.病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。八、交接班报告交接班记录是值班护士在值班时间内将病室的情况及病员的病情变化进行的书面交班。要求叙述简明扼要，重点突出，使接班护士能全面掌握和了解病员的情况，注意事项和应有的准备工作。交班报告书写原则▶一、交班记录项目应填写齐全，内容完整，字迹清楚。▶二、如交班内容较多需续页书写时，第一页不需签名，续页不需再填写交班时间和概况，签名签在最后一张续页上。▶三、交班记录用黑笔书写，用红笔注明。在病人姓名下用红笔填写①新入院病人（写“新”）；②病人病情（病危用“※”）；③手术前后（写“手术”）；④病情发生变化的病人（写“变化”）；⑤其他需要提醒值班医师注意观察的病人（写“提醒”）。▶四、交班对象范围：①新入院病人；②病危及病重病人；③手术治疗前后；④病情发生变化的病人；⑤其他需要提醒值班人员注意观察的病人。书写要求▶1、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出，▶2、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。▶3、内容要前后衔接，如白班交代渗血较多，夜班应注明是否终止或仍渗血、是新鲜还是陈旧性血液等；需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。▶4、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。▶5、交班内容大于1页时，在右上角标明页码，如“1、2、3……”。▶6、下班前一小时开始书写，不得提前书写。▶7、采用24小时制，精确到分。▶8、护士日夜交班报告在科室保存1年。新入院及转入患者：主要报告入院时间、主诉、病情、曾行何种治疗、目前的病情、入院后给予何种处置，即刻给予的治疗护理及效果，并交代下一班须观察及注意的事项。手术患者：应报告何时在何种麻醉下行何种手术、术中情况、意识状态及回病房的时间，返回病室的生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉、引流管引流情况、伤口情况、疼痛的评估及镇痛药物的应用等。危重患者：要交待意识、重要病情变化、所用的治疗方法、护理措施、效果评价。死亡患者：应扼要交代病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间。书写内容书写顺序▶出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。感谢观看单击此处添加副标题