2011年生产安全事故案例(24个案例)

('目录目录12011年度安全生产统计数据分析3一、高处坠落死亡事故15二、忽视安全隐患，一人中毒死亡19三、未实施安全保护措施，中毒致一死一伤22四、违章指挥，致一人受伤死亡25五、高处坠落死亡事故30六、违规操作，致两人死亡35七、违规操作，致两人死亡39八、未观察设备运转情况，致一人死亡43九、违章检修电源线，一人触电身亡45十、高温气体喷溅，致一人死亡47十一、高压电电击后坠落，一人死亡49十二、铁水外流，致12死1伤51十三、危险区域作业，一人死亡56十四、机械伤害，一人死亡59十五、擅自进入密闭空间，一人死亡60一、手臂伸入皮带尾轮，致右臂截肢63二、活塞杆弹出，致头部受伤67三、其它伤害，一人颅骨骨折71四、盖板断裂，致高处坠落摔伤72五、物体打击，一人颅底骨折75六、违规操作，致手指截肢76“7·28”煤气中毒事故的通报81有限责任公司“2•20”喷爆重大事故的通报85煤气中毒较大事故的通报882011年度冶金企业事故统计与案例分析2011年度安全生产统计数据分析中国安全生产协会冶金安全专业委员会秘书处一、基本情况截止至2012年，中国安全生产协会冶金安全专业委员会共有38家会员单位报送了企业2011年度安全生产统计数据。从填报的统计数据来看，成员单位的铁产量超过28037.4万吨，钢产量超过29197.35万吨，钢铁产量仍在增长，安全生产形势未有大的起伏。伤亡总人数、死亡人数、重伤人数都比2010年明显下降。38家大型钢铁企业共发生伤亡事故463起，其中死亡事故35起，重伤事故18起，轻伤事故410起；伤亡人数483人，其中死亡48人，重伤18人，轻伤417人；38家企业的平均千人死亡率0.043，千人重伤率0.016.，千人负伤率0.428。报送的38家会员单位中，2011年有21家成员单位实现了工亡为零，分别是：鄂城钢有限公司、唐山钢铁有限公司、宣化钢铁有限公司、承德钢铁有限公司、舞阳钢铁有限公司、石家庄钢铁有限责任公司、天津钢铁集团有限公司、首钢水城钢铁（集团）有限责任公司、广西柳州钢铁（集团）公司、天津天铁冶金集团有限公司、凌源钢铁集团有限责任公司、酒泉钢铁（集团）有限责任公司、四川川投峨眉铁合金（集团）有限责任公司、德龙钢铁有限公司、福建三安钢铁有限公司、宁波钢铁有限公司、湖北新冶钢有限公司、广州钢铁企业集团有限公司、杭州钢铁集团公司、五矿邯邢矿业有限公司、重庆钢铁股份有限公司。按千人负伤率由低到高计算，排前十位的分别是：唐山钢铁有限公司天津天铁冶金集团有限公司、河北钢铁集团有限公司、邯郸钢铁任公司、太原钢铁（集团）公司、酒泉钢铁（集团）有限责任公司、凌源钢铁集团有限责任公司、鞍山钢铁集团公司、莱芜钢铁公司、宣化钢铁有限公司。二、伤亡事故发生的生产工序分析22011年度冶金企业事故统计与案例分析根据附表三的数据汇总分析，钢铁企业伤亡事故发生较多的生产工序依次为：其它辅助生产，104起；轧钢，74起；炼钢，69起；炼铁，62起；建筑，32起；其它部门，23起；焦化，19起；矿山，16起；烧结，14起；铁合金，12起；供电，6起；耐火，4起；氧气，4起。发生事故较多的工序依然是其它辅助生产、轧钢、炼钢。三个工序的总和为247起，占总伤亡起数的55.9%，整个分布格局较去年没有明显的变化。三、伤亡事故发生的类别分析32011年度冶金企业事故统计与案例分析附表四中，钢铁企业发生死亡和重伤事故起数比较多的类别依次是：机械伤害，34起；物体打击，22起；高处坠落，18起；其它伤害，14起;起重伤害，13起；灼烫，12起；中毒和窒息，5起；触电；4起；提升、车辆伤害，2起。在各类事故中死亡人数最多的是机械伤害为11人，紧随其后的为起重伤害以及中毒和窒息，各5人。去年和今年因机械伤害而死的人数均较多，明显高于其它类别伤害，应引起高度重视。另外因中毒和窒息往往易造成群死群伤的重大事故，应加强防范。四、伤亡事故发生的原因分析42011年度冶金企业事故统计与案例分析附表五中，根据对重伤和死亡人数的统计，钢铁企业发生死亡和重伤事故原因最多的仍是违反操作规程或劳动纪律，共造成22人死亡，8人重伤，41人轻伤，占总死亡人数的61.1%，总重伤人数的53.3%，总伤亡人数的64.2%。其他造成事故发生原因较多的是安全设施缺少或有缺陷，造成3人死亡；技术和设计上有缺陷，设备、设施、工具、附起有缺陷，生产场地环境不良以及教育培训不够、缺乏安全操作知识各造成2人死亡；技术和设计上有缺陷，以及对现场工作缺乏检查或指挥错误分别造成1人死亡。52011年度冶金企业事故统计与案例分析62011年度冶金企业事故统计与案例分析82011年度冶金企业事故统计与案例分析92011年度冶金企业事故统计与案例分析102011年度冶金企业事故统计与案例分析112011年度冶金企业事故统计与案例分析122011年度冶金企业事故统计与案例分析13一、高处坠落死亡事故事故时间：2011年2月11日4时00分事故类别：高处坠落伤亡情况：一人死亡企业概况：1、企业名称：邯郸钢铁集团有限责任公司炼铁部2、企业性质：国有控股有限公司3、企业类别：黑色金属冶炼及压延加工事故概况：1、事故发生时间：2011年2月11日4时00分2、事故地点：邯钢炼铁部八号高炉2＃料仓3、事故类别：高处坠落4、事故级别：一般事故5、事故性质：责任事故6、直接经济损失：55万元7、死亡人员情况：姓名性别年龄文化程度工种本工种工龄安全教育情况伤害程度2011年度冶金企业事故统计与案例分析鲍××男41岁高中机械维检工23三级死亡事故单位概况：邯郸钢铁集团有限公司炼铁部于2004年4月22日由烧结厂和炼铁厂合并而成，包括高炉和烧结工序。现共有高炉四座，其中1000ｍ3高炉1座、2000ｍ3高炉2座、3200ｍ3高炉1座，年产生铁700万吨；共有烧结机4台（90ｍ2烧结机2台、400ｍ2烧结机1台，435ｍ2烧结机1台），年产烧结矿1000万吨。现有在职职工2860人，下设11个管理科室，17个生产车间，11个维检作业区（即原维检车间），其中辅助料场作业区共有检修工13名（不含外协工），主要负责原料车间的维检工作。事故经过：2011年2月10日15时，炼铁部辅助料场作业区更换原料车间S101皮带八号高炉2号料仓西侧篦板时，不慎将一块篦板(850×700mm)掉入料仓内。为避免对高炉上料的影响，原料车间于下午15点45分停止向2号料仓上料，准备排空料仓进行处理。11日0时左右，辅助料场机械作业区区域负责人鲍××（男，41岁，维检工）安排料仓维152011年度冶金企业事故统计与案例分析保队李×（邯郸市光华金属公司员工）在2号料仓东侧割断一根篦板的篦条，露出一个约300×700mm的空隙，并在附近的立柱上捆绑好一根长约30米、直径为13mm的电焊线，准备在发现料仓中的篦板时进行钩取。2号料仓排料排至凌晨4时许，原料车间S101皮带岗位工郭××发现了2号料仓内的篦板，于是通知了在现场值班的鲍××，鲍××立即带领李×等四人前去处理，在走到2号料仓口查看料仓内的篦板时，由于现场照明不足，不慎踏入提前割开、准备钩取篦板的空隙处，掉入大约10米深的料仓中，由于料仓内还有15吨左右的烧结矿没有放完，仓壁粘有部分烧结矿，随着鲍××的坠落，仓壁的粘料顺势滑落，将鲍××埋在烧结矿里。炼铁部值班领导接到通知后，立即安排人员把料仓底部的震动筛拆除，于5时40分将鲍恩昆从仓底救出，送职工医院抢救，经抢救无效于6时55分死亡。现场勘察情况：事故调查组于2011年2月12日9时30分—10时对现场进行了勘察。现场情况如下：八号高炉2号料仓呈漏斗状，上受料口为边长9m的正方形，料仓底部出料口为边长1m的正方形，并连接震动筛。掉入料仓162011年度冶金企业事故统计与案例分析中的篦板为长方形，由篦条焊接而成，长850mm，宽700mm。死者跌入料仓的位置位于2号料仓东侧，一块篦板割掉一根篦条后留下的长700mm、宽300mm的空隙，空隙后侧一立柱，上拴一根直径13mm，长度约30m的电焊线（如现场事故示意图）据现场抢救人员介绍：当时死者位于料仓底部，被埋在烧结矿内，呈坐姿。事故原因分析：1、直接原因维检工鲍××作为承包区域设备安全责任人，作业前没有进行安全确认，在去现场查看料仓内的篦板时，不慎掉入料仓被原料掩埋，是造成此次事故的直接原因。2、间接原因1）规章制度不落实，对危险地段没有及时设置临时警示、防范、照明设施，是造成此次事故的重要原因。2）联保互保不到位，是造成此次事故的主要原因。3）职工安全管理和培训不到位，职工防范意识差，也是造成此次事故的原因之一。预防措施：172011年度冶金企业事故统计与案例分析1、本着“四不放过”的原则认真分析事故原因，并将事故迅速传达到公司所有车间、班组、职工，各单位要深刻吸取事故教训，举一反三，查找本单位存在的安全隐患。2、认真组织职工学习国办发23号、省发30号、和市发1号等文起精神和相关的《安全规程》、《职工安全生产规则》，并在实际工作中认真贯彻落实，做到学、背、用三者有机结合，提高职工遵章守纪，防范事故的意识。避免习惯性违章作业。3、认真组织开展“防事故、查隐患”安全专题活动，加大隐患排查和整改力度，及时找出安全存在问题，并采取有力措施消除各种安全事故隐患。排查出的问题要明确整改标准、时间和责任人，按期完不成的要严格考核。4、针对岗位作业特点，采取确实可靠的安全确认办法，尤其是在检修作业中出现的突发状况、临时调整，危险预知要及时跟进，制定并落实好安全措施，防止出现意外情况。182011年度冶金企业事故统计与案例分析二、忽视安全隐患，一人中毒死亡事故时间：2011年2月17日11时事故类别：中毒和窒息伤亡情况：一人死亡事故概况：2012年2月17日11时左右，安阳钢铁股份有限公司焦化厂（以下简称安钢焦化厂）回收车间发生一起安全人员以外事故，造成1人窒息，经安钢医院抢救无效于2012年2月17日14时10分死亡。事故发生后，安阳钢铁股份有限公司立即报告当地政府安全生产监督管理局部门，以最快的速度启动事故救援预案，权利救治受伤人员，同时保护现场，调查了解事故基本情况。在殷都区安全生产监督管理局指导下，安钢安全管理部门牵头成立了事故调查组，开展了事故调查工作。经现场勘查，多方取证和对相关人员调查询问，查清了事故发生的经过和原因，人多了事故性质、事故责任，提出了对有关责任者的处理建议、整改措施和加强安全生产管理的要求。事故单位概况：安钢焦化厂成立于1970年，承担着安钢焦炭和煤气的生产、供应与输送任务。目前共有八座焦炉。全场现有员工1800余人，主要生产焦炭、192011年度冶金企业事故统计与案例分析煤气、化学品等。机构设置为5科2办和11个车间，本次事故发生在回收车间。事故经过：2012年2月17日，焦化厂回收车间脱硫工段计划将脱硫废热锅炉内炉管腐蚀坍塌部分割开补焊，之前经过将废热锅炉顶部人孔和换热管端盖打开。当日8时10分，维修人员进入现场，对克劳斯炉伴烧煤气连接管道堵盲板，9：:0时左右车间安全员祁XX和厂安全环保消防科2名检测人员一起对锅炉内含氧量、可燃气体进行了检测，经检测符合作业要求。维修人员电焊工吕XX和监护人员曾X携带便携式硫化氢报警器和佩戴呼吸器进入锅炉内进行切割作业，操作人员彭XX和维修班长李XX在人孔口负责监护，其后祁XX因有事离开作业现场。10时40分左右维修人员完成切割作业，人员撤出废热锅炉，收拾工具，清理现场。11:00时左右现场人员均离开检修现场去食堂吃饭。11时30分左右脱硫工段乙班班长赵XX吃完饭路过脱硫现场，看到祁XX的摩托车停在院内，没看到人，经寻找发现祁XX倒在废热锅炉内，急忙喊人将其救出，然后打电话叫救护车，同时进行现场急救，12:05时左右救护车将祁送往安钢医院抢救，经抢救无效死亡。202011年度冶金企业事故统计与案例分析事故救援情况：事故发生后，第一发现人赵XX及时报告车间，并紧急喊来工友，进行现场救援，赵XX进入废热锅炉内部将祁XX救出，同时现场采取人工呼吸和心脏复苏急救措施，拨打120急救电话。接到报告的车间领导冯XX、华X立即赶赴现场组织救援工作，安排人员保护事故现场，并上报厂部及公司主管部门。12:05时左右救护车进入现场，将祁XX送往安钢医院抢救。事故损失：1、人员伤亡本次事故共造成1人死亡。祁XX，男，44岁，汉族，安钢焦化厂回收车间在职职工2、直接经济损失事故造成的直接经济损失约40万元。事故原因分析：1、直接原因1）维修切割作业结束后，现场人员撤离现场，忽视了安全隐患的继续存在，现场没有设置警告牌或采取其他安全措施，是造成本次事故的直接原因。212011年度冶金企业事故统计与案例分析2）回收车间安全员祁XX在检修条起具备，检修人员正常作业后离开工作现场，再次回到现场后，本人忽视了进入危险区域和受限空间的规定及要求，在未进行检测、未通知人员监护、未佩戴防护器具的情况下，凭经验独自进入危险设施内，是造成本次事故的又一直接原因。2、间接原因检修方案不完善，未对作业过程中的危险因素充分辨识和采取针对性措施，未按程序将检修方案和安全措施上报焦化成主管部门审核。222011年度冶金企业事故统计与案例分析三、未实施安全保护措施，中毒致一死一伤事故时间：2011年3月21日11时30分事故类别：中毒和窒息伤亡情况：一人死亡,一人受伤事故概况：2011年3月21日上午11时30分左右，武钢集团昆明钢铁股份有限公司红钢公司在检修过程中，发生1起煤气中毒事故，造成1人死亡，1人轻伤。事故经过：2011年3月21日，红钢公司炼铁作业区1#高炉按计划停炉检修。早上5：00左右，高炉按计划顺利安全休风，切断了高炉煤气管网与系统管网的联系、封堵了风口、打开炉顶点火孔及需检查设备的检修人孔，整个过程于7:00左右结束，同时使用蒸汽对高炉本体、重力除尘器、旋风除尘器，以及氮气对布袋除尘器进行了吹扫，8：00左右检修人员进入作业现232011年度冶金企业事故统计与案例分析场进行检修。11：20左右，中控室用对讲机通知高炉参与检修检查确认的人员可以吃饭了，1#、2#高炉微机热风炉大组副组长杨XX在回应中控室“知道了”之后，却告诉另一检修人员郭X打算利用其它检修点停止作业的间隙，抓紧时间先检查了上料罐设备情况后再下来吃饭。杨XX找了一个“U”型卡与郭X来到料罐平台上，在未通知中控室及工长、安全员的情况下，杨XX将“U”型卡装在上料罐人孔法兰的螺栓孔内，穿入一根麻绳，让郭X用该绳将其放进了料罐进行检查，持续检查时间大约20秒钟左右。检查过程中，郭X问杨XX设备是否完好，杨XX回答一切都完好。郭X听到后便催促杨XX赶快上来。11：30左右，杨XX起身在伸手抓住麻绳准备往上爬时，双腿一软瘫倒在料罐内。郭X在料罐外面立即用压缩空气吹杨XX的脸部，喷吹效果不理想。郭X便立即用对讲机向中控室报告“杨XX掉进料罐里了，赶快救人！”。在中控室的人员听到对讲机里报警后，立即携带呼吸器赶往炉顶。当先头救援人员赶到事故地点时，发现郭X已晕倒在地，不省人事。救援人员一边将郭X搬到就近的通风处进行紧急救护，一边由高炉工长田XX佩戴长管呼吸器进入料罐，将安全带及242011年度冶金企业事故统计与案例分析吊绳系住杨XX身上，最终于11：50左右将杨XX从料罐里拉出。12：00左右，救援人员用担架先将杨XX抬到1#高炉中控楼东侧道路边开阔通风处，一边采取心脏人工按压术、自动苏生器吸氧等急救措施，一边督促救护车尽快抵达现场。郭X亦随后被救援人员用担架抬到同一区域，一边救护一边等待救护车赶到。12：20左右，救护车赶到后，医护人员立即对二人进行救治。12:30分杨XX经120医护人员现场采取电击等多种心脏复苏抢救措施无效后，当场被确定为抢救无效死亡。12：40左右，郭X被救护车送往红河州第一人民医院救治，恢复状况良好。事故原因分析：1、直接原因两名检修人员在没有事先确认料管内是否安全，又未采取携带CO检测仪、佩戴呼吸器、系好安全绳在内的各种安全保护措施的情况下，冒然进入料罐检查设备，严重违章导致煤气中毒。2、间接原因1）安全意识不强。两名当事人均为炼铁作业区的技术骨干与班组管理人员，其中死者杨文东还是本次检修工作中上料系统检修项目的负责人。以两名当事人的工作经验、所担负的工作职责，以及均持有有效的煤气特种作业操作证而论，对自己所管辖的设备，尤其是料罐内的危险因素及危险程度是相当了解的，但二人却没有时刻提高安全意识，把安全放在首位。2）冒险作业。二人明知该料罐内可能有残留煤气，却在不与其他人打252011年度冶金企业事故统计与案例分析招呼，擅自盲目进入料罐检查设备，对存在的危害性估计不足，造成不采取任何防范措施就进入有煤气溢出的受限空间内作业，是一种严重的冒险作业行为。3）未与中控室或工长、安全员进行联系，致使无人知道炉顶料罐处有人作业，导致事故发生时无法及时进行抢救。262011年度冶金企业事故统计与案例分析四、违章指挥，致一人受伤死亡事故时间：2011年4月7日16时15分事故类别：机械伤害伤亡情况：一人死亡事故概况：2011年4月7日16时15分左右，炼铁部烧结分厂直拨料工段丁班职工曾XX(男，20岁，堆取料机工，工龄六个月)在巡查岗位过程中，由于受副班长谭XX违章指挥，并且未与中控室联系及实施停电挂牌，冒险进入危险区域，站在K4A皮带机尾部皮带上，处理K4A皮带机受料槽料咀档板事宜，被启动运行的皮带带入料咀与皮带之间，致使两肺挫伤并右侧胸腔少量积血、右侧胸廓轻度内陷、第五胸椎椎体骨折、脾包膜下血肿，内脏器官受损严重，经韶钢职工医院全力抢救无效，于18时45分左右死亡。事故经过：2011年4月7日中班，烧结分厂直拨料工段丁班班长陈XX按照以往惯例于15时30分组织开展班组安全学习日活动，学习公司《安全生产272011年度冶金企业事故统计与案例分析责任管理规定》相关内容,以及进行作业分工和安全交底。作业分工为：班长陈XX负责7转—1皮带机事宜，副班长谭XX和曾XX两人负责1#、3#高炉球团矿、块矿皮带输送线工作，其他人按部就班，并特意交待K4A皮带机受料槽料咀“跳料”，不影响生产，暂不作处理。安全交底为处理故障时要落实停电挂牌及联保互保工作，清理受料槽堵料时要做好与调度员的安全协调，以及确认自身站位安全，正确使用工具，用力须适当，防止碰伤等等。会后，谭XX带领曾XX上岗位进行巡查。当两人一起行至K3皮带机通廊时，谭便临时吩咐曾XX：“K4A皮带机料咀跳料，查看是否挡板、胶皮、铁丝捆绑有问题”。（据事后调查：3月28日K4A皮带机重新输送球矿、块矿，受料槽料咀出现“跳料”现象，因不影响生产，一直未作处理）。尔后，两人在K3皮带机头轮处分开，谭XX继续沿K4A皮带机前往K4B、K4C皮带机进行巡查;曾XX在K4A皮带机尾部受料槽处停下。大约至16时15分，谭XX巡查至K4B皮带机时，便听到皮带机启动铃响，但谭却未作停留继续向前行至K4C皮带机头轮。由于K4C皮带机头轮处扬尘较大，谭XX停留5分钟后便沿原路返回。16时30分左右，当谭XX返回行至K4A皮带机尾部受料槽处时，发282011年度冶金企业事故统计与案例分析现曾详忠侧身卡在受料槽料咀与皮带之间（间隙为180mm），整个头部已进入料咀。谭XX见状便立即拉停皮带机紧急事故开关，实施停机。随即用电话向班长陈XX、工段长欧阳希报告，再由工段长欧阳希及时通知烧结分厂安全员，组织施救并逐级汇报，公司安全生产主管部门、公司总调度室、韶钢120急救室、公安保卫等部门相关人员及公司领导接报后也立即赶往事故现场，组织救治。经在现场及医院全力救治，终因曾XX脏器受损严重，抢救无效，于18时45分左右死亡。事故原因分析：事故发生后，公司安全环保部组织相关技术人员对事故现场进行了调查，并经多方取证及现场状况分析推断：K4A皮带机在事故发生前处于停止运行状态，曾XX在未与中控室取得联系及未采取将皮带机头部操作箱开关或皮带机紧急事故开关打至零位等安全措施的情况下，站在皮带上处理挡板事宜，皮带机正常运行，导致事故的发生。由此，认定此起事故的原因为：1、人的不安全行为1）副班长谭XX安全意识不强，在班长交待料咀“跳料”不影响生产，不应处理的情况下，擅自下达工作任务，且在布置工作任务时，未对曾XX进行安全交底，未采取相应安全措施，违反烧结分厂《皮带机安全技292011年度冶金企业事故统计与案例分析术操作规程》1.2.5条“更换挡板、刮板、托辊等设备时有人监护方可进行”的规定，未对联保对象实施有效安全监护，致使曾XX侥幸、冒险作业，操作行为未能得到安全监控，违章指挥，是造成本起工亡事故发生的直接原因和主要原因。2）曾XX（死者）自我保护意识不强，违反《皮带机作业指导书》(炼铁烧质[2010]3号)6.1条规定：“处理皮带机以及所属设备等要做好停电挂牌工作”，6.16条规定：“无论设备是否运行，在没有停电挂牌和做好其它安全防护措施前禁止进行皮带机相关作业”，及《皮带机安全技术操作规程》1.2条规定：“皮带机开机前的设备点检，应将皮带机开关打到停止位置，并挂上有人工作禁止合闸的警示牌后，才能进行相关工作”等相关规定，冒险进入危险区域，违章操作，侥幸、冒险作业，是造成本起工亡事故发生的直接原因之一。2、管理缺陷炼铁部烧结分厂及下属部分工段、班组未严格贯彻“严、实、细、全”安全管理原则，未认真履行“一岗双责”和“管生产必须管安全”安全生产管理职责，安全基础不牢，存在管理缺陷，是造成本起工亡事故发生的间接原因（根本原因），具体表现为：1）直拨料工段丁班班组安全管理中存在漏洞，员工违章指挥、违章操作行为未得到有效制止；作业过程中联保互保工作未得到充分落实；员工作业行为未能得到有效监控，是造成本起工亡事故发生的直接管理原因。2）炼铁部烧结分厂及直拨料工段安全管理存在不足，安全教育培训不深刻、不具体、不到位，安全教育流于形式、走过场，致使员工对作业现场的危险因素辨识不充分，防范事故能力欠缺；作业现场安全监护不细致，302011年度冶金企业事故统计与案例分析安全监控不到位，执行安全规章制度不严肃，致使员工违章指挥、违章作业，是造成本起工亡事故发生的管理原因。3、事故责任分析1）副班长谭XX作为基层管理人员和联保互保对子，在安排员工工作任务时没有采取有效的安全防范措施，监护不力，违章指挥，对本起工亡事故的发生负有主要责任。2）堆取料机工曾XX（死者）在处理设备故障时，未实施停电挂牌，冒险进入危险区域，违章作业，对本起工亡事故的发生负有一定责任。3）炼铁部烧结分厂及下属直拔料工段、班组安全管理基础不牢，安全教育不到位，安全监控不力，安全管理存在漏洞和死角，对本起工亡事故的发生负有管理责任。预防措施：1、责成炼铁部开展为期一个月主题为“反三违、查隐患、促安全”的不停产安全整顿活动，深入开展岗位作业指导书、岗位操作规程、典型事故案例和岗位生产工艺特点、岗位危险源和岗位设备设施安全操作要领，应急处置措施等安全知识的教育培训，提高分厂管理人员及班组、工段等基层管理人员的安全意识和责任心，提高员工尤其新员工的安全意识和安全操作技能水平，增强员工防范事故的能力。2、责令炼铁部加强作业现场安全监控，一是强化现场安全查改工作，并严格按照“严、实、细、全”的原则狠抓落实；二是加强周二领导带班安全检查，以及工段、班组每日每班的安全检查力度，消除员工侥幸、惰性、习惯性等不安全思想和违章操作、违章指挥、违反劳动纪律等不安全行为；三是深入细致开展联保互保工作，签订联保互保责任书，确保联保互保双方要严格遵守作业规程，实施联保互保双方“四不伤害”（我不伤害自己，我不伤害他人，我不被他人伤害，我保护他人不受伤害）。312011年度冶金企业事故统计与案例分析3、责令炼铁部加强工段(站、室)、班组基层安全管理，加大工段长、班组长安全教育培训力度，提升基层管理人员的安全管理水平；在炼铁部试行“班组安全风险抵押金”制度，签订《安全责任状》，充分调动班组长安全管理的积极性，强化基层管理人员的责任意识，认真履行各自的安全生产职责，夯实安全管理基础，促进工段和班组做到“三无”（个人无违章、岗位无隐患、班组无事故）。4、为了深刻吸取4•7工亡事故的惨痛教训，将本起工亡事故在集团公司内部予以通报，举一反三，尤其是有皮带输送的单位必须加强作业员工的安全培训教育，提高员工的安全意识和安全操作技能，坚决遏制安全事故的发生，确保公司安全生产稳定可控。322011年度冶金企业事故统计与案例分析五、高处坠落死亡事故事故时间：2011年4月9日12时40分事故类别：机械伤害伤亡情况：一人死亡企业概况：1、企业名称：邯郸钢铁集团有限责任公司邯宝炼铁厂2、企业性质：国有控股有限公司3、企业类别：黑色金属冶炼及压延加工事故概况：1、事故发生时间：2011年4月9日12时40分2、事故地点：邯钢邯宝炼铁厂1#烧结机配料2#加湿输送器3、事故类别：机械伤害4、事故级别：一般事故5、事故性质：责任事故6、直接经济损失：55万元332011年度冶金企业事故统计与案例分析7、死亡人员情况：姓名性别年龄文化程度工种本工种工龄安全教育情况伤害程度司×男32岁高中配混工3三级死亡事故单位概况：邯宝炼铁厂于2008年4月18日建成投产，包括高炉和烧结工序。现有两座3200m3高炉，年产生铁520万吨；有360ｍ2烧结机两台，年产烧结矿720万吨。现在职职工489人，下设3个管理科室，4个生产车间，20个作业区。事故经过：2011年4月9日12：30分，1#烧结机配料2#除尘灰仓显示缺料报警，于是中控工雷×切换到1号仓，停2号仓，通知配混巡检工司×去现场查看，司×现场回话说2#仓星型卸灰阀内可能卡东西，并要求中控通知配混维保来检查。两名维保人员陈×和齐××接到中控通知赶到现场与司×碰面后，司×告知维保人员2#仓星形卸灰阀可能堵。此时司×接中控通知1#仓也不下料，司×便要求维保人员先对1#仓进行检查。陈×和齐××随后看到司×在操作箱前用对讲机通知中控把两个除尘灰给料系统全342011年度冶金企业事故统计与案例分析部开起来。陈×在星型卸灰阀平台检查1#仓的过程中突然听到司×的喊声，发现司×掉入2#加湿输送器观察孔内，陈×急喊站在操作箱旁的齐××停车，齐××马上将操作开关打“0”位，加湿机停止，同时齐××用对讲机通知中控并展开抢救，中控立即向车间、分厂调度汇报情况并组织相关人员到现场抢救。13:10分救护车到达现场医务人员立即施救，由于观察孔较小，13:50分把加湿机割开将司×救出，检查发现右腿多处骨折、腹部右侧撕裂，14:18分送到邯钢医院进行抢救，15：18分经抢救无效死亡。现场勘察情况：事故调查组于2011年4月10日10：00--11：20对现场进行了勘察，现场情况如下：1#烧结机配料2#加湿输送器呈长方体状，长3.9M、宽1.12M、高0.93M。死者掉入2#加湿机的观察孔为长方形，长0.5M，宽0.47M。据现场抢救人员讲：当时死者趴在加湿机盖板上，上半身及左腿位于加湿机观察孔外，右腿位于加湿机观察孔内，面向东南方向。事故原因分析：1、直接原因司×本人安全意识差，违章作业。违反了炼铁厂烧结混合配料岗位352011年度冶金企业事故统计与案例分析“巡检作业时，不准触及设备的旋转部位及走行部位；严禁钻、跨皮带和机械设备的转动部位；严禁头部探到下料口内观察、处理堵料、积料情况；严禁开机处理机械设备传动、转动部位故障”等安全规程，且在现场巡查时未对周围环境做到安全确认，是造成此次事故的直接原因。2、间接原因1）炼铁厂、烧结车间对职工安全管理和安全培训教育不到位，也是造成此次事故的主要原因。2）联保互保不到位，是造成此次事故的重要原因。预防措施：1、本着“四不放过”的原则认真分析事故原因，并将事故迅速传达到每名职工和协力维保单位。2、要求全厂职工深刻汲取事故教训，举一反三，立足岗位对照规程查找自身在生产工作中还存有哪些不规范行为，尤其在处理生产系统设备故障中严格按标准规范作业流程和行为。3、立即在全厂范围内展开“除死角、扫盲区”的安全隐患综合治理工作，按照公司要求每天通报隐患排查、整改落实情况，在隐患整改方面坚决做到不惜一切代价，确保实现设备本质安全化。4、加强职工安全培训教育工作，切实提高职工安全防范意识，同时组织职工重新学习《安全规程》，将《安全规程》学深、学透。切实将时时刻刻守规程、分分秒秒重安全的理念扎根到每名职工的心中。5、将安全确认制认真落实到生产中每一个环节，尤其在处理生产事故时更要严格进行安全确认，坚决杜绝类似事故的发生。362011年度冶金企业事故统计与案例分析6、邯钢集团公司要大力开展“三化建设”活动，不断将“安全生产标准化”、“安全生产隐患排查制度化”和“安全生产管理精细化”，向工段和班组等最小生产单位延伸，从根本上提升企业安全水平。附：炼铁厂“4·9”工亡事故现场示意图372011年度冶金企业事故统计与案例分析“4．9”事故现场平面图附加湿输送器立体图：38维保所在地皮带称皮带称Ф500双螺旋加湿机Ф500双螺旋加湿机操作箱2#1#2#星形卸灰阀事故地点1#星形卸灰阀南东南西南北南2011年度冶金企业事故统计与案例分析六、违规操作，致两人死亡事故时间：2011年4月11日23时40分事故类别：起重伤害伤亡情况：两人死亡事故经过：2011年4月11日23：40左右，检修中心210作业区作业长助理夏XX接到210转炉厂炉检作业区副作业长李X厚电话，告知2#转炉炉帽水箱漏水，需要马上抢修处理。夏XX马上打电话给大班长吴XX，吴XX则电话通知钳工班副班长朱XX，要求安排钳工、焊工、起重工等人员去39观察孔0.47M0.93M2.46M0.5M0.4M事发地点2011年度冶金企业事故统计与案例分析现场处理，朱XX则安排起重工李X、钳工高X、钳工彭XX、钳工李X华、外协钳工刘X、外协焊工李X亮和符XX等8人来现场抢修。4月12日00：30左右，210转炉厂设备副厂长王XX在其调度会议室组织了抢修碰头会，参加人员有：210转炉厂炉检作业区副作业长李X厚、210转炉厂转炉作业区作业长吴XX和乙班首席作业长聂XX、检修中心210作业区作业长助理夏XX，会上安排了抢修的相关工作并强调了停电挂牌等安全措施。2:40左右，210转炉厂利用拆炉机把炉口的废钢渣进行了清理，并将炉子摇到合适的位置后，把检修现场交给了检修中心，夏XX和吴XX通知朱XX停电挂牌，210转炉厂配合检修中心做好了停电挂牌和安全确认工作，同时，检修中心安排人员开始在炉台利用一台叉车和固定脚手架制作了检修作业平台。3:10左右，吴XX问起重工李X有没有其它的吊具，李X说没有，然后指着旁边的钢管说用这根钢管做吊耳，只要焊牢固应该可以。之后吴XX安排朱XX用这根Ø77、管厚5.2mm的无缝钢管截了三个铁环做吊耳，朱XX要外协焊工符XX焊接，符XX焊接完后，进行了清渣检查确认，同时，起重工李X亲自确认了焊点，之后汽车吊把新的炉帽水箱吊到靠炉前的东边，吊耳没有发现有异常。4:10左右脚手架扎完，夏XX要朱XX把炉口上面未清理干净的钢渣402011年度冶金企业事故统计与案例分析和固定炉帽水箱的断螺杆处理掉，到5:05全部清理完毕，期间汽车吊也摆到了合适的位置，吴XX告诉李X可以开始吊炉帽水箱进行安装了。在起吊过程中，吴XX发现中间的吊环被拉直，立即问李X吊环被拉直是否可行，李X回答说没事。这时，李X在吊装前指挥汽车吊把炉帽水箱吊起上下升降了三次，看是否牢固，李X确认完毕后，立刻指挥汽车吊司机把炉帽水箱吊到离炉口300-400mm高的地方停稳，然后，李X、刘X、朱XX三人各自将安全带系在身上，登上了检修作业平台，刘X站在炉子的西边，李X站在中间，朱XX站在东边，钳工高X、彭XX站在下面的移动平台上准备螺杆，站好位置后，吴XX要求他们系挂安全带，朱XX将安全带系挂在平台栏杆上，但李X、刘X未及时系挂安全带，李X说试拉一下再说。李X便把吊中间点的葫芦链条拿到手上并拉动了一下，此时约5:15，只听到“咚”的一声，炉帽水箱掉了下来，砸烂检修作业平台西头，把李X和刘X连同部分脚手架打到了渣坑内。这时，夏XX马上打电话通知210转炉厂调度室打120急救电话，其他人员马上到下面渣坑救人，15分钟后救护车赶到现场，立即将两人送娄底市第一人民医院抢救，终412011年度冶金企业事故统计与案例分析因伤势太重抢救无效死亡。事故原因分析：1、直接原因1）起重工李X违反起重作业规定，未使用通用吊具吊装炉帽水箱，擅自指挥使用钢管环自制吊具，且在作业中自制吊具出现异常情况后，没有听从管理人员的提醒，未停止吊装并采取相应措施，致使自制吊具损坏而引发炉帽水箱脱落。2）起重工李X、外协钳工刘X违反高处作业安全规定，高处作业时未系挂安全带，导致高处坠落而发生伤害事故。3）检修中心210作业区大班长吴XX对现场起重作业和高处作业的违规行为制止不力。4）检修中心210作业区作业长助理夏XX在组织抢修作业中管理不到位。2、间接原因1）检修中心210作业区对起重作业安全未引起足够重视，作业时必需的通用起重工具准备不充分，对员工违规自制吊具进行起重作业的危险性认识不清，放任并依赖员工凭经验组织炉帽水箱的吊装作业，存在管理上的失误。2）检修中心对检修操作规程管理不严，对员工的违规行为未及时发现并予以制止。3）210转炉厂炉检作业区主动协调配合检修中心210作业区不力，抢修现场的区域安全监管不到位。422011年度冶金企业事故统计与案例分析4）福利公司对劳务人员的安全教育不到位，对劳务输出人员的安全疏于管理。3、事故定性这是一起因作业人员违规违章、管理存在缺陷而引起的责任工亡事故。预防措施：1、将此次事故通报全公司及相关方各单位，要求全体员工组织学习与讨论，从事故中吸取血的教训，防止类似事故在公司重复发生。2、机动设备部应牵头组织公司所属各单位和为公司服务的相关方要完善设备事故抢修管理制度，制订或完善事故抢修过程中的标准化程序，严格落实事故抢修过程中的各项安全措施。3、设备检修及维保单位要迅速全面清理作业工（吊）具，要配齐配足作业必需的通用工（吊）具及标准工（吊）具，并按5S标准规范摆放与保管，严禁未经专业人员理论计算、审核与批准随意自制工（吊）具，确保本质安全。4、各单位要加强所辖区域内起重作业和高处作业管理，严格落实起重和超高处作业方案，完善安全作业审批手续。5、各单位要全面深入开展反“三违”活动，加大违章指挥、违章作业的检查与监督，从重从严考核“三违”责任人，坚决杜绝习惯性违章行为。6、进一步规范外协劳务管理，全面落实业主单位、发包单位、外协服务单位的安全共同监管责任。432011年度冶金企业事故统计与案例分析七、违规操作，致两人死亡事故时间：2011年4月11日23时40分事故类别：起重伤害伤亡情况：两人死亡事故经过：2011年6月20日14点，机修车间车工谈××根据班组工作安排，对6-1#制链机组焊机变压器电极端面进行镗平加工，谈××操作T68卧式镗床，经多次对平旋盘刀架进行调试后，镗床开始镗平工起，此时谈××站在离镗床加工面1米左右的位置。在16点30分左右，平旋盘刀架突然从平旋盘中飞出，打在谈××的颈部，划破颈动脉。同班组的吴××、马××等职工发现谈××发生事故后，立即汇报公司领导及有关部门，拨打120并送往公司医院抢救，16点40分到达医院，17点02分120救护车到达公司医院进行抢救，经抢救无效死亡。事故原因分析：1、直接原因442011年度冶金企业事故统计与案例分析由于没有紧固平旋盘刀架的二个锁紧螺栓，平旋盘刀架运转时在离心力作用下从平旋盘中飞出，是造成事故的直接原因。2、间接原因1）谈××操作T68卧式镗床安全意识不强，违章操作，严重违反镗床安全操作规程第三条：“机床开动前检查工作物是否压牢固，镗刀是否把牢”的规定。谈××作业前没有将固定平旋盘刀架的二个锁紧螺栓上紧，平旋盘刀架在离心力的作用下从平旋盘中飞出，是造成事故的主要原因。（谈××操作的T68卧式镗床，根据所镗工起的加工工艺不同，平旋盘刀架操作可设定两种不同进刀方式。一种是自动进刀，此时固定平旋盘刀架的两个锁紧螺栓是不需要上紧的，平旋盘刀架上的齿条与平旋盘的齿轮相互啮合，在机床动力作用下平旋盘刀架自动进刀，平旋盘刀架在旋转过程中是不能从平旋盘中飞出的；另一种是手动进刀，谈××当时操作正是在此中情况下，平旋盘刀架上的齿条与平旋盘上的齿轮虽然啮合，但手动调整完毕后进行正常镗床加工作业时没有外动力控制，相互不吃力（相当于空档位置），此时固定平旋盘刀架的两个锁紧螺栓必须上紧才能作业，否则平旋盘刀架旋转过程中在离心力的作用下就会飞出。）2）机修车间维修及操作人员思想麻痹，图省事怕麻烦，没有按照要求在安装平旋盘刀架后，必须安装防止平旋盘刀架飞出的二个M18×1.5长33的限位螺栓，造成镗床安全保护装置失效，是发生事故的重要原因。3）机修车间在安全和设备管理上存在薄弱环节，存在检查考核不严、不细、不到位现象；对生产现场的安全监督不力，对职工的习惯性违章行为没有及时的制止和纠正；对危险源的辨识不全，防范措施不到位，是造成事故的另一重要原因。4）公司在安全管理上存在责任和措施落实不到位，检查和考核不严，习惯性违章制止不力等现象；在设备管理上存在检查考核不严，制度落实不到位，也是造成事故的重要原因之一。3、事故定性责任事故预防措施：452011年度冶金企业事故统计与案例分析1、各单位认真吸取事故教训，召开职工大会对职工进行安全教育，要坚持“把别人的事故当作自己的教训”的安全管理理念，举一反三，引以为戒，组织职工认真开展事故警示教育，通过采取事故回顾、情景模拟等教育形式，使员工心灵受到强烈震撼、增强危险感知度，提高安全意识，消除麻痹思想。2、机修车间进行全面的停产、整顿，各项整改工作全面完成后提交恢复生产的验收申请，公司成立验收组，验收合格后恢复生产。同时严格按照制定的培训计划对全体员工进行安全操作规程的再培训、再学习、再考试。培训学习结束后，安全环保部、企业管理部进行严格的考试，考试合格后方可重新上岗作业。3、生产部牵头对T68镗床进行专项整治，对安全防护装置进行恢复。4、认真组织各种形式的安全检查，消除事故隐患。1）各单位从班组开始迅速进行拉网式的安全大检查，对检查出的问题要按照“三定四不推”的原则立即制定整改方案、整改期限和整改措施，每项问题要落实责任人，确保整改彻底，不留后患，杜绝类似事故的再次发生。各班组的检查整改情况于6月27日报公司安全环保部，各单位的检查整改情况于6月30前报公司安全环保部。2）根据《集团公司关于开展机加工系统专项检查的通知》要求，安全环保部牵头组织、生产部等部室参加，进行机加工设施专项检查，检查的重点是规章制度落实情况；带压设备检修情况；机加工设备安全防护措施情况，劳动防护和职业危害情况。检查时间为6月28日。462011年度冶金企业事故统计与案例分析3）生产部牵头组织全公司安全防护设施的专项检查，检查的重点是煤气系统、起重设施、压力容器、厂内车辆、电气设施、拉力试验机及机加工设备。检查时间为6月29日。4）组织开展第二季度安全生产大检查，检查时间为7月上旬。5、各单位从7月份开始重新进行危险源的辨识，制定评价和风险控制措施，按照“分工负责，全面覆盖、重点突出”的工作要求，组织技术人员对每一道工序、每个岗位、每台设备进行全面深入的危险源的辨识评价和风险控制，科学制定防范控制措施，并通过各种方式让职工熟知，从根本上防止危险源失控。此项工作7月底完成，将辨识评价情况报公司安全环保部。6、各单位要进一步深化安全管理，抓好安全生产，在事故调查处理期间，两班或三班生产的单位要实行领导带班制，稳定职工情绪，及时发现和处理现场存在的问题。要认真做好夏季四防工作，特别是防暑降温工作，按照公司的统一部署落实好各项工作。472011年度冶金企业事故统计与案例分析八、未观察设备运转情况，致一人死亡事故时间：2011年7月1日10时30分事故类别：机械伤害伤亡情况：一人死亡事故经过：2011年7月1日上午10：30分左右，南钢股份中厚板卷厂点检班召开每天例会，参加人员主要有专业主管、点检班人员、五冶上海检修公司点检人员，点检工钟XX反映说轧机出口卷取炉传动侧上导向板液压缸体漏油，五冶点检人员路XX说是缸体接头漏油。下午3：00左右路XX来到点检班对钟XX讲“你看是接头漏油，还是缸体本身漏油。我看是接头漏油”，钟XX认为是缸体本身漏油，当时倪XX也在班组里，因倪XX是负责液压系统的点检确认，倪XX和路XX一起到现场确认。倪XX和路XX从休息室出来，从轧机辊道过桥上到主电机室，再从主电机室走到卷取炉炉下辊道台架液压缸上。倪XX爬上5#侧导板箱体后，因上导板的液压缸安装在卷取炉横梁的内侧，向上爬上卷取炉横梁上观察，然后又下到炉下辊道台架液压缸上由下导板处观察上导板的液压缸，之后又爬上卷取炉横梁观察。站在卷取炉炉下辊道台架液压缸上的路XX发现倪XX带的手电筒掉了下来，有血流下来，在喊倪XX没有反应的情况下，路XX爬上去，看到倪XX趴在卷取炉横梁上，把他拉了出来，放在架子上，打电话给点检班班长张XX，没人接，就跑到电气值班室找人过来帮忙，接着路XX又跑到点检班找张XX。张XX向热轧车间主任郑X汇报后赶往事故现场，大家将倪XX抬出后，用车送往江北人民医院进行抢救，因伤482011年度冶金企业事故统计与案例分析势过重抢救无效死亡。事故原因分析：1、倪XX在点检液压缸漏油情况时，疏于观察传动轴的运转情况，违反《中厚板卷厂设备点检安全管理规定》“点检时危险部位要注意站立位置，保持足够的安全距离”和《关于设备点检及卫生清扫的安全注意事项》“严禁在设备运行轨迹上停留及进行点检及设备擦拭”的规定，冒险进入危险区域观察，是造成这起事故的主要原因。2、卷取炉下导板液压缸安装在横梁内侧，无符合安全的点检通道，不具备点检条起，是造成这起事故的管理原因之一。3、中厚板卷厂对倪XX进行了多次安全教育、考试，对危险源也进行了辨识，对旋转部位的点检也有要求，但点检工冒险进入的部位无防护，是造成这起事故的管理原因之一。492011年度冶金企业事故统计与案例分析九、违章检修电源线，一人触电身亡事故时间：2011年7月9日17时20分事故类别：触电伤亡情况：一人死亡事故经过：2011年7月9日中班，物流储运中心钢坯炉料站一库龙门吊工王X接班后操作3#龙门吊装生铁。17：20左右，在往翻斗车内装第三吊时磁铁盘吸不了生铁，王X提升磁铁盘并将电源线提至驾驶室内进行处理，处理完后将磁铁盘及电源线放下，但仍然吸不了铁；17：30左右，他第二次提起磁铁盘电源线进行处理，同时龙门吊小车也在向东运行，小车碰到东端的阻挡器发出“砰”的声音，翻斗车司机熊XX听到后马上跑到驾驶室下方，对着驾驶室呼叫王X，但没有回应，便立即跑去告知现场管理员范XX，范XX和另一名翻斗车司机周XX率先从龙门吊顶部进入驾驶室内，发现王X双手抓着磁铁盘断开的电源线两头，范XX立即将电源线拨开，502011年度冶金企业事故统计与案例分析电源线碰到驾驶室的钢结构上产生火花，随后进入驾驶室的行车工张XX及时断开磁铁盘的电源开关，17：36左右，张XX、范XX等人将王X抬下龙门吊，送医院抢救，经医院抢救无效死亡。事故原因分析：1、王X在未断电且无人监护的情况下处理磁铁盘电源线故障，违反了《岗位危险源辨识与控制措施》的有关规定，是造成事故发生的直接原因和主要原因。2、物流储运中心炉料站一库3#龙门吊磁铁盘电源线架设存在缺陷，经常出现电源线破损的故障未引起重视，措施落实不到位，是造成事故发生的管理原因和次要原因。预防措施：1、深入开展反习惯性违章活动，认真组织员工对本次事故进行剖析，教育全体员工从中吸取事故教训，查找和整改身边的隐患和缺陷。2、物流储运中心要对所有龙门吊磁铁盘电源线的架设进行整改，消除磁铁盘电源线经常破损的隐患，并及时更换破损的电源线。3、组织员工学习《岗位安全操作规程》和危险源辨识及控制措施，进行现场实践培训，并进行考试，做到人人过关。电气作业必须严格执行先断电、后验电、再作业的程序。512011年度冶金企业事故统计与案例分析十、高温气体喷溅，致一人死亡事故时间：2011年8月22日20时10分事故类别：灼烫伤亡情况：一人死亡事故概况：2011年8月22日下午20时10分左右，昆明钢铁集团有限责任公司冶金新材料公司在生产过程中，发生一起炉内喷溅灼烫事故，造成1人死亡。事故经过：由于市场原因，云南昆钢冶金新材料股份有限公司决定其下属云南昆钢拓展钢铁炉料有限公司6300KVA电炉由生产还原生铁转为生产硅锰合金产品。8月22日，云南昆钢拓展钢铁炉料有限公司副作业长杨XX带班，技术员谢XX担任现场指挥指导转产作业。当天早班进行了设备检修工作，于13：30分左右中班开始进行洗炉作业，于19：30分左右开始顺利出完炉内渣、铁后，加入冶炼硅锰合金炉料。20：10分左右中班与晚班交接522011年度冶金企业事故统计与案例分析后，现场指挥谢XX安排电工张X华到变压器室，准备在停电状态下由高档位到低档位进行调档操作，由副作业长杨XX负责操作监护。晚班班长黎XX正常松放电极。冶炼工邱XX、张X德、张X华在操作平台等待班长分配工作。此时，突然炉内发生喷溅，大量高温气体夹杂炉料从炉门口及观察小门喷出，造成现场指挥人员谢XX烫伤面积达93%。事故发生后现场人员及时组织抢救受伤人员，伤员在送往东川区第一人民医院作了简单处理后，转送往昆明医学院第二附属医院救治。8月25日上午9：40分谢XX伤情恶化，抢救无效死亡。事故原因分析：1、直接原因在早班冶炼还原铁出完炉后，按计划进行转产，需对炉内剩余还原铁料进行洗炉冶炼。在松放电极过程中，1#电极已正常松放完成，松放2#电极时，电极松放失控下滑超过正常值，将炉内料面冷料带入空腔，造成较大面积垮料，冷料与熔融金属产生激烈的碳氧反应，形成大量高温气体爆发性喷溅出炉外，造成人员伤亡。2、间接原因1）在转产过程中，没有对转产工艺操作变化进行技术、安全交底，炉渣出完电极松放时，料面降低，而操作人员对电极松放深度未能准确的判断，同时6300KvA电炉设备电极松放保护装置在设计上存在缺陷，导致电极松放过度下降时保护缺失。532011年度冶金企业事故统计与案例分析2）电炉操作室位于电炉西侧炉门边。交接班工作地点当时就在电炉西侧楼梯口，正对西侧炉门的位置。3）炉前操作工在完成出炉加料工作后未及时关闭炉门，导致携带炉料的高温气流直接通过未关闭的炉门向外喷溅。3、事故定性责任事故542011年度冶金企业事故统计与案例分析十一、高压电电击后坠落，一人死亡事故时间：2011年9月22日9时49分事故类别：触电伤亡情况：一人死亡事故经过：能源中心供电作业区在9月22日安排对2308（中型一线）架空线路的周期性计划性检修工作，该工作票提前一天于21日办理并上传至能源中心调度受理。该项检修工作负责人为：线路班吴XX，工作票签发人为：作业区职能王X。该项检修工作内容为：2308（中型一线）线路检修、线路避雷器更换；工作计划时间为：2011年9月22日8：00时至2011年9月22日17：00时；停电范围是：2308自1#塔至末端20#塔的线路全线；票面安全措施：线路两侧开关均做接地线（共计两组）；票面补充安全措施栏备注：“2308中型一线与2408中型二线同杆架设，上杆前确认编号与名称、验电、挂临时接地线。”当日作业区晨会安排当天2308（中型一线）线路检修工作的同时提552011年度冶金企业事故统计与案例分析醒2308（中型一线）架空线路为同杆架设线路，应注意确认线路停电侧。并提醒现场检修应按“作业安全风险预警控制卡”所列注意事项执行。当天上午由线路班8人到现场沿线检修，并分两个小组进行线路检修和更换线路避雷器。现场检修前交待安全注意事项，检修工作人员于8：40分均在现场“供电作业区执行工作票制度安全保证书”上签字确认。9：40分左右，线路检修的小组对15#转角杆上线路进行检修，孙XX顺着线杆梯蹬向上爬，因转角杆的梯蹬是靠2408中型二线一侧，9：49分孙XX被2408线接头处的高压电击中着火，约1分钟后孙从高空坠落地面，现场工作人员打120救护电话，未见救护车到，故使用单位电力工程车将受伤者送到南钢医院。事故原因分析：1、直接原因：孙XX在检修15号转角杆塔线路时，触碰到未停电的2408中型二线断联处，被高压电电击后坠落死亡是这起事故的直接原因。2、间接原因：1）该线路系在原来的6KV单回路线路上进行改造的双回路10KV线路，虽然设计规范上没有明确攀登装置的设计标准，但改造后，未考虑到单路停电检修的实际情况，致使在2308停电而2408不停电的情况下，562011年度冶金企业事故统计与案例分析无法从现有攀登装置上到达检修作业面，现场攀登装置的设置存在缺陷，设施存在缺陷是这起事故的主要原因。2）能源中心安全工作规程规定了在部分停电的线路上作业时，与邻近带电体要保持0.7米的安全距离，并在作业前进行了交底，孙XX在作业中登杆时疏于观察和确认安全距离，并且没有进行合理避让，人的失误是这起事故的重要原因。3）安全风险辨识不全。虽然在工作前对此次任务中的安全风险进行了辨识，但没有识别出针对15号转角杆塔可能发生因人与带电体安全距离不够导致触电的危险因素，致使不能制订消减风险的措施，导致事故发生，是这起事故的原因之一。572011年度冶金企业事故统计与案例分析十二、铁水外流，致12死1伤事故时间：2011年10月5日11时37分事故类别：灼烫伤亡情况：十二人死亡，一人受伤事故经过：2011年9月，南钢股份炼铁厂根据公司淘汰落后产能及转型发展的要求，决定淘汰５＃高炉，并制订了《５#高炉停炉降料线及放残铁方案》（以下简称《方案》），明确停炉及放残铁的相关工作主要由炼铁厂高炉二车间和协力单位江苏龙海建工集团有限公司（以下简称龙海集团）共同完成。10月5日7时30分，高炉二车间对５#高炉实施预休风操作。10时20分，龙海集团相关工作人员切割下残铁口位置的炉皮。11时20分，高炉二车间安排的4名工作人员完成了用吹氧管烧割并取下冷却壁的工作。11时25分左右，5#高炉炉前大班长陈X用水冷却取下的冷却壁以及扑灭碳素填充料上明火。同时，当班工长张XX从主控楼值班室找到在残铁平台的陈X，让他对其负责的项目完成情况进行签字确认，陈X在《确认表》582011年度冶金企业事故统计与案例分析上签字确认（该项目实际尚未完成）。11时30分左右，高炉二车间主任陈XX在主控楼值班室内看到《确认表》上除第8项“割炉皮焊残铁沟（满焊）”没有签字确认外，其他各项均已签字确认的情况下，便向同在主控楼值班室的5#高炉当班炉长李X下达了“复风”指令，李X随即向张XX下达“复风”指令，张XX立即到炉前风口平台进行了复风操作。11时37分左右，在残铁口位置大量高温铁水突然涌出，造成12人死亡、1人受伤，直接经济损失1208万元。事故原因分析：1、直接原因：残铁口碳砖瞬时塌落，高温铁水大量涌出，是造成此次事故发生的直接原因。造成碳砖瞬时塌落的主要因素有以下４个方面：1）５＃高炉在预休风阶段就将炉皮开口处的冷却壁取下，使碳砖长时间处于失去冷却壁支撑保护状态，为事故的发生埋下了隐患。2）作业现场责任人陈X，在残铁平台用水冷却取下的冷却壁和扑灭碳素填充料上的明火时，将水喷到残铁口处高温发红状态的碳砖，致碳砖温度骤降、体积收缩，使得原本紧密砌筑的碳砖之间产生松动和裂缝，降低了碳砖承受高炉内部压力的能力。3）在进行复风降料线作业过程中，当热风压力加大到27KPa左右时，原来承压能力已处于临界状态的碳砖无法继续承受高炉内部铁水产生的静压以及复风的热风压力而瞬时塌落，使得炉内高温铁水大量涌出。592011年度冶金企业事故统计与案例分析4）据事故后现场实测，残铁口实际开口尺寸为：800㎜（宽）×1000㎜（高），与5#高炉使用的碳砖规格（400㎜×400㎜×400㎜）相比，残铁口开口偏大，在已取下冷却壁的情况下，至少会使一块碳砖完全失去支撑保护，增加了碳砖在一定条起下塌落的可能性。2、间接原因：1）炼铁厂制订的《方案》对停炉、放残铁工作中安全问题研究不深、预判不足。在《方案》中，各工序间作业程序和时间节点表述不准确；高炉二车间在执行《方案》时，没有对作业程序进行梳理、细化，以致现场作业人员在预休风阶段就割除了冷却壁；高炉二车间制订的《确认表》没有对复风前的人员撤离设定确认环节，也没有明确专人负责，使得开始复风时，相关作业没有完成，现场作业人员没有撤离，导致事故发生后的重大人员伤亡。2）指挥人员违规指挥。停炉总指挥陈XX没有仔细核对《确认表》的签字确认情况，也没有对降料线前的相关准备工作是否已经全部完成、现场作业人员是否已经撤离等情况进一步核实，就下令进行复风降料线操作，违反了《方案》中“高炉区域的施工队伍在预休风结束时须撤离现场”的要求。3）操作人员违章作业。炉前大班长陈X，在组织停炉工作过程中，严重违反操作规程，用水管向割除冷却壁后形成的残铁口及烧割边缘喷水，致使碳砖之间产生松动和裂缝。4）安全管理不到位。南钢股份和炼铁厂均未对《方案》报批、相关责任人的职责、作业项目完成情况的确认、《确认表》的流转等作出制度性的规定;停炉时间的提前，在一定程度上造成停炉准备工作的不充分，使得风险评估、隐患排查等制度没能得到有效落实；现场负责人和相关责任人对停炉602011年度冶金企业事故统计与案例分析过程中存在的安全生产措施不到位、违章作业等问题，未能及时发现和制止，安全管理工作存在缺失。预防措施：1、切实落实安全生产主体责任。要认真吸取本起事故教训，充分认识安全生产工作的重要性，正确处理好生产与安全的关系，特别要加强对停炉、放残铁、开炉等非正常生产活动的安全生产工作。要进一步强化安全生产工作的组织领导，健全安全生产管理网络，完善安全生产管理机构，南钢股份和300人以上的下属单位，必须设立独立的安全管理机构，配备满足安全管理工作所需的专职安全管理人员，全面保障安全投入。要进一步加强本企业各个生产作业环节中安全生产工作的研究、分析，制定切实可行的安全防范措施，及时解决安全生产的各类问题，确保生产安全。2、强化安全生产基础工作。要积极开展安全生产标准化达标工作，按照安全生产标准化工作要求，全面梳理企业安全生产责任制、安全生产管理制度、作业标准、操作规程等各类管理制度，并以正式文起公布施行。进一步明确企业各类人员的安全生产职责，建立安全生产工作监督考核机制，确保各项安全生产制度、措施落实到位，切实做到安全生产全员参与，全过程控制，持续改进。要树立全员风险管理意识，深入研究、分析生产过程和停炉、放残铁、开炉、封炉等非正常生产活动中存在的各类风险，制订切实有效的风险防范措施并认真加以落实，坚决防范和遏制各类事故的发生。3、严格生产组织管理。要针对本起事故暴露出的问题，举一反三，全面分析各类作业过程中的安全风险，完善各类作业程序和各工序完成情况的确认制度，落实安全防范措施，明确各类责任人员的安全职责，加强现场作业的组织管理和安全监督，认真做好作业现场的安全、技术交底，提高作业人员应对突发事起的应急处置能力。要进一步加强安全生产教育和培训工作，强化安全隐患排查治理力度，提高全员的风险防范意识，坚决杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的行为。612011年度冶金企业事故统计与案例分析4、切实加强冶金企业的安全监督管理。南京市负有安全生产管理职责的部门要切实履行安全监管职责，认真分析、研究本地区冶金企业的安全生产状况，切实加强对停炉、放残铁、开炉等非正常生产活动的安全生产工作指导，督促企业把安全生产主体责任落到实处。对本起事故中反映出来的问题，省安监局要组织有关专家进行认真研究，提出规范性的指导意见；全省各级安全生产监管监察部门和冶金企业，都要认真吸取事故教训，举一反三，严防类似事故再次发生。622011年度冶金企业事故统计与案例分析十三、危险区域作业，一人死亡事故时间：2011年11月22日6时40分事故类别：起重伤害伤亡情况：一人死亡事故经过：2011年11月22日6:40分左右，首秦公司炼钢部丁班（夜班）司机张XX操作111#天车（出钢跨75/20t）吊空包放置3#钢水车时，地面指车工范X发现111#天车有溜钩现象，用对讲机通知了司机张XX，随后对112#天车进行指车作业。张XX得到通知后，立即用对讲机将溜钩情况向带班副班长侯XX（男，30岁，天车工，本岗位7年）进行了汇报。在此期间热修包班长石XX指挥111#天车将26#钢包吊起后并运行到EF跨2#炉西侧等待坐包。约7时左右，副班长侯XX到111#天车上与司机张XX共同对天车主卷扬制动情况试车检查。试车检查完成后，侯XX告知天车司机张XX闸皮没有大问题，对抱闸调整一下就可以。随即让张632011年度冶金企业事故统计与案例分析XX从司机室送来板子，准备对制动器进行调整。张XX递交工具时告诉侯XX:“等会吧，吊着包呢，马上坐包了”，之后，返回司机室。地面指车工范X从对讲机听到两人关于调整抱闸的对话，立即用对讲机提醒侯XX：“别调抱闸，我坐包了”。7:10分左右，司机张XX听到指车工范X到2#炉坐包的指令后，即鸣铃启动天车运行。当天车自西向东运行约10m到达2#炉坐包位置后，张XX开始落钩，当吊钩下降约3-4m左右时，范X发现有物体坠落至地面，随即发现是人员坠落，立即将现场情况报告当班班长。经逐级汇报和现场救援，厂内急救车将侯XX送市公安医院，经抢救无效死亡。事故原因分析：1、直接原因：1）炼钢部丁班天车副班长侯XX在危险区域违章作业是此次事故发生的直接原因。2）经现场勘察，111#天车主卷扬西侧制动器拉杆螺栓有明显调整痕迹。炼钢丁班副班长侯XX在111#天车吊挂钢包，且天车行走的情况下，对随时可能运行的主钩抱闸装置进行调整，违反天车岗位操作规程1.12.15“处理设备故障，应拉掉刀闸”的规定，是事故发生的直接原因；642011年度冶金企业事故统计与案例分析3）通过对事故现场进行勘查和事故分析，事故发生时间临近交接班，侯XX冒险对111#天车抱闸进行调整，没有意识到违规作业可能导致的严重后果；且未系好工作服（冬装）拉锁，导致工作服右下角被制动轮联轴器挡铁缠住，造成事故发生，也是事故发生的原因之一。2、间接原因：1）事故发生时，制动轮联轴器防护罩放置在旁边，没有起到安全防护的作用。作业指导书中明确规定“必须按规定的设备检查项目进行检查”其中包括对安全防护装置的检查。但天车点检工、天车工，在日常巡检和接车检查中，只注重了对天车车体框架、运行状况的检查，没有把天车接轴防护装置作为重点检查，是事故发生的间接原因。2）炼钢部天车作业区，日常管理存在漏洞。班前会、安全活动、规程学习抽考等活动，虽然按公司规定进行了。但通过事故分析，规章制度、管理规范在贯彻时并没有得到全面贯彻。对职工的违章行为没能及时发现和制止，是事故发生的间接原因之一。3）炼钢部日常管理不到位。对职工日常教育、作业过程中的联系协作检查不到位，缺乏有效的监督、检查与指导，也是事故发生的间接原因之一。预防措施：1、立即组织召开事故分析会，将此次事故传达到全体岗位职工，举一反三，开展针对性的班组隐患大排查，制定有针对性的安全防范措施。2、组织召开“切实加强安全生产工作动员会”和“起重机械安全隐患治理”专题会议，立即开展安全生产大检查活动，查隐患、抓违章。并对起重机械操作人员进行全方位的安全技能知识培训和考试。652011年度冶金企业事故统计与案例分析3、对岗位执行操作规程，加强天车作业联系确认等工作中存在的问题进行查找、梳理，及时堵塞漏洞。开展“如何落实联系确认制、加强联保互保”和“安全员为什么不安全”的安全生产大讨论活动。662011年度冶金企业事故统计与案例分析十四、机械伤害，一人死亡事故时间：2011年11月22日10时30分事故类别：机械伤害伤亡情况：一人死亡事故单位：中厚板厂直接经济损失：48万元损失工作日总数：6000工日事故经过：2011年11月22日早班9:38分左右，田X（新冶公司检修工）从磨辊间出来，经过换辊平台时，看到吴XX斜靠在轧机边，田X便马上呼叫，新冶检修工钟XX听到立即跑来，大叫主轧机操作工停机。这是，吴XX（轧一车间轧钢工）从调度室往轧机方向走过来，听到钟XX在叫主轧机操作工停机，便知道出事了，他立即用收拾通知操作室停机，操作室刘X看到手势后立即停下轧机，钟XX他们马上赶到吴XX身边进行现场抢救，并立即电话通知厂领导和120，医院救护车赶到现场后将伤者送医672011年度冶金企业事故统计与案例分析院急救，经医院抢救无效于10:30分死亡。682011年度冶金企业事故统计与案例分析十五、擅自进入密闭空间，一人死亡事故时间：2011年12月20日19时21分事故类别：机械伤害伤亡情况：一人死亡事故经过：12月20日以来，能源动力总厂300MW机组烟气脱硫1＃烟气换热器（GGH）压差大，12月23日11：16分，因变压器开关保护动作，1＃GGH掉闸，300MW机组作业区环保班班长陈越向300MW机组总值长郭联胜进行了汇报，郭联胜与厂和作业区相关人员研究后，安排陈越组织当班人员借此机会对1＃GGH压差大的问题进行检查处理。12:05分脱硫主控室主值丁朝晖对1＃GGH停电，操作画面打到1＃GGH禁止操作。12：55分能源动力总厂检修作业区当班钳工按照300MW机组值长孔繁荣的安排打开1＃GGH的8米平台北侧人孔。在能源动力总厂的检修外协负责人高林文在接到300MW机组值长孔繁荣的指令后到环保班脱硫操作室办理了工作票手续，随后，高林文带领胡春宝对1＃GGH进行检查，692011年度冶金企业事故统计与案例分析从人孔外观察到1＃GGH内的水喷头不喷水，检查后发现冲洗1＃GGH的外部水管冻结，汇报脱硫主控室主值丁朝晖后对管道进行烘烤。18：29分管道经烘烤后畅通，喷头喷水恢复正常，高林文和胡春宝到主控室汇报丁朝晖并交回工作票后离开。丁朝晖汇报300MW机组值长陈志强，联系检修作业区封闭人孔。19时10分左右，准备封闭1＃GGH人孔的值班钳工陈建荣和李有福路经脱硫塔下方时看到300MW机组作业区点检班班长王春田爬上脱硫塔楼梯。陈建荣和李有福到脱硫主控室联系上脱硫巡检工刘嘉宝后，一同去1＃GGH的8米平台北人孔处。18时57分，主控室脱硫主值丁朝晖将1＃GGH电源合闸。19时21分，丁朝晖在主控室启动1＃GGH电机。19时22分，陈建荣、李有福和刘嘉宝三人在走近人孔的时候，听到1#GGH内声音异常，刘嘉宝立即按下位于8米平台东侧的急停开关，陈建荣、李有福从人孔处观察发现王春田被挤在1#GGH内旋转换热片与换热器支架横梁之间，立即汇报值长陈志强及检修作业区主管郭原鸿，分管设备的副厂长郭灵纯带领郭原鸿等四人随即赶到事故现场，组织施救的同时拨打3019120急救电话。21:10左右，救护车将王春田送往太钢总医院，经诊断已经死亡。事故原因分析：702011年度冶金企业事故统计与案例分析1、直接原因：王春田未按照规定与当班操作人员联系和请求监护，擅自进入密闭空间，是导致事故的直接原因。2、主要原因：300MW作业区没有建立完善的点检标准，点检作业标准缺失是导致事故的主要原因。1＃GGH故障处理涉及到两个检修主体（开、闭人孔的检修作业区和处理GGH故障的钢企外协）没有在工作现场的交接程序，导致现场出现失管状态，检修作业标准不完善是导致事故的主要原因。脱硫主控室主值丁朝晖，未严格按照工艺规程要求，在没有进行现场检查布控的情况下，违章启动设备是导致事故的主要原因。3、管理原因：能源动力总厂300MW作业区对安全工作重视不够、开展安全工作不力、安全基础薄弱，厂专业管理部门履职不到位，安全部门监督管理不到位是导致事故的管理原因。预防措施：1）各单位要深入开展事故反思活动，深入细致的开展安全培训教育工作，举一反三吸取教训，真正提高自我防护意识，避免违章和盲目冒险作业，杜绝事故发生。2）各单位要对本单位安全确认工作进行认真评估，查找确认环节的不规范和不落实的问题，针对性的加以完善和强化。3）要下大力气解决现场交叉作业、重叠作业、离散作业、随机作业所带712011年度冶金企业事故统计与案例分析来的安全隐患和事故风险。通过签订安全互保协议、联合签署作业票，运行单位统筹指挥协调、现场安全监护人员交接程序等措施，实现安全可靠受控。4）针对检修、抢修、故障处理、能源动力介质停送等特殊作业，开展危险辨识和作业前危险预知训练活动，发现和有效防控可能肇发事故的环节和关键因素，采取有效的控制措施。5）各部门、各级管理人员要保持良好的精神状态和工作状态，认真履行安全职责，深入现场检查，抓好日常安全管控工作。722011年度冶金企业事故统计与案例分析一、手臂伸入皮带尾轮，致右臂截肢事故时间：2011年4月19日18时03分事故类别：机械伤害伤亡情况：一人受伤事故经过：2011年4月19日二班，三冶炼AOD乙班作业长付X，开完调度会后，与上班作业长就检修工作进行交接。根据工作安排，准备在19:00开1#AOD炉。17:40左右，付X联系机械和电气相关人员，确认无检修工作后，联系机械作业区送电，付X开始组织冷试车。17:30许，1#AOD炉炉长霍XX到现场进行巡检，回到操作室后，付X安排霍XX进行试车。霍XX与付X证实已与相关人员联系后，检查操作台无检修牌，检查电脑画面正常后，即根据工作流程进行试车操作。18：02：41，1#AOD炉合金加料皮带启动，试车时间111秒（皮带长20.9m，速度1.25m/s），18:04:32停车。18:00许，二钢北区点检员高XX带领一名外协工王XX（中冶宝钢钳工），在2#AOD炉合金加料皮带处进行清灰完毕后离开现场，18:03:10途径到1#皮带尾轮处时，高XX疑似正在运行的皮带上有异物，随即将右手从200mm300mm观察孔处伸入正在运转的皮带上，导致右臂被皮带绞入至滚轮间，数秒后挣脱，蹲靠在皮带旁，时间为18:03:27。相随的王XX听到其呼喊后，帮助高XX从五层平台往下走。18：05分，二机械作业长张XX接到高XX电话，随即赶往现场，组织人员将高XX从四层平台处搀扶到二钢北区1#门处，会同正赶来的二机械作业区主管张X，将高XX送往山大二院进行紧急抢救，因肌体伤害严重，高XX的右臂被迫实施截肢。732011年度冶金企业事故统计与案例分析事故原因分析：1、直接原因事故当事人高XX，二钢厂二机械作业区点检员，负责AOD炉区域设备的机械点检工作。从2007年在本岗位工作至今，对现场环境熟悉，在2月和3月参加安全培训后的考试成绩优秀。本人将手臂伸入正在转动中的皮带尾轮处，是导致事故的直接原因。2、主要原因公司《生命保障规则》规定：不停车不得进入转动部位；二钢厂二机械点检站对此具体要求：在皮带等运转部位进行点检和维护时，一定要执行停电挂牌制度，在确认设备停止转动后，方可进行作业。当事人既没有联系运行人员停车，自己也没有切换就地按钮进行停车，直接将手臂伸入运转皮带中，严重违反以上规定和要求，属严重违章行为，是导致事故的主要原因。3、管理原因二钢厂二机械作业区，未按照公司要求和厂安全科的工作安排，认真开展防治机械伤害的专项整治活动，在合金加料皮带的通道侧未加装事故拉绳，在尾轮处的除尘罩部位开孔后管理不善，形成无隔离措施的观察孔。逐级安全生产责任制落实不到位，安全装置设施不完善，现场隐患整改不及时，是导致事故的管理原因。预防措施：1、各级管理人员要深入现场，将安全生产检查规范化流程化，严肃查处违章作业，有效控制不安全行为。要认真检查、深刻反思自身及所管专业、区域安全工作落实情况；基层管理者和岗位操作者要深刻反思日常安全责任落实情况，是否督促岗位职工100%执行了安全操作规程和作业标准，在进行每一项作业前是否做到了安全确认，所采取的安全措施是否符合规程和标准的原则要求。2、各级管理人员要检查和参加班组的班前会，检查班组安全交底情况检查岗位人员的精神状态，加强针对性的安全培训教育。加强班中检查，要对单人岗位和有运转设备的岗位员工标准化操作情况进行重点检查，尤742011年度冶金企业事故统计与案例分析其要加强对生产作业现场检修试车环节的检查。加强对作业条起较差岗位的检查，对在高温、噪声等环境中工作的岗位人员和人机接触频繁的岗位要给予重点关注和检查。3、组织职工立足岗位，查找身边不安全因素。查找高速运转设备和机具的隐患，如运转设备的转动部位安全罩缺失、电动工具漏电保护装置失效等缺陷；查找在低速运转设备上操作人员的习惯性违章，杜绝在不停车状态下进入运转设备的行程区域处理故障；查找违反工作程序、省略工作环节的问题。各单位要在查找岗位不安全因素的过程中，紧紧结合本单位工艺流程、设备状况、岗位要求等实际，充分调动岗位人员的积极性，深入挖掘潜在的各类危险因素，优化现场作业条起。4、针对危险辨识结果加强改善硬起设施。对辨识出的危险因素，必须对硬起设施缺陷实施整改，提升设备设施的本质安全化水平。要对照国家及行业标准加强现场隐患查处工作，对安全装置设施不齐全、不可靠的设备，要落实责任、措施、资金、时限和预案，保证整改到位，满足职工安全需求。5、进一步细化安全职责，加大安全管控力度。严格实施安全监督检查测评安全工作的绩效提升情况，通过一级对一级严格检查、区分和考核，增强安全责任意识和执行意识。752011年度冶金企业事故统计与案例分析二、活塞杆弹出，致头部受伤事故时间：2011年4月27日10时20分事故类别：机械伤害伤亡情况：一人受伤事故经过：2011年4月27日上午10:20左右，金工车间设备员韩××、维修工谷××在拆卸C5112A立式车床刀架时，刀架上的活塞杆连同端盖突然向上弹出，致使韩××从车床横梁上坠落到地面，导致头部受伤。事故发生后立即拨打120，及时将伤者送到莱钢医院救治。事故原因分析：1、事故原因1）韩××、佟××、谷××进行车床维修作业时，在未卸掉车床蓄能器内的压力及采取其他防护措施的情况下，盲目冒险拆除固定液压活塞杆的端盖，蓄能器内压力驱动活塞杆及端盖突然向上运行，弹到站在车床横梁上拆卸活塞杆端盖的韩××面部，韩××本能躲闪，从高2.01米的车床横梁上坠落到地面，是造成事故发生的直接原因。2）韩××、佟××、谷××违反检修工作程序，在检修前未查清设备构造和工作原理，未充分辨识蓄能器、高处作业、油渍易滑等高风险危险源，未按程序签发工作票，是发生事故的主要原因。3）维修作业未制定并采取任何安全防护措施，蓄能器未泄压，在设备油污较多易滑、没有可靠的站位空间、不具备基本作业条起的情况下，未采取搭设简易作业平台、系安全带、戴安全帽等高处作业安全防范措施，是762011年度冶金企业事故统计与案例分析发生事故的重要原因。4）维修人员安全意识淡薄，安全技能不足，不仔细研究车床图纸和说明书，不清楚车床内安装了蓄能器，对高处作业的风险认识不足，冒险、蛮干，是发生事故的重要原因。5）金工车间安全管理存在漏洞，临时性检修作业安全管理要求不严，对临时性检修作业不签发工作票的违章行为查究、整改不力；员工安全教育不到位、安全意识不强，个别管理、技术、操作人员对设备的安全性能不熟悉，安全技能缺乏；操作规程中没有对金工车间人员佩戴安全帽作出要求，存在明显缺陷；在具体的机床维修方面缺乏相应的技术、图纸等资料和有效的安全管理措施，是造成事故的管理原因。6）公司安全管理存在薄弱环节，对金工车间存在的检修作业程序执行不力、员工培训不到位、安全规程不合理、技术资料缺乏等安全管理问题查究不力，也是导致事故发生的原因之一。2、事故定性本次事故属于责任事故。预防措施：1、深刻吸取事故教训，落实防范措施。针对公司当前事故抬头、职工安全意识下降、制度规程执行不到位、查究不符合不严、不细、标准不高等问题，在全公司范围内开展一次“查隐患、反‘三违’、纠违章”活动，重点揭查整改事故隐患和环境缺陷、作业中的“三违”现象、危险源的控制缺陷、生产作业中“注重生产，放松安全”的现象以及管理漏洞和管理缺陷，有效提升安全管理水平。2、本着举一反三的原则，在全公司开展带压设备检修作业专项整治行动。从带压设备危险源辨识入手，全面排查带压设备检修作业规程是否符合要求，检修作业工作票制度是否严格执行，检修作业人员是否熟悉了解带压设备内部构造、安全性能及安全防范措施，带压设备检修作业过程是否安全可靠，是否存在简化工作程序、简化防范措施的行为，作业环境条起是否满足安全作业要求。对于发现的问题，严格按照要求落实整改措施，确保整改彻底、不留后患，杜绝事故再次发生。772011年度冶金企业事故统计与案例分析3、认真开展“安全生产基层基础深化年”第二次集中行动，继续深入开展隐患排查整治。重点排查：熔融金属和高温物质与水、油、汽等物质的隔离防爆措施是否到位；电炉的炉体冷却、倾翻、烟气回收等工艺环节是否处于受控安全状态；输送、使用环节防泄漏、中毒、爆炸的安全管理制度是否严格执行；起重和吊运铁水、钢水等液态金属专用设备运行和技术状况是否达到安全规程要求。对于排查出的问题，要周密制定方案，严格落实责任人、整改措施、整改期限，不断提升公司安全本质化水平。4、认真筹划夏季“四防”工作。按照防大汛、抗大灾的要求，将夏季“四防”工作提到重要议事日程，做到早计划、早布置、早落实，组织、人员、措施、物资“四到位”，把各项筹备工作做得充分、扎实，为夏季安全生产创造良好的条起。认真检修维护高温岗位的防暑降温设备，精心编制防暑降温物品计划，合理采购防暑降温物品，确保发放及时、到位。认真检查工业建筑物及其避雷设施，严格按规范组织动力系统防雷设施接地电阻的测试，保证接地措施安全可靠。充分筹备夏季防洪物资，制定雨季安全生产应急预案，按要求落实好各类防洪物资储备，组织职工进行应急演练，确保万无一失。加强危险化学品夏季储存、运输等各个环节的安全管理，认真落实防雨、防潮、防高温、防雷电等各项安全措施，保证危险化学品安全。5、积极开展安全标准化工作，提升安全保障水平。在总结、巩固近年来安全标准化建设成果的基础上，拓展标准化的范围，丰富标准化的内涵，大力推进管理标准化、现场标准化、操作标准化、检查标准化建设，建立标准化安全管理模式。在管理标准化建设方面，顺应新形势下安全管理的发展趋势，做好安全生产责任制、相关方安全管理等相关制度的配套完善和修订工作，将各级安全生产责任落实到具体的工作流程中。在现场标准化建设方面，对照现场考评标准，深入持久的开展自查自纠活动，对现场设备设施、安全保障措施、现场作业环境、安全警示标识、作业安全防护等方面进行系统排查和综合整治。操作标准化建设方面，针对作业过程可能存在的违章行为，对现有的安全操作规程进行修订、完善、细化，提高作业规程的针对性、可操作性和安全可靠性，压缩职工在作业过程中自由发挥的空间，培养职工良好的安全习惯，杜绝习惯性违章行为。782011年度冶金企业事故统计与案例分析三、其它伤害，一人颅骨骨折事故时间：2011年7月4日23时50分事故类别：其它伤害伤亡情况：一人颅骨骨折、右脚跖骨骨折事故单位：运输部直接经济损失：4万元损失工作日总数：575工日事故经过：2011年7月4日23:50左右，因2#高炉出铁时撇渣器残铁口处烧穿跑铁，二铁厂调度请求运输部高炉站出动机车立即前往炉下救援，要求将下垄沟的空管往前顶一个罐位至上垄沟的罐位。当006机车根据二铁厂调度的现场指挥进行丁松作业时，下垄沟突然流下红渣，两名火车司机迅速从机车上跳下逃生，致使一名火车司机黄XX头部有1cm²的凹陷性颅骨骨折、右脚跖骨关节粉碎性骨折。792011年度冶金企业事故统计与案例分析四、盖板断裂，致高处坠落摔伤事故时间：2011年8月24日6时32分事故类别：高处坠落伤亡情况：一人受伤事故经过：2011年8月24日6:32，炼焦二车间运焦工刘××（男，37岁，运焦班班长），在清扫2LJ1#A皮带机头卫生时，发现东北角吊装口盖板上灰尘较多。于是翻过吊装口防护栏杆，踩踏在盖板上进行卫生清扫。在清扫过程中盖板发生撕裂，导致刘××从该位置（距地面5米左右）坠落至地面。正在附近的清洁工发现后立即通知相关人员，拨打120送入莱钢医院进行救治。事故原因分析：1、1#A皮带机头吊装口盖板突然断裂，致使踩踏在盖板上进行卫生清扫作业的运焦工刘××从高处坠落摔伤，是造成事故发生的直接原因。2、吊装口盖板锈蚀严重，已经失去承重功能，且未得到及时更换，是造成事故发生的重要原因。3、现场作业人员安全意识淡薄，在日常工作中，危险源辨识不到位，对工作区域内的盖板锈蚀情况未引起警惕，是造成事故发生的重要原因之一。4、未能深刻吸取2008年12月31日发生的高处坠落事故教训，车间对生产现场存在的隐患和问题排查整改不力，对锈蚀严重的盖板所存在的安全风险认识不到位，未及时对锈蚀严重的盖板进行更换，也是导致事故发802011年度冶金企业事故统计与案例分析生的原因之一。预防措施：1、深刻汲取事故教训，加强隐患排查治理，进一步深化、细化危险源辨识、评价工作，在全厂范围内迅速掀起排查安全隐患、治理隐患的高潮。1）辨识原则：凡是人能到或可能到的地方。2）辨识目标：通过排查辨识、评价、整改，彻底消除“物的不安全状态”，达到物态安全本质化。3）达到目的：通过本次辨识，达到熟悉设备设施的功能，了解清楚掌握每一设备、安全设施的情况，坚决杜绝“问题发生后还不清楚、不了解”的现象。4）工作流程：从每名员工做起、从每个岗位、每方地处、每台设备查起，自下而上充分辨识、评价、汇总整改。5）辨识范围：高处2米及以上平台、走梯、栏杆、检修口、吊装口、踏板、支架、顶棚、门窗等；机械设备的安全稳定性、可靠性、防护性；电气设备的防漏电防护；旋转机组的防护栏罩；煤气设施的安全可靠与防护；焦炉四大机车安全设施及顶棚、链板机防护；各种塔、槽的安全防护；运焦（煤）皮带及通廊安全防护等等。6）辨识标准：是否缺失、不规范、有空隙和漏洞，是否腐蚀失去安全性，是否承重，是否作业或检修时不安全、不稳定、不可靠，是否长期不用缺乏维护，是否对该设施设备不清楚、不了解、不明白。7）辨识台帐：通过此次辨识各班组、车间要分类登记造册，包括名称完好状态、整改日期、维护日期、更换周期、责任人等，达到员工清楚、班组长掌握、车间管理技术人员掌握及督查落实。2、加强职工安全教育与培训，堵住思想上的“断层与漏洞”，关注细节，精细管理，本着“安全教育一个也不能少”、“安全措施一项也不能落”的要求，加大对职工经常性安全教育和培训，培养职工自觉遵章守纪的好习惯，全员树立起“违章就是事故”的理念，进一步增强全员安全意识和技能。812011年度冶金企业事故统计与案例分析3、各车间都要进一步加强安全管理力度，落实好安全责任制、确认制等基础管理制度，结合“5S”管理，真正做到作业现场环境整洁、设备设施完好、物流有序、定置规范等要求，堵塞管理漏洞，消除盲区、死角，彻底治理、不留后患。822011年度冶金企业事故统计与案例分析五、物体打击，一人颅底骨折事故时间：2011年9月27日11时38分事故类别：物体打击伤亡情况：一人颅底骨折、胫骨骨折事故单位：建设公司直接经济损失：8万元损失工作日总数：1820工日事故经过：2011年9月27日11点38分左右9#炉维修综合班按计划，更换9#炉南渣处理滚筒过滤器，吊车在吊滚筒减速机过程中一根管子钩住了减速机，就叫吉X来割管子，此时吉X正在渣池冲渣管就答应了一声，她用手抓住门型架想站起来（事后现场调查，该门型架的固定螺丝已割除），门型架反倒吉X跟着门型架摔落渣池内，（坠落高度1.3m左右）。头部撞在渣池内的渣块上，门型架砸在其左小腿上造成颅底骨折、左小腿胫腓骨粉碎性骨折的事故。832011年度冶金企业事故统计与案例分析六、违规操作，致手指截肢事故时间：2011年12月1日3时20分事故类别：机械伤害伤亡情况：一人受伤事故概况：2011年12月1日3时20分左右，炼轧厂棒三线轧机组丙班轧机工吴XX(男，22岁，工龄4个月)违反炼轧厂轧钢工岗位安全有关规定，戴着手套在轧机进口方向测量轧辊辊缝，右手被旋转的轧辊卷入辊缝，造成右手食指、中指中节指骨截肢及手掌正反面表皮撕裂与挫伤的重伤事故。事故经过：2011年12月1日夜班凌晨3时，炼轧厂棒三线轧机组丙班计划停机更换6#轧机和14#轧机进口导卫、17#轧机轧辊、18#轧机孔槽。工作分配为：值班作业长肖X、粗轧工吉X更换6#轧机进口导卫，胡XX更换14#轧机进口导卫，班长蓝X、吴XX更换17#轧机轧辊，莫XX、邓XX更换18#轧机孔槽。至3时10分左右，17#轧机轧辊、14#轧机进口导卫更换完毕，班长蓝X安排胡XX到17#轧机准备开机打焊（在轧机轧槽上点焊，增加轧起与轧辊的摩擦力，便于轧起咬入轧制）和磨孔槽，自己便去察看18#轧机孔槽更换情况。3时15分左右，胡XX来到17#轧机，在确认无人作业后，用对讲机通知主操工开启17#轧机准备打焊和磨孔槽，但开机后却发现没有焊线，便去拿焊线。蓝X在察看完18#轧机情况后，回到17#轧机看见吴XX在轧机南侧，就问：“你在干嘛？”吴XX回答说：“我正在准备测量辊缝，但测842011年度冶金企业事故统计与案例分析量工具（即打包线，绑扎棒材用的圆钢）太短了，测量不到。”蓝X于是看了一眼测量工具，就对吴XX说：“工具确实太短了（约20cm，正常使用约60cm），不要用，我去找根更长的。”然后便往工具箱走去。3时18分左右，值班作业长肖X更换完6#进口导卫后经过17#轧机，见到胡XX拿焊线正准备给17#轧机打焊，问胡XX17#轧机辊缝有没有测量。胡XX听见值班作业长问有没有测量辊缝，刚好吴XX也在17#轧机处，便对吴XX说：“你去准备一条测量辊缝的工具”。吴XX听到师傅的吩咐后就走到17#轧机进口处，准备测量辊缝，由于测量工具直径为6.5mm,而辊缝约3.5mm，很难咬入测量，便自言“测不到”。正在打焊的胡XX听到就回答说：“测量不到，等一下我弄弯来（即把测量辊缝的工具头部弯曲，在轧辊出口方向拉拽，平时精轧辊缝测量均由胡XX操作），”然后继续干活。于是，吴XX就戴着手套将那条短的打包线头部弄弯，站在17#轧机进口方向准备测量。约3时20分左右，正在出口方向作业的胡XX突然发现一只手套从辊缝间飞出击打在自己身上，同时听到一声惨叫，仔细观察发现吴XX右手及手套被咬入17#轧机辊缝。在18#轧机处察看工作的值班作业长肖X听到叫声，跑步到17#轧机察看，发现吴XX的右手被咬入轧机，于是立即用对讲机通知轧机主操工紧急停17#轧机，同时组织员工松开17#轧机辊缝，帮助吴XX拔出被夹右手，立即送韶钢职工医院治疗。经韶钢职工医院医生初步诊断为右手食指中节粉碎性骨折、右手中指前端粉碎性骨折及手掌正反面表皮撕裂与挫伤，于当夜4时急送粤北医院救治。事故原因分析：事故发生后，公司安全环保部组织相关技术人员对事故现场进行了调查，并经多方取证及现场状况分析，认定此起事故的原因为：1、人的不安全行为1）轧机工吴XX（伤者）安全意识淡薄，自我保护意识不强。戴着手套在轧机进口端测量辊缝，违反炼轧厂轧钢工岗位安全操作规程（轧机未停稳之前，严禁在轧机的进、出口从事任何作业;测量辊缝时不准戴手套的规定），违规作业，是造成本起重伤事故发生的直接原因和主要原因。852011年度冶金企业事故统计与案例分析2）轧机工胡XX作为伤者师傅，未能有效落实“传、帮、带”工作，在明知测量工具不具备安全条起的情况下，仍交待伤者违规操作，安全监护不到位，是造成本起重伤事故发生的重要原因。2、物的不安全状态测量工具不符合安全条起，是造成本起事故发生的另一直接原因。3、管理缺陷炼轧厂安全管理未严格贯彻“严、实、细、全”安全管理原则，未严格遵循安全联保、安全监护有关规定，安全工作开展的不扎实、不细致、成效不明显，存在漏洞和死角，是造成本起重伤事故发生的根本原因，具体表现为：1）炼轧厂对测量辊缝存在的危险状态认识不足，重视不够，未能从管理上提出扎实有效的防范措施，存在物的不安全状态，员工有章不循，执行安全规章制度不严格，致使员工存在习惯性违章作业；2）炼轧厂未能充分发动职工深入查找和辨识岗位存在的危险因素，危险源辨识不充分，不细致，未制定切实有效的防范措施，员工存在侥幸冒险行为；3）炼轧厂安全检查不力，考核不严，员工违章行为未得到有效制止，听之任之，致使员工投机取巧，违章操作，存在惰性行为；4）炼轧厂对新工人培训教育及实施“传、帮、带”工作存在不足，致使个别新员工对工作中的危险性认识不够，有样学样，致使员工违章行为，未能得到及时有效制止；4、事故责任分析1）轧机工吴XX在测量辊缝时，违章操作，对本起重伤事故负主要责任。2）胡XX作为伤者的师傅和联保互保对子，在安排工作任务时没有采取有效的安全防范措施，监护不力，对本起重伤事故负另一主要责任。3）炼轧厂安全管理基础不牢，安全教育不到位，安全监控不力，安全管理存在漏洞和死角，对本起重伤事故的发生负管理责任。预防措施：862011年度冶金企业事故统计与案例分析1、责成炼轧厂在全厂范围内开展主题为“反违章、除隐患、促安全”的不停产安全整顿活动。通过整顿，达到提高全体员工安全生产意识和安全操作技能，健全和完善各项安全规章制度，落实各级人员的安全职责，促使广大员工正确履行安全生产职责，形成良好的安全生产氛围。通过学习不断提高员工的安全意识，尤其要根除存在的不安全心理因素，树立正确的安全价值观念。2、责令炼轧厂加强作业现场安全监控，一是强化现场安全查改工作，并严格按照“严、实、细、全”的原则狠抓落实；二是依据《领导带班安全检查管理规定》工作制度，加强周二领导带班安全检查，促使领导带班安全检查常态化，消除员工侥幸、惰性、习惯性等不安全思想和违章操作不安全行为；三是切实做好导师带徒的“传、帮、带”活动和安全监护、安全联保工作，提高各级管理人员及“传帮带”师傅的安全意识和责任心，增强员工防范事故的能力，及时消除生产过程中存在的各种隐患和违规、冒险、蛮干行为。3、责令炼轧厂尽快完善岗位作业指导书，制定“测量辊缝”工作的具体操作要求和测量工具的规格等安全规定；加强对新设备、新工艺的培训，使员工都真正熟悉岗位作业指导书及岗位安全操作规程的内容；加强员工的安全确认尤其作业前的危险预分析和安全确认，确保安全操作，提高员工尤其是新员工的安全意识和安全操作技能水平，规范作业行为，增强员工防范事故的能力。4、将本起重伤事故在公司内部进行通报，举一反三，促进公司全体员工吸取事故教训，防止类似事故的重复发生。872011年度冶金企业事故统计与案例分析关于广西壮族自治区贵港钢铁集团有限公司“7·28”煤气中毒事故的通报安监总管四〔2011〕137号2011年7月28日20时左右，广西壮族自治区贵港钢铁集团有限公司（以下简称贵钢公司）发生煤气泄漏，导致部分民工及附近居民共有114人入院就诊，病情稳定，没有发生中毒者死亡的情况。贵钢公司始建于1958年，前身为贵县钢铁厂，2003年改制为有限责任公司，系民营企业，现有员工1500多人，集炼铁、炼钢、轧钢、发电等为一体，钢材年产能120万吨。事故现场距离居民住宅区最近点约80米，有居民约200人。7月28日，贵钢公司使用高炉煤气的轧钢厂、炼铁厂烧结车间按计划限电停产，煤气用量减少。18时，因泥炮机无法正常使用，1080立方米高炉采取减风方式生产；18时30分左右，高炉加风生产，煤气量加大，造成该公司三台自备余热煤气锅炉因空气与煤气比例失衡全部熄火，电厂组织切断了进电厂煤气，导致煤气总管净煤气压力超过正常压力。18时40分，设在轧钢厂的非标准设计的“防爆水封”被击穿，随后轧钢厂组织人员对“防爆水封”进行注水，煤气压力持续超压；19时40分左右，“防爆水封”被完全冲开，煤气大量泄漏。20时30分左右，煤气停止泄漏。因煤气外泄，导致轧钢厂附近作业人员及居民煤气中毒。经初步分析，该事故暴露出以下主要问题：一是贵钢公司未按《炼铁安全规程》要求，设置高炉剩余煤气放散装置，对煤气管网超压没有有效的控制手段。二是未履行建设项目安全设施“三同时”手续，即投入生产运营；自行设计安装的轧钢厂煤气“防爆水封”不符合安全要求，且与居民住宅区安全距离不足。三是煤气安全管理混乱。在当班调度接到煤气管网882011年度冶金企业事故统计与案例分析超压并造成大量泄漏的报告后，未及时下达对高炉进行减风或休风操作的指令，降低煤气管网压力，造成煤气大量持续泄漏。四是未设立煤气防护站，煤气事故报告处理和应急处置预案等制度不完善，责任不落实。五是企业管理人员、作业人员煤气安全素质和技能差，缺乏培训。事故发生后，国务院领导同志高度重视并作出重要批示，要求抓紧救治伤员，彻查事故原因，严肃处理责任人。国家安全监管总局立即派出工作组赶赴事故现场，督促指导抢险救援和事故调查等相关工作。为认真贯彻落实国务院领导同志重要批示精神，深刻吸取事故教训，进一步加强冶金企业煤气安全管理工作，有效防范和坚决遏制类似事故发生，现提出如下要求：一、立即组织开展隐患排查治理工作，继续深化冶金企业煤气安全管理专项检查工作各级安全监管部门要深入贯彻《国务院安委会关于认真贯彻落实国务院第165次常务会议精神进一步加强安全生产工作的通知》（安委明电〔2011〕8号）精神，继续抓好冶金企业煤气安全隐患的排查和治理工作。要督促冶金企业认真落实《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005)、《国家安全监管总局关于印发进一步加强冶金企业煤气安全技术管理有关规定的通知》（安监总管四〔2010〕125号）等规定，按照《国家安全监管总局办公厅关于冶金企业煤气安全管理专项检查情况的通报》（安监总厅管四〔2011〕70号）要求和分级属地原则，明确监管职责，逐一对冶金企业进行检查。对煤气回收系统不具备放散装置和私自安装泄爆装置的冶金企业，要立即停产整改；对未履行建设项目安全设施“三同时”手续的冶金企业，要组织开展煤气设备设施安全现状评价，了解和掌握煤气设备设施安全现状及管理水平，提出有针对性的整改措施，有效防范冶金企业煤气事故的发生。要督促生产、供应和使用煤气的冶金企业设立煤气防护站或煤气防护组，配备必要的防护人员，建立健全并落实各项煤气安全管理规章制度。对隐患排查整治不力造成事故的，要依法严厉追究相关负责人的责任。二、严格执行冶金企业建设项目安全设施“三同时”制度，严厉打击非法违法生产经营建设行为892011年度冶金企业事故统计与案例分析各级安全监管部门要依据《安全生产法》、《冶金企业安全生产监督管理规定》（国家安全监管总局令第26号）等有关规定，督促冶金企业严格执行建设项目安全设施“三同时”制度，认真落实企业安全生产主体责任，确保企业煤气设备设施的本质安全，从源头上防范生产安全事故的发生。冶金企业建设项目必须委托给具备相应资质的设计、施工单位；设计完成后，建设单位应组织专家审查，审查合格方可施工；工程竣工后，应组织专家进行验收，并及时将安全预评价报告、安全专篇、安全验收评价报告报安全监管部门备案。要加大安全执法力度，继续严厉打击冶金企业非法违法生产经营建设行为（以下简称“打非”），坚持把“打非”作为有效防范和遏制事故的重要手段，落实领导责任，加强跟踪监管，强化社会监督，持续保持高压态势，发现一起、严厉打击一起。三、有针对性地开展冶金企业煤气培训工作和应急演练，提高煤气从业人员的安全素质和水平各级安全监管部门要按照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全监管总局令第30号）的要求，加快对冶金企业涉及煤气的特种作业人员的安全技术培训考核工作，未经培训考核合格的不得上岗。各冶金企业要结合自身生产特点，制定有针对性的事故防范和应急处理的预案，特别是重点部位和关键工艺环节的应急救援预案，并定期组织演练。同时，要加强企业全员冶金煤气安全知识培训，掌握冶金煤气的基本知识，做到科学自救、不盲目施救。四、严肃事故查处，切实用事故教训推动工作各有关地区要严格按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真查明事故原因，分清事故责任，依法严肃追究相关责任人的责任，并及时公布事故调查处理结果，接受社会监督。同时，要举一反三，认真吸取冶金企业煤气中毒事故教训，落实防范措施，切实用事故教训推动安全生产工作。902011年度冶金企业事故统计与案例分析关于鞍钢集团公司重型机械有限责任公司“2•20”喷爆重大事故的通报安监总管四〔2012〕28号2012年2月20日，位于辽宁省鞍山市的鞍钢集团公司重型机械有限责任公司铸钢厂（以下简称铸钢厂）开始生产水电下环（毛重95吨，采用两罐合浇的方法在砂型中浇注）。砂型制作完成后，23时30分开始进行钢水浇注，23时36分左右，在第二罐钢水浇注即将结束时发生砂型型腔喷爆，造成13人死亡、17人受伤（6人重伤）。铸钢厂现有职工1340人，主要设备有75吨、150吨、300吨真空浇注地坑各一座，移动式混砂机7座，15吨/时砂处理再生系统两套，年产铸钢件7万吨。依据有关规定，国务院安委会已对该起事故的查处实行挂牌督办，查处结果将及时向社会公布。据初步分析，事故原因是：由于型腔内部或者底部残余水份过高，钢水进入型腔后，残余水份受热，短时间内迅速膨胀，造成砂型型腔喷爆。事故详细原因正在进一步调查。为深刻吸取事故教训，进一步加强熔融金属作业安全管理工作，有效防范和坚决遏制类似事故发生，现提出以下要求：一、提高对熔融金属作业安全管理重要性的认识，防范同类事故发生熔融金属作业涉及不同的行业和企业，危险性较大。各地区、各有关部门和企业要认真吸取这起事故的教训，深入贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）、《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》（国发〔2011〕40号）和《国务院办公厅关于继续深入扎实开展“安全生产年”活动的通知》912011年度冶金企业事故统计与案例分析（国办发〔2012〕14号）精神，提高对熔融金属作业安全管理重要性的认识，切实加强安全管理，认真分析查找存在的漏洞和薄弱环节，严格执行有关安全规程和操作程序，防范同类事故的发生。二、开展熔融金属作业专项治理，强化作业现场管理各地区要按照《国家安全监管总局关于印发2012年工作要点的通知》（安监总政法〔2012〕18号）的有关要求，开展熔融金属作业专项治理工作。各有关企业要进一步完善熔融金属作业安全操作规程，突出重点环节、关键部位，强化作业现场管理。要严格检测原砂含水量，确保达到工艺要求；采用地坑造型时，要了解地坑造型部位的水位，以防浇注时高温金属液体遇潮发生爆炸；要安排好排气孔道，使铸型底部的气体能顺利排出型外；要定期对熔融金属罐（包）进行检查、检测、维修和保养，并在确认烘干后方可使用。三、扎实开展隐患排查治理，落实企业安全生产主体责任各地区要贯彻落实《国务院安委会办公室关于认真贯彻落实国务院第六次全体会议和全国安全生产电视电话会议精神切实加强第一季度安全生产工作的通知》（安委办明电〔2012〕3号）精神，督促有关企业认真组织开展隐患排查治理，对检查过程中发现的安全隐患，要立即责令整改，并确保整改措施、责任、资金、时限和预案“五落实”。对存在重大隐患的企业，要立即责令停产整顿；对排查不认真、整改措施不落实、违法违规组织生产的企业及其主要负责人、相关责任人，要依法严肃惩处。四、严肃事故查处，加大责任追究力度，切实用事故教训推动工作各有关地区和部门要依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真组织开展事故调查，确保按期结案。要认真查清事故原因，查明事故性质，认定事故责任，对事故发生负有领导、监督和管理责任的单位和人员，要依法依规严肃处理。要及时公布事故调查处理结果，自觉接受社会监督。同时，要举一反三，认真总结吸取事故教训，针对事故暴露出的突出问题，采取切实有效的防范措施，坚决遏制重特大事故的发生。922011年度冶金企业事故统计与案例分析关于梅山钢铁股份有限公司“2.23”煤气中毒较大事故的通报苏安办〔2012〕11号2012年2月23日上午11时40分左右，位于南京市的梅山钢铁股份有限公司三加压站转炉煤气柜在改造大修过程中，发生煤气中毒事故，造成6人死亡、7人受伤。据初步分析，该起事故发生的原因是：施工人员在不了解回流管道内存在煤气的情况下，将加压站至煤气柜回流管盲板处的法兰螺栓拆除，导致盲板下移，致使回流管道内的煤气倒灌进入煤气柜，造成煤气柜内作业人员煤气中毒。为深刻吸取事故教训，切实采取有效措施，进一步加强全省冶金等工贸企业安全管理工作，有效防范和坚决遏制类似事故发生，现提出以下要求：一、提高认识，增强抓好安全生产工作的责任感。各地要认真学习贯彻《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》（国发[2011]40号），深刻认识安全生产工作的极端重要性，切实把安全真正作为发展的前提和基础，使经济社会发展切实建立在安全保障能力不断增强、劳动者生命安全和身体健康得到切实保障的基础之上。要以进一步减少事故总量、有效防范和坚决遏制重特大事故为工作目标，认真研究分析本地区安全生产形势，查找薄弱环节和突出问题，采取针对性措施，切实把各项责任落实到位，把各项政策措施落到实处。932011年度冶金企业事故统计与案例分析二、立即开展专项检查，继续深化冶金等工贸企业煤气安全管理专项整治工作。各地要继续按照《关于开展全省冶金行业安全生产大检查活动的通知》（苏安监[2011]219号）和《关于元旦春节期间开展非煤矿山及冶金行业安全生产大检查的通知》（苏安监[2011]266号）要求，结合当前实际，迅速组织力量开展冶金行业安全生产专项检查，特别是对涉及煤气作业的企业要逐一进行检查。重点检查企业煤气作业、设施设备检修的相关安全管理制度是否健全和落实；是否对煤气作业、设施设备检修等进行事前风险评估，以及有无对相关作业人员进行培训和安全技术交底；是否配备安全可靠的煤气报警装置以及相关安全设施设备。对涉及生产、供应以及使用煤气的单位，要督促其设立煤气防护站或煤气防护组，配备防护设施，配齐防护人员。对未履行建设项目安全设施“三同时”手续的，要责令其立即组织开展煤气设备设施安全现状评价，确保满足安全生产条件。三、深入开展安全生产标准化建设，夯实冶金等工贸企业安全生产基础。各地要继续深入贯彻《国务院安委会关于深入开展企业安全生产标准化建设的指导意见》（安委[2011]4号）和《国务院安委会办公室关于深入开展全国冶金等工贸企业安全生产标准化建设的实施意见》（安委办[2011]18号）要求，深入开展冶金等工贸企业安全生产标准化建设，着力实现岗位达标、专业达标和企业达标。通过安全生产达标创建活动，推动企业安全生产主体责任落实，抓好对员工的安全培训教育以及应急救援队伍建设，加强企业全员、全方位、全过程的安全管理，切实提升企业本质安全水平，全面夯实冶金等工贸企业安全生产基础。四、严肃事故查处，切实用事故教训推动工作。各地要依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，严格按照“四不放过”原则，对事故的相关责任人依法严肃处理。同时各地要举一反三，认真吸取事故教训，不断完善相关安全生产标准和企业安全管理制度，堵塞管理漏洞，用事故教训推动工作，防范同类事故的发生。94',)