医院等级评审自评报告,医院等级评审自评报告怎么写

('1医院等级评审自评报告根据xx市卫健委关于二级医院评审工作的有关文件精神，我院严格按照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，自2019年4月开展“二级甲等”综合医院评审工作，经过自查自纠，目前我院已达到了“二级甲等”综合医院标准，现将我院开展“二级甲等”综合医院评审工作进展情况及自评结果汇报如下：一、医院概况xx医院始建于1959年，是一所集医疗、教学、急救、康复、预防保健等功能为一体的“二级甲等”综合医院，肩负着全市及邻近辖区近百万人口的医疗重任及基层的转诊任务。1995年在首次医院等级评审中被确定为“二级甲等”综合医院，现为xx市医保、xx市医保定点医院，同时也是xx市多家保险公司定点医疗单位。医院位于xx市东大街578号，占地40亩，建筑面积6万余平方米，开放病床800张，现有在岗职工1200余名，卫生技术人员占90%以上，其中副高级以上技术职称126名。门诊医技科室45个，住院病区31个。诊疗科目设有预防保健科、内科（呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾病学、内分泌）、外科（普通外科、神经外科、骨科、胸心外科、泌尿外科）、妇产科（妇科、产科）、妇女保健科、儿科（新生儿）、小儿外科、儿童保健科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科等。2医院各项设施完善，设备先进，现拥有西门子128层四维螺旋CT、3.0核磁共振、血管造影机、DR、乳腺钼靶X线机、飞利浦EPIQ7C智能彩超和飞利浦EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪、全自动生化分析仪、电子胃肠镜、腹腔镜、胸腔镜、宫腔镜、节关镜、支气管镜等先进医疗设备120余台。医院始终坚持质量第一，安全第一的原则，采取了一系列长效机制，强化业务建设，不断提高医疗技术水平。把技术创新作为可持续发展的重要保证，先后开展高、精、尖医疗新技术、新项目百余项，获得省、市科技进步奖3项。其中心血管内科、神经内科、神经外科成为xx市重点学科，创伤外科、腔镜微创外科、甲状腺疾病、乳腺病、消化呼吸内科、肿瘤血液病、糖尿病、血液透析以及医学检验、医学影像等处于本区域领先水平，成为xx市特色专科，年门诊量40万余人次，住院病人5万余人次。先后荣获全国百姓放心示范医院、xx省文明医院、省级文明单位、xx省健康促进示范医院、xx市文明单位标兵、卫生先进集体等荣誉称号。二、创建历程今年以来，我院严格按照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的要求，全方位地开展了二级甲等综合医院复核评审工作，取得了较好的成绩,医院无任何一项否决指标情况，各项准入指标全部通过。1.顶层设计、建立组织、加强领导、稳步推进。为确保我院二级甲等综合医院复核评审工作顺利进行，医院党委和院委会高度重视，把“二甲”评审工作列入2019年度及今后一段时期一项重点工作来抓。（1）组织准备。2019年4月3日，我院隆重召开了“二级甲等”医院3评审动员誓师大会，全院干部职工参加，院党委书记慕跃增主持会议，副院长桑建峰宣布了《xx医院“二级甲等”综合医院评审工作实施方案》，并成立了以王武院长为主任的“二级甲等”综合医院复审工作委员会，下设五个管理组，一个办公室，确立了组织构架，院长是“二级甲等”综合医院评审第一责任人，明确了工作目标，细化了实施步骤，提出了工作要求，对“二级甲等”综合医院评审工作做出了具体安排，使“二甲”评审工作在组织上得到保证和落实。（2）思想准备。医院先后多次召开“二级甲等”综合医院评审动员会和专题部署会，让全院职工了解和认识“二级甲等”综合医院评审工作的重大意义，并部署落实创建工作计划和安排，全院动员，人人参与，要求每一个职工在达标工作中做好每一项工作，形成“全院上下一盘棋”的良好氛围，使全院职工的思想上有一个充分的准备。（3）分解、落实标准。参照评审标准七大部分（医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价）。各职能部门，在“二级甲等”综合医院评审条款分解工作中，敢担当，不扯皮，不推诿，主控科室和协作科室同心协力，配合默契，条款解读培训认真分类，有资料、有登记、有试卷、有档案。通过培训和学习，熟悉掌握标准要求，制订工作计划，分析对比标准，找出差距，制订措施为下一步工作做出准备。为确保“二级甲等”综合医院评审高标准、高质量、按时、按要求圆满完成，取得优异的成绩，2019年4月29日，医院各职能部门和各科室主任、护士长分别与院长签订了“二级甲等”综合医院评审目标管理责任4状，同时制定了《xx医院“二甲”评审工作奖惩实施细则》，为了更好地发挥内审员主观能动性，制定了《二甲医院复审内审员工作制度》、《xx医院“二甲”医院评审培训工作制度》，使全院全员各项培训工作得到保障。2.健全制度，完善标准，创先观念，制度管人。结合“二甲”评审标准，各职能科室以等级医院评审为契机，找差距，补短板，建立和完善各项规章制度，医教部修订了127项制度、应急预案10项、工作流程17个；护理部修订了护理工作制度186项、护理工作流程68个、护理应急预案及程序74项、护理岗位明白书51项、疾病护理常规9本、临床护理核心制度及应急预案口袋书600本，制作护理专项检查表6个；医院感染控制科修订感控制度176项、制订感控相关工作流程图70个、修订医院感染预防与控制操作规程143项、岗位职责8项；疾控科修订疾控工作制度50项、疾控工作流程13个、护理应急预案3个。为优质护理服务全院覆盖，医院感染严格控制，医疗质量不断提升打下坚实的基础。建立健全院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，严字当头，严格审查执业资格，严格规范财务管理，严格进行药品管理，严格落实医疗核心制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。3.加强管理，定期检查，关注质量，确保安全。52019年7月1日起，医院的一切工作都围绕“二级甲等”综合医院评审的安排和部署，制定了“二级甲等”医院评审周督查实施方案，建立了“二级甲等”综合医院评审评析会机制。通过各管理组周督查，查出科室工作中具体问题和具体诉求。院级督查查出各职能部门履职情况，查出科主任、护士长对“二甲”评审工作的重视程度，查出全院人员对“二级甲等”综合医院评审工作的高度认知和积极态度。对督查发现的各种问题和诉求在院级评析会上展开民主化评判、讨论、分析，院领导做出集体处置决定；提出督查发现各层面、各角落问题，对发现问题不遮盖、不隐瞒、不回避，以最优化的方法解决，体现了集体的智慧，民主的优势，提高了工作效率。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。（1）建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理、消防、感染、质控等小组，设立了59块QI专栏并公示，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医教部、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，定期开展医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。6（2）加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗不良事件等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座，各科室每月开展业务学习。通过培训学习使卫生技术人员医疗技术不断提高。严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等，为此医教部印制400余本医疗核心制度口袋书，供医师在日常工作中学习、执行、落实；制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意、合理用药、合理检查、关注医疗安全、护理质量、患者安全。规范医疗文书：病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。医院定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。（3）全面推行患者安全目标管理。严格执行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并将医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效7工资挂钩。医教部制定患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，提高医务人员对患者身份识别的准确性，杜绝手术部位识别错误。建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。建有患者坠床与跌倒报告制度、伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院发生患者坠床与跌倒事件明显减少。（4）加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批备案后方可开展。（5）加强重点科室的监督与管理，规范重点科室建设。急诊医学科独立设置，急诊医学科医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊医学科管理方案，使急诊医学科人员相对固定，急救药品、急救设备基本到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。建立了急诊入院、脑卒中“绿色通道”、胸痛“绿色通道”、创伤“绿色通道”、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效的落实到位。开展了“三基三严”、急诊知识培训、院内、外急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。手术科室管理得到重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术资格准入制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制8度得到较好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗计划，诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用合理安全；手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范；手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。加强输血管理，规范临床用血。医院设有单独的输血科，有专人从事临床用血相关工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，我院严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，防止临床用血差错事故的发生。（6）务实护理基础，规范院感管理。强化护理管理工作，积极开展了“优质护理服务示范团队”创建活动，在护理工作中坚持做到：班班床边交接班，落实了入院护理、基础护理、专科护理、健康教育和康复指导等工作。定期召开护士长例会，分析护理工作并提出改进措施。坚持开展护士岗前培训及在职继续教育培训工作。实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的目的。强化院感各项规章制度，每月派专人对重点科室和医疗器械进行细菌监测。规范医疗废物管理，科室进行分类回收，每天由专人下到科室分类收集处理。加强了重点科室管理，如对消毒供应中心的工作流程、物品供应方式进行了优化；通过在科室张贴手卫生的宣传标语、警示语、七步洗手法、全院全员手卫生培训，提高了全员手卫生依从性，提高了院感控制质量。定期组织院内院感知识讲座，对全体相关人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。94.加强重点专科建设，积极开展新技术新业务，提高服务功能。一是注重院级重点专科建设，目前医院各专业科室设置齐全，标志着医院服务不断向专科专业方向深层次发展。二是积极开展临床重点专科建设，医院制定了中长期临床重点专科建设与发展规划，按照“学科建设是龙头、人才培养是核心、学科技术是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院心血管内科、神经内科、普通外科、骨科、肿瘤内科等临床专科诊疗能力大幅提升，从而带动了全市医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进步。三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。通过邀请上级专家开展学术讲座、手术示范、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。加大投入，医院加大人才建设和培训力度，先后派出多名技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。抓人才招聘，近几年来，我院积极招聘临床本科毕业生及护理人员，这些招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。人才的引进不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的发展储备了强劲动力，使专科人才梯队更具活力。四是依法开展新技术新业务，继我院开展腹腔镜、溶栓治疗、血液透析等新技术新业务之后，我院通过请省医、郑大一附院教授来院手术示范10指导、xx中心医院医师支援、选派人员到上级医院进修深造等途径，自2008年以来，我院又相继开展了各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入等新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。5.强化医德医风教育和管理，促进行风和精神文明建设。我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入年度工作目标，通过开展行风评议、创先争优、三好一满意、廉政风险防控等活动，采取多种形式组织实施：①严格执行卫生部“八不准”规定，全方位接受群众监督；②定期召开行风评议座谈会，工休座谈会，长期进行监督评议，收集意见，对存在的问题限期整改。③狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，住院医师规范化培训，落实医师定期考核制度，建立科室和个人医德医风档案。拒收红包及商业贿赂、倡导廉洁行医，在职工的思想上牢固树立了“以患者为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。6.举办多种文体活动，促进医院文化建设，外塑形象，增加活力。医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。医院领导高度重视医院文化建设，几年来先后多次成功举办迎春团拜会、庆十一文艺晚会、颂誓词比赛、庆“5.12”护士节文艺演出、篮球赛等各类活动，展现了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风貌，激励鞭策了我院医务工作者爱岗敬业、求实创先、无私奉献，加强了医院联11系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了我院职工的风采。7.推行院务公开，创建平安医院，综合治理，确保稳定。根据省卫生厅《关于全面推行医院院务公开工作的通知》文件要求，积极推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。（1）向社会和患者公开。医院专门设立了“xx医院”网站，介绍医院的基本情况、各科医务人员、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。在医院内通过设立公示栏、宣传栏、电子显示屏、公布投诉电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设情况，公示药品价格，收费价格以及专家应诊上墙、医院布局图、流程图上墙为患者提供更为满意的服务。（2）向内部职工公开。通过院务公开栏、召开会议、职工座谈会、发放各类资料等形式，向医院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况以及医院业务管理、廉政建设等职工关注的事项。（3）通过医疗系统内网、电子邮件、传真等方式向各级卫生行政部门提供所需信息，严格使用统一医疗服务上报软件，由医教部、信息科、财务部等科室及时做好医疗服务上报工作。（4）积极开展平安医院创建活动。创建平安医院，事关医疗执业环境、医务人员的人身安全、医院财产安全、医患和谐关系、医疗可持续发12展。医院主要从以下几个方面推进平安医院的创建。①成立创建活动领导小组，制定了具体的工作方案。与医院社区和派出所建立联防关系，保安坚持24小时值班，加强院内巡逻守护，使院内不安全因素减少、与xx宝地停车服务有限公司合作共管入院车辆，车辆停放规范，保障了正常的医疗秩序。②开展医疗安全教育，我院定期举办加强医疗安全，防范医疗纠纷工作评析会，医教部对全年医院发生医疗纠纷进行总结分析，由医疗安全、医疗纠纷防范做得比较好的科室、个人在会上进行经验交流，有效提高了临床科室防范医疗纠纷的能力。③完善医疗纠纷协调处理机制。医患纠纷处置组织体系完整，有接待投诉的专设场所，投诉处理及时，程序到位，视频、影像、录音、书面记录完善。医院制定有医疗纠纷防范和应急处理预案，能够及时报告和处置医疗纠纷。④安装电子监控系统。在全院各医疗科室、重点科室、医院进出口、大门、通道等位置安装摄像镜头，及时发现和监控违法活动，为确保医院平安打下良好基础。⑤加强安全管理，排查安全隐患。加强对安全生产重要设施、装备、关键设备的日常管理及维护保养，保障安全运行，防止漏气、漏水，经常性开展放射科、消防、氧气供应，危险品仓库、配电房、电梯等重要部门的安全检查和指导，及时排查安全隐患。8.创建成果①职业暴露处理箱、职业防护箱、血液体液溅洒箱、汞外溢处理箱命13名整改、配置图整改；完善四箱相关内容共65套。②全院设置手卫生版宣教版面35个，张贴手卫生流程图750张，更换感应式水龙头89个、脚踏式水龙头232个，新增干手纸巾盒180盒。③制作、粘贴各类标识6280个；制作、粘贴急诊医学科、门诊楼地贴185平方米；制作“6S”管理小标签、定位帖28918个、96套；制作、粘贴“6S”管理地标线1161米。④投入85万余元用于消防设备设施以及3号病房楼、老门诊楼消防改造；投入10万余元用于更换污水处理消毒设备；投入120万余元用于基础设施、基建改造；投入15万余元用于优化、改造治安监控设施；投入60万余元用于更新办公设施。三、自评情况我院组织二级综合医院评审内审小组，不断持续改进，对照《二级综合医院评审（2012年版）实施细则》要求，实事求是的进行了逐条对照检查和评价，自评结果如下：《二级综合医院评审（2012年版）实施细则》的前六章共63节321条583款，其中核心条款33款，卫生部要求A档≥20%，现在我院达到A档核心条款标准的数量为12款，占36.36%；B档标准要求≥70%，现在我院达到B档核心条款标准的数量为27款，占81.82%；核心条款C档标准要求100%，现在我院达到C档条款标准的数量为33款，达100%。卫生部要求基本条款A档标准≥20%，现在我院达到A档基本条款标准的数量为176款，占34.71%；卫生部B档基本条款标准要求≥60%，现在我院达到B档基本条款标准的数量为407款，占80.28%；卫生部C档基本条款标准要求14≥90%，现在我院达到C档基本条款标准的数量为500款，占98.62%。四、存在的问题与整改措施我院在“二级甲等”综合医院等级评审活动中虽然取得了一定的成绩，但还存在着一些不足，主要表现在：管理制度执行不够严格，科室的设置不尽规范、医疗水平有待持续提高，人员的配备与临床的需求还有一定的差距，开展的技术项目还不能完全满足患者的需求，设备硬件需继续完善，医院内涵建设与员工素质还需进一步提高。下一步工作计划1.严格按照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》及我院“二甲”工作进度计划，落实各项迎评细则，查漏补缺，不断完善“二甲评审”工作资料，把制度和措施落到实处；2.全院各科室、所有员工要熟练掌握《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》和“二甲”医院评审应知应会知识，自觉加强训练，提高技能，满足患者的诊治需求。3.认真落实各项医疗核心制度，持续改进医疗质量和保障医疗安全。4.加强“二甲”医院评审督导检查、总结经验、查找不足，不断完善各项规章制度，操作规范和服务流程。5.通过医院评审，使我院成为目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善，富有效率的二级甲等综合医院。以病人为中心，围绕质量、安全、服务、管理，打造以人为本、科学兴院、患者至上、优质服务的xx医院品牌。152021年12月24日',)