保险法合理期待原则适用研究,保险法中损失补偿原则的适用条件

('保险法合理期待原则适用研究[摘要]合理期待原则对保护保险消费者的合法权益起到了积极的作用，然其在适用中存在法官自由裁量权过大，降低保险业经济效益，理性外行人范围不确定的问题。通过规范法官自由裁量权的尺度，构建保险业有效的运作机制，明确适用理性外行人标准应排除的范围的措施，为司法实践中有效处理保险合同纠纷提供参考。[关键词]合理期待原则；格式条款；保险合同随着我国居民生活水平的不断提高，保险法在日常生活的重要性也日益突出。介于保险合同的格式条款，为了更好的协调保险人与投保人之间的法律冲突，保险法领域提出了合理期待原则。这一原则在许多欧美国家保险法中多有体现，也在我国的司法实践过程中被广泛应用，但其在适用过程中也出现了一些问题，通过对其进行一定的限制，希望该原则能够更好的被应用于司法实践中。一、合理期待原则概述（一）合理期待原则的由来合理期待原则，是合同法的隐性原则，这一词的产生，最早能够追溯至1947年美国的一起人寿保险案件中。在该案件里面，被保险人加内特向约翰汉考克人寿保险公司投保，并支付一定金额购买了该公司的人寿险，其中，代理人在提交给加内特的票据中，详细的要求道：“被保险人必须前往正规的医院体检，并且获得合格体检报告，之后该保险单才正式具备法律效力。”[1]后来，虽然加内特已经正式体检，但是该体检单还没有提交给保险代理人核实便突然离世。在庭审里面，保险人正式为自己申辩，指出在本次案件中，保险合同虽然已经签署，但是却没有按照相关程序完成核实，因而该保险单并不具备法律效力，并且保险公司不应当为其承担人寿保险责任。而原告则指出，在投保时，双方已经按照“附条件保费收据”签署了正式保单，因而被保人，已经具备了对保险金的合理使用权，因而，保险方应当赔偿被保险人人寿保险金。在本次的庭审中，大部分的人都指出，保险单中的“附条件保费收据”其含义模糊，1不具备法律依据，因而在发生法律争执时，对被保险人有利。当时，大部分保险法专家通过对该案的分析，将其界定为“疑义条款解释规则的典型判例”。但是，在案件审判中，法官罗伯特·基顿则指出：“鉴于附条件收据存在含义不清的特点，因此，并非是有利于疑义解释条款规则。鉴于此，在该案件的判决中，采用一种全新的法律理念，即合理期待原则。”[2]（二）合理期待原则的涵义1.概念合理期待原则是指保险合同当事人双方就合同内容之具体条款的解释发生争议时，应以投保人或被保险人对于合同缔约时的缔约目的之合理期待为出发点对合同进行解释。基顿法官指出：“从投保人及其未来受益人的维度而言，在客观上，他们已经产生了保险合同条款的期待，并且该期待已经获得了满足。但是，经过深入的分析却发现，这种保单条款并未将他们的期望纳入保障范围内。”在该界定中，共分为三个意义：（1）具备清晰的保险合同条款，但是却不包括被保险人的期待；（2）在针对合同条款的解释中，双方极易由于意见不一致而引发冲突；（3）被保险人一方的期待是客观合理的。[2]在英美等国中，其保险合同法里面的合理期待原则，具备独特的内涵意义，即“即便在合同条款中，并不把被保险人的期待纳入保障范围内，但是法院却对被保险人这种合理期待尤为关注和重视，并且给予其法律保障”。从保险合同的维度出发，其针对合理期待原则的界定，即是当事人基于保险合同条例，而引发冲突时，应当以被保险人所产生的合理期待为基准，从而针对合同条款加以诠释。合理期待原则是在保险法上追求合同实质正义的具体体现，在司法实践上，对维护投保人或被保险人的合法权益，促进保险行业良好有序发展具有重要作用。2.关于客观与合理的界定（1）“客观”的含义客观是相对于主观的，而在合理期待原则中所指出的“客观”意义，即是在大部分知识体系、社会地位相近的投保人身上，针对合理期待原则所给予的诠释意义。而对比之下，“主观”的意义，即是当双方当事人遭遇到纠纷时，被保险人针对合同内容的主观界定，因而，在“主观”的判断中，其主要的冲突，即是被保险人的主观观点与合同条款内容之间的冲突。虽然这种观念具备大量的“主观”成分，但是被保险人中持此种观念的人数增多后，其被界定为“客观”的判断。2实际上，合理期待原则中的“客观”是一般性主体的“客观”，似乎显得有些笼统，我们需要使其变得更加明确。在英美等国中，部分专家把“大多数人”的意义，界定为“外行人”，即是针对保险合同的理解和认知上，都缺乏应有知识的人界定为“外行人”，因而他们的合理期待与合同条款之间存在一定程度的失真。而部分专家则倾向于将之称为“理性人”。但是，就内容层次而言，这两部分的专家其言论都十分相似，即是针对合理期待的来源，即是一群知识结构、社会地位等要素，都极其相似的被保险人针对保险合同而衍生的合理期待。我们在这里把这类人统一假定为“理性外行人”。保险法中合理期待原则的“客观”除了主体客观外，还要做到内容客观，即对于保险合同的争议条款，要进行客观地理解。“作为一个客观的规则，合理期待原则的基本目的在于执行最初谈判的条款，而不是去创造法庭认为‘更为公正’的新的交易”。换句话的意思就是说，我们并不希望在司法审判时，法官因为拥有了极大的自由裁量权，由于同情弱者而去无限制地放大投保人或被保险人的期望值，造成合理期待原则被滥用的结果。因此我们强调法官对投保人或被保险人的期望要进行客观而非随意的解释。（2）“合理”的含义什么样的期望是合理期望？以何种标准来判断期望是否合理？从不同的维度出发，针对“合理”的界定也不一而同。如英美法系中，对于“合理”的界定，主要被定义为“鉴于案件的不同，因而在针对合理期待加以判断时，所能给出的‘合理’解释”，极其有限。然而，在现实中，依然可以通过其他要素的分析，来针对合理期待给予更理性的诠释，从而在法庭中，针对合理期待原则给予更恰当的界定。对期待之合理性有影响的因素如下：第一，被保险人实际期望之保障。在保险法中，对“合理”的界定，即表现为针对一个理性外行人所衍生的合理期待加以分析。需要明确的是，被保险人在确定投保，并且签署保单时，是否知道其对保单条例所产生的合理期待值，是否处于合理的范畴内，即是否被保险公司纳入所承担的保险范围内。第二，保险人知道或应当知道投保人或被保险人的期望。如若被保险人在对保险条例所衍生的期待超出了保单的范畴内，则保险方应当对被保险方给予通知，告知其期望值与实际值之间存在失真现象，从而帮助被保险人采取其它措施，来获得所需的保障。但是，如若保险方明明知道被保险人的期待值与实际值之间存在失真时，却故意隐瞒，并且可以伪造出符合被保险人合理期待的假象，从而致使被保险人的合法权益受损。第三，投保人在面对保险合同时，对保险合同的条款是否拥有具体清楚的认知。如果被保险人拥有大量的时间，因而能够通过自主阅读合同条款从而获3知保险的大致情况，但是在实际情况中，被保险人却没有做深入阅读的时间。此时，他的期望则会相应的缩减。因而，法律在进行审理时，也会相应的到保险人是否尽到相应的说明、提示义务。[3]（三）合理期待原则的理论依据1.公平原则的外化正因为正义或公平的概念之不确定性，致使公平原则与其他法律原则相比，具有高度的概括性和含义的不确定。[4]合理期待原则就是为了对保险合同中失衡的利益进行调整，将在缔约时与保险人处于不平等地位的被保险人拉回相对公平的处理结果。从微观的维度出发，保险市场的双方当事人，在地位上存在不平等现象：其一，保险合同条款上，主要由保险方单方面编制，因而其明显的倾向于保险方，而且被保险方对于合同，则并没有决定的权利；其二，在保险合同条款中，普遍存在大量的强制性条款，并且当事人在购买保险时，难以规避这些强制性条款。同时，在进行保险交易时，双方主体的地位也极不平等，因而《保险法》必先针对该问题进行管控，从而将这类不平等问题限定在既定范畴内。合理期待原则正是通过确立保险合同争议条款的解释须尊重和保护被保险人的合理期待方式，实现了对保险交易中双方当事人之间的不平等地位和行为条件的调控。因而，从某种程度上来说，合理期待原则是维系保险双方地位公平的一项必要手段。2.实质正义的追求鉴于在签署保险条款时，双方针对格式化条款从未存在统一意见过。因而，借助合理期待原则的诞生，是符合双方当事人需求的。[5]基顿将合理期待原则的诞生界定为打破保险合同条例的一次革新，在格式化保险合同中，并非投保人个人意愿的体现，因而如若在进行投保时，仅仅只是依赖于合同条款，则必然会引发失真现象，极不利于合同冲突等问题的解决。因此，借助于合理期待原则的特征，可以突破合同文本的束缚，从而在更客观的维度上，实现实质正义的追求。[6]3.公益利益的考量经考察，保险制度的诞生原理，即是基于人类为了预防天灾人祸，而衍生出来的一种心理保障需求。保险里面的发展，主要是基于风险分散机制上。而民众通过组建保险公司，筹集保险资金的目的，即是当个体遭遇突发事件时，4可以使自身的损失降至最低。因而，保险产品具备公益性，其主要体现在如下两个层面：其一，主要表现为进行保险作业的主体是保险公司，其提供保险业务的目的，即是为民众提供保险业务，而获得利益。其二，在保险产品的销售上，其产品受众都为社会民众，而并非是单一的个体，因而大部分民众都会对保单存在合理期待心理，而合理期待也与保险受众的利益息息相关。4.保护被保险人利益的取向保险法的本质，即是以被保险人的合法利益为诉求，而开展一系列的维护被保险人利益的行为。在最先衍生出保险合理期待原则时，西方资本主义正处于垄断时期，双方当事人存在极不平等的现象。因而，在这种背景下，“契约自由”面临着毁灭性的打击，从而激发了民众对自身利益保障的需求。反映到保险领域就促使格式合同被普遍适用，保险实践中出现了许多传统理论无法解释的案件，使用传统的合同救济方法就目前的现状而言，已经不能做到对投保人或者被保险人进行有效救济。合理期待原则的延伸历史证实，该原则的出现，主要是维系弱势群体的利益，并以弱势群体利益为诉求，出台一系列有利措施。[7]二、案情介绍及焦点问题（一）相关案情基本介绍案例一：2004年5月18日，王某以自己的名义在H公司购置一份重大疾病保险，其金额为2万元，受益人则是王某的儿子，合同正式生效日为2004年5月20日。2015年4月3日，王某由于在仁和医院就诊时，被医院方诊断为主动脉瓣狭窄、关闭不全并伴有升主动脉扩张，因此需要立即实施手术，4月5日，王某在仁和医院进行手术。术后，王某向H保险公司申请保险理赔。然而，H公司却以主动脉瓣机械瓣膜置换术非开胸手术的借口，拒不偿付给王某保险金。被保险人王某为了维系自身合法权益，因而向当地消费者权益保护中心对H保险公司提出诉讼。当消保中心获知王某的情况后，与H保险公司取得联系，并且进行到双方的调解作业中。然而，H保险公司依然以主动脉瓣机械瓣膜置换手术非开胸手术，因而不应当被纳入重大疾病受保范围内，故无需对王某支付保险金。鉴于此，为了妥善解决这一个问题，调解员在获得法院支持后，编制调解措施，并且将其界定为：由于在购置保险时，王某所投保的险种为重大疾病保险，而并非重大疾病治疗方式保险，所以，H保险公司以合同条款为依据，将王某的手5术治疗排斥在受保范围外，使王某依法获得保险金的合法权益受损，H保险公司应当积极对王某给予适当的理赔，以补救被保险人在此次手术中遭受的经济损失。案例二：唐某发生交通事故败诉，唐某投保的保险公司被要求赔偿并承担诉讼费。保险公司按照合同条款拒绝支付诉讼费用。江苏省苏州市虎丘区人民法院作出一审判决，确认保险合同免责格式条款无效，唐某因受害人提起诉讼应承担的诉讼费用属保险理赔范围，保险公司应予赔偿。法院经审理查明，2004年8月11日，唐某将自己的小客车向被告保险公司投保，签署了保险公司出具的格式条款合同。2005年2月4日，唐某驾驶小客车与徐某相撞致其受伤。事故发生后，双方就赔偿事宜协商未果，徐某遂起诉唐某及保险公司。法院判决唐某赔偿相应损失并承担诉讼费2768元。判决后，唐某向徐某支付了赔偿款，随后申请保险公司全额理赔，而保险公司以投保人违反保险合同“应经保险人事先书面同意”的约定，对诉讼费不予理赔。为此唐某将保险公司告上法庭。法院经审理后认为，《机动车辆第三者责任保险条款》系被告单方预先拟订，在订立保险合同时并未与对方协商，属于格式条款。《保险条款》第五条的规定从该条款文义理解可以得出保险人负责赔偿的前提是保险人事先书面同意，如未经保险人事先书面同意，则保险人不负责赔偿。该条款的性质应属保险人的责任免除条款。本案中被告无证据证明其已向原告就该条款尽到了提示、说明义务，故该条款应属无效。按照相关规定，法院最终判决对于原告唐某承担的诉讼费2768元，被告应负责赔偿。[8]（二）两案共同体现的焦点问题通过两个案例，发现这两个案例有着共同的争议问题，具体争议焦点有三：其一，两案中原告方的诉求是否合理；其二，两案中原告方对合同的理解与其具体实施方式是否与双方签订的保险合同的具体条款规定相一致；其三，两案中弱势群体的合法权益是如何界定与保障的。（三）对两案焦点的法律分析按照通常理解，案例一中王某的临床表现是符合保险条款中关于重大疾病的表现，而与保险公司签订的保险合同的保险条款中关于患有重大疾病被保险人必须实际上确系实施规定的手术之后才能获得相应赔偿的规定不符合保险法合理期待原则。王某与保险公司签订的该条款排除了被保险人在发生重大疾病时依法享有权利，使王某依法获得保险金的合法权益受损，故而该项保险条款6对王某不具有法律效力。[9]王某作为普通弱势群体之一，以他的知识结构和社会地位，其并不知晓主动脉瓣机械瓣膜置换术非开胸手术，所以王某的期待从客观上来说是合理的。案例二中，如若仅仅是从“文本”上进行诠释，虽然能够有效的对当事人的认知歧义加以消除，但这既不符合目的解释原则【10】，也和合理期待原则相冲突，可见不应采用文义解释。本案中保险公司对该项条款仅仅从“文本”上诠释，即保险人负责赔偿的前提是保险人事先书面同意，如未经其书面同意，则保险人不负责赔偿的规定，与保险合理期待原则中合理之被保险人实际期望之保障相冲突，因此，必须经过保险人事先书面同意的该项条款对唐某来说不具有法律效力。并且，如果唐某对保险相关条款没有足够的阅读时间或者没有做到本应的深入理解，即保险方没有尽到应有的提示说明义务，那么基于保险合同的格式化、消费者保险人的信赖等因素，我们有理由认为唐某的实际期望是合理的。结合上述案例，法官针对格式合同加以诠释时，应以合理理性人为基准而加以诠释，才符合保险合理期待原则中客观之主体客观。两案中原告作为弱势群体，其客观主体的界定是理性外行人，其合理期待从理性外行人的角度观之确系存在充分理由。当一部分保险条款可能导致订立保险合同的投保人基本目标无法达成的时候，可以通过运用合理期待原则来否定保险条款的适用，无论上述条款是如何明确规定的，两案中保险公司具体条款对被保险人不具有法律效力也体现了这一点。与消费者相比，保险公司拥有强大的经济实力，并且掌握了有关保险事故发生的频率，并且可以将其排除在保险合同的承保范围之外，使得保险合同条款存在诸多对保险消费者不公的地方，加之，保险合同的格式化、保险消费者对保险人的信赖等这些都为合理期待原则的适用奠定了基础。[11]三、合理期待原则适用中存在的问题（一）法官的自由裁量权尺度不明确传统的合同法理念主张“明示合同条款必须严守和履行”。而合理期待原则更倾向于法官根据被保险人心里的期待是否客观合理来做出裁决。而“合理”的概念又非常抽象，如果没有统一的标准，无疑会使法官的自由裁量权过大，从而造成法官由于同情弱者而去无限制地放大投保人或被保险人的期望值的风险。7法律的确定性使民众在从事活动前会进行一定的预期，从而引导自身的行为符合法律规定，或者规避违法行为。而合理期待原则却改变了合同当事人双方事先确定的权利义务关系，以投保人或被保险人的心理期待是否客观合理来进行新的判断。从这之后，保险人一方的义务并不因缔结合约而确定，变为飘摇不定的，最后法官判决之后，才最终确定。这无疑使法律适用的不确定性和合同条款解释的不安定性大大加重了。（二）降低了保险业的经济效益合理期待原则的出现使得保险人订立合同时，总是有很大的限制存在。因此，出于使其商业活动趋向有利的一面，避开有害的一面的心理，保险人要么减少承保数量，压缩承保业务的范围，要么将保险合同条款进行专业的细分细化，以至于被保险人没有办法找漏洞，合理期待原则也无法适用。这样，保险行业的发展将严重畸形和不平衡，也违背了国家的保险政策的初衷。保险人本来是凭借扩大承保容量来吸纳资金，减低了其容量无疑是自砍手脚、自废门户。保险合同条款的细分细化看似合理，但是这会为本来就繁多复杂的承保程序增加更多的条条框框。商业活动的进行本来是以安全和效益为主，交易安全与经济效益相辅相成，在交易安全的基础上强调经济效益，在提高经济效益的基础上保障安全。也正因此，有学者提出，“商法应将效益原则作为其首要的原则”。而保险合同条款的细分细化无疑跟商法的首要原则之效益原则相矛盾，同样使保险行业不能长久良好的发展。（三）理性外行人的范围不确定合理期待原则的适用要求法官在做出判断时，要考虑被保险人缔结合同条款时的实际期望之保障是否客观合理。而法官判断被保险人的实际期望之保障是否客观合理的主要标准是从一个理性外行人的角度来界定。换句话说，合理期待原则的适用，有一个前提是承认理性外行人的存在，没有理性外行人，被保险人的实际期待之是否客观合理无从谈起。但事实上理性外行人是否存在值得深思。在经济学理论中，无论是供求定律还是博弈论，这两个原理的前提都是：即从事商业活动的主体必须是一个经济人或理性人。但这一理论的假设前提仅仅是一个假设，其之所以成为前提是为了分析的便利性。但是否能因此而断定其是否是理性人，或此理性人是否合理则是可疑的。[12]8四、完善合理期待原则适用的建议（一）规范法官自由裁量权的尺度第一，法官在运用自由裁量权时，前提必须是保险合同条款尚未将当事人的本质目的呈现出来。合理期待原则的适用范围十分广泛，并非一定要求在合同上暴露出明显缺陷才能发挥用处，仅仅只需当合同条款未能把当事人的实际意图呈现出来时，即可适用。适用时，有两点要求：其一，在施行合理期待原则时，必先以理性外行人为基准，对合同条款加以审视，从而将双方当事人置于平等的地位上，以此来规避为了保护被保险人的合法权益，而不顾保险人的权益；其二，应当对被保险人合理期待的原因加以论述，判断其产生期待的原因，是否由于保险人的行为而引发的。如果是因为保险人为了推销保险，而故意使用与保单存在出入的词汇，来诱惑被保险人投保。在这种行为背景下，应当对保险人施以司法处置。第二，法官在运用自由裁量权时，必须仅适用于缔约能力失衡之原保险合同。纵观合理期待原则的诞生背景，可以清晰的发现，当合理期待原则正式诞生时，其目的主要是为了保证弱势群体——被保险人的合法权益，将其与保险人的地位处于相对均衡的状态。同时，合理期待原则的主要针对要点为合同上的附加性，即为消除双方缔约能力差距过大的问题。因而，该原则仅仅只能够保障处于弱势群体地位的被保险人。[7]（二）构建保险业有效的运作机制在使用合理期待原则对双方当事人加以调解时，其必先建立在双方存在意见冲突上。比如保险人为了牟取私利，而损害了被保险人的合法权益的情况等。保险资金池是保险金的主要支付来源，其形成机理，主要是依靠对大量投保人的吸引，而引发他们投保。而保险合同的编制原理，即是保险公司按照大量的保险法则加以计算，从而为被保险人设计的一种保险产品。当投保人购置保险后，保障其个人利益的资金来源，便是保险资金池。因而，在一定意义上，可以将保险人与多数被保险人等同视为同一个利益机构，如若在运用合理期待原则时，过度的倾向于个别被保险人，无视保险人的合法利益，则必然会致使保险资金池受损，从而损害其它被保险人的合法权益。因此，保险公司要清楚本公司的各类保险的签订及索赔情况，对本公司的产品进行风险预估和推算，并根据本公司各类保险事故发生的频率，合理设定各类保险资金池的额度，以保障其公司的保险业务能够正常平稳运行。如果保险人加强对保险代理人队伍的培训，体察被保险人的需要，鼓励保险代理人在推销保单时充分披露而不是极9力隐瞒信息，并且尽可能地把保单设计得简洁明白，就能降低伤害被保险人合理期待的风险，合理期待原则也自无可用武之地。[7]（三）明确适用理性外行人标准应排除的范围明确理性外行人标准的适用范围，需要针对保险人的知识架构加以评估，判断其对合同条款的理解程度。那些“故意”制造保险合同纠纷的人，则应将其排除在合理期待原则之外，具体有以下三种情况：其一，签署合同的商议性条款在保险合同条款中存在较高占比的被保险人。如若签署的合同条款，大部分以手写条款为主，则可以将该手写条款视为双方当事人经过一番协商后，一致认可的条款。此时发生的有关条款的争议，则不应适用理性外行人的标准，应按照合同规定进行处理。其二，个人经济基础较高，以及针对保险行业的认知程度较高的被保险人。合理期待原则的目的是为了保障处于弱势群体地位的被保险人，如果被保险人个人经济基础过高，以及针对保险行业的认知程度较高，则该保险人就不应该被“真正”纳入到属于弱势群体的范畴内。其三，在交易进行中，身份与保险人身份一样都是保险公司的被保险人。在适用合理期待原则时，所保护的主体，是缺乏对保险知识以及认知程度不足的被保险人。因此，当两家保险公司由于对合同条款认知产生分歧，而引发冲突时，应当以合同条款为基准。10[参考文献][1]李利,许崇苗.论在我国保险法上确立合理期待原则[J].保险研究,2011,4:104-105.[2]杜谦,楚艳萍.基顿法官与保险法之合理期待原则[N].人民法院报,2014-11-21:08.[3]张迪.保险合同解释中的合理期待原则研究[D].辽宁大学硕士论文,2013:7-18.[4]赵万一.商法基本问题研究[M].北京:法律出版社,2013:19.[5][美]约翰·F.道宾.美国保险法[M].梁鹏译.北京:法律出版社，2008:143.[6]何骧.合理期待原则对我国保险立法的借鉴意义[J].河北法学,2013,9:171-177.[7]何骧.保险法合理期待原则研究[D].西南政法大学博士论文,2015:47-5394-95.[8]徐文杰.苏州一保险合同格式条款被判无效[N].人民法院报,2007-01-27:04.[9]李呈蕴.合理期待原则在保险合同解释中的适用[J].人民司法,2015,1:79-82.[10]刘琼,李渭红.保险合同中不利解释原则的适用—新疆高院判决博峰伟业公司诉昌吉公司财产保险合同纠纷案[N].人民法院报,2015-04-09:06.[11]孙宏涛.保险合同解释中的合理期待原则探析[J].当代法学,2009,4:26-27.[12]林少伟，保险合同解释原则研究[D],西南政法大学硕士论文,2010:28-39.1112',)