心理咨询家长知情同意书+转介登记
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('家长知情同意书学生信息:班级____姓名____性别____我孩子因____________________________,经学校、班主任和心理老师建议,我已知晓孩子可能会发生的一些危机情况,我愿意带孩子到专业心理医院做进一步观察和治疗。我愿意在孩子治疗时经常与班主任、心理老师保持联系沟通,一旦发生危机情况,一定会及时负责处理,保护孩子身心健康。家长签字:联系方式:日期:学校老师签字:日期:(附:一式三份,家长一份,学校一份,心理辅导室存档一份)学生心理危机转介出登记表姓名班级性别转出日期学生问题:教师反映:1、班主任:2、科任老师:家长反映:分析评估:转介建议:心理教师签名:转介医院○福州省立医院心理科○其他:',)
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