中国流感防控现状和挑战

1中国流感防控现状和挑战冯录召中国疾病预防控制中心传染病预防控制处2012年9月26日，济南主要内容背景流感疫情形势流感疾病负担中国流感疫苗接种情况WHOSAGE专家组2012年建议中国流感疫苗接种策略流感防控规划流感人类流感病毒甲型(A)、乙型（B）和丙型（C）甲型（A）又分为若干亚型。曾在或正在人群中传播的亚型：甲1型-A(H1N1)甲2型-A(H2N2)，1950-1960年代末甲3型-A(H3N2)禽类和哺乳动物流感病毒（如H1N1、H5N1、H7N7、H9N2、H7N3）偶可感染人类。有的可演变为人类流感病毒引起大流行TIMEasia,February9,2004http://www.pandemicflu.gov/http://www.cdc.gov/flu/weekly/PandemicAvianSeasonal季节性流感由流感病毒感染鼻、咽喉和肺部引起的急性呼吸道传染病多数为轻症，呈自限性过程，部分病例可出现严重症状，甚至导致死亡流行病学特点易感性各年龄组普遍易感，无性别差异季节性流感儿童感染率高潜伏期短1-4天，平均2天传染性病例发病前1天至病后5-7天或症状完全消失，呼吸道分泌物、体液和排泄物具有传染性幼儿或免疫抑制病例排毒时间更长体温越高，排毒量越大临床特征症状、体征：发热或寒战、咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞、肌痛或全身痛、头痛、乏力等，部分患者（更常见于儿童）可出现呕吐和腹泻并发症包括细菌性肺炎、中耳炎、鼻窦炎、脱水，及心脏病、哮喘、糖尿病等慢性病的加重流感是如何传播的？主要通过呼吸道飞沫传播咳嗽打喷嚏接触被病人呼吸道飞沫污染的物体后，再接触自己的口、鼻、眼中国流感的季节性•两种流行模式：–北方冬季流行高峰：温带模式–南方全年流行：亚热带和热带模式ShuYLetal.EmergInfectDis2010流感活动情况-全国554家哨点医院ILI监测南方省份北方省份051015202530354002004006008001000120014001421283542494111825323946阳性率（%）阳性数周次UntypedYamagataVictoriaB(lineagenotdetermined)A(unsubtyped)H1N1H3N2H1N1pdmInfluenzaPositive(%)2011201205101502040602023262932353805101520253035404502004006008001000120014001421283542494111825323946阳性率（%）阳性数周次UntypedYamagataVictoriaB(lineagenotdetermined)A(unsubtyped)H1N1H3N2H1N1pdmInfluenzaPositive(%)20112012流感病原学监测南方省份北方省份10家哨点医院住院SARI病例数及比例(2011年2月-2012年8月)住院SARI病例流感病毒检测结果(2011年2月-2012年8月)9家哨点医院监测SARI病例数及流感检测结果(2011年2月-2012年8月)哨点医院SARI数入院数SARI%个案表检测数流感阳性数流感阳性率（%)北大人民医院18375632.41811822111.5黑龙江省医院736101277.3738706588.2湖州市第一医院51190635.652250951.0济南市中心医院17052253.31701601911.9长沙市第一医院19259453.21811922412.5珠海市人民医院10788211.28210765.6成都市三院19983122.4186174179.8昆医一附院203151081.3203202157.4兰大第一医院52679506.6532497397.8合计2827781143.6279527292047.5中国人禽流感现状和形势2003年至今，中国大陆共确诊41例人禽流感H5N1病例，死亡28人明显的冬春季发病高峰散发为主，病死禽和活禽市场暴露；存在家庭聚集性发病，有限的、非持续的人传人家禽免疫策略，病毒在禽间持续存在形势：人群暴露和感染的来源持续存在，散发病例甚至有限的人传人仍会发生禽流感引起大流行的可能性小，进一步加强监测2012年美国H3N2v、H1N1v和H1N2v疫情概况美国人感染猪流感病毒变异株病例2005年1月-2012年8月•大部分病例为儿童•除1例死亡，其余均已完全康复•临床表现与季节性流感相似•感染来源•直接或间接猪暴露史•出现有限的非持续的人传人•感染的病毒亚型•H3N2v:310例,10个州，302例重配了09甲型H1N1流感病毒的M基因•H1N1v:13例，8个州•H1N2v:5例,2个州Ref:http://www.cdc.gov/flu/swineflu/2012年289例美国H3N2v病例特征(截至8月31日）289例H3N2v病毒感染夏威夷1例、伊利诺伊州4例、印第安纳州138例、马里兰州12例、密歇根州5例、明尼苏达州2例、俄亥俄州101例、宾夕法尼亚州7例、犹他州1例、西弗吉尼亚州3例、威斯康星州15例90%以上为儿童病例多数病例病情温和，13例需住院治疗，1例死亡多数病例有猪的暴露史存在散发、有限、非持续性的人传人2012年7-8月美国H3N2v确诊病例发病曲线美国H3N2v病原学信息重配了2009年甲型H1N1病毒的M基因2011年分离到的12株H3N2v类似人H3N2v病例与猪H3N2基因序列的相似性极高该病毒对神经氨酸抑制剂敏感已开发H3N2v疫苗候选株美国H3N2v人间病例报告增加的原因分析2007年6月开始法定报告新型流感病毒感染2009年后，提高猪流感病毒的实验室检测能力，使之前无法分型的病毒得以检测美国CDC加强了流感监测各州每年7-8月密集举办猪展览会参展人员与猪密切接触的机会增多美国CDC对H3N2v疫情的风险评估散发病例甚至局部暴发仍将继续发生目前尚无证据发现H3N2v可引起持续的人传人不能排除H3N2v将来在人群中引起广泛传播和流行的可能临床严重性较弱，引起大量重症病例和死亡病例的可能较小一定比例的青壮年对H3N2v具有保护性抗体中国CDC对H3N2v疫情的风险评估从美国进口的宠物猪、冷冻猪肉及猪肉制品可能会携带H3N2v若H3N2v病毒输入我国，可能会引起散发病例有限的人传人能力，出现聚集性病例的可能性较低我国猪群中尚无该病毒感染的报道我国流感监测网络也未监测到该病毒H3N2v引起全球流感大流行的可能性较低美国H1N2v流感感染2012年8月31日，美国明尼苏达州卫生局宣布在双子城发现3例人感染猪流感H1N2v病例3个病例发病前均在猪展会上与猪有过长时间接触2005年起，美国5例人感染H1N2v病例，均已康复2007年在密歇根州发现的1例18月龄幼儿病例2011年12月在明尼苏达州发现1例儿童病例此次在明尼苏达州发现的3个病例基因分析表明，该病毒含有甲型H1N1病毒M基因该病毒的血凝素与2007年以来在人类中循环的季节性流感病毒类似，故人群可能具有一定免疫力对神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦和扎那米韦）敏感美国人感染猪流感病毒H1N1v人间病例2005年12月-2009年2月•2005年12月，报告第1例•共报告12例病例,11例详细报告•人口学特征–年龄中位数是10岁（最小16月龄、最大48岁），8例≤18岁–7例（64%）男性病例•报告月份：8月4例、10月1例、11月2例、12月1例、1月2例、2月1例•潜伏期中位数3.5天（最短3天，最长9天），比季节性流感潜伏期长Ref:ShindeV,etal.NEJM2009美国人感染猪流感H1N1v病例-2011年12月•2011年12月，1例病例，威斯康星州•成年男性•发病前与猪有职业性接触，无人传人现象•与2009年甲型H1N1流感病毒不同，重配了09年甲型H1N1流感病毒的M基因•基因序列分析显示自2010年以来在猪群中曾发现该病毒，但在人间是首次报告•神经氨酸抑制剂（奥司他韦和扎那米韦）敏感美国人感染猪流感H1N1v病例-2012年9月•2012年9月14日，美国CDC网站宣布在密苏里州发现1例人感染猪流感H1N1v病例，该病毒含有2009年甲型H1N1流感病毒M基因，且该病例在发病前与猪有过密切接触。目前，该病例已经康复。•美国CDC表示，该病例的发现源于近期对H3N2v病例监测的加强，这是自2011年12月美国威斯康星州报告的一例H1N1v感染病例后，报告的第二例H1N1v感染病例。•自2005年以来，12例不含2009年甲型H1N1流感病毒M基因感染的H1N1v感染病例。我国2011年1月人感染猪流感病毒变异株病例江苏南京1例猪流感病毒变异株感染病例•患儿男，3岁8个月，散居儿童•基础疾病：支气管史十余次，发病20多天前诊断为肾炎？•猪暴露史：发病前，家中饲养的猪出现精神萎靡、食欲下降，患儿曾近距离接触过猪圈发病支气管肺炎入院南京市CDC排除H5N1市CDC检测A型阳性省CDC检测猪流感病毒感染省CDC突发网报告31236782010年12月2011年1月人感染猪流感病毒变异株的疾病进展,南京,江苏省,201130病毒全基因组测序结果•属于欧亚类禽H1N1猪流感病毒•与A/swine/HongKong/NS1179/2007(H1N1)相似性最高，为98.2%，与中国大陆A/swine/Beijing/21/2008(H1N1)的相似性为97.7%•和其它系猪流感病毒、季节性流感病毒、禽流感病毒以及甲流病毒没有发生重配•对神经氨酸酶抑制剂药物达菲敏感，但对烷胺类药物耐药流感疾病负担：仅是冰山一角流感慢性病恶化继发感染其它-痛苦不堪-缺课或缺勤-就医-使用抗生素-住院-死亡中国南北方城市的季节性流感相关超额死亡2003-2008年，流感相关呼吸和循环系统疾病超额死亡率：北方城市：12.4/10万(范围:7.4-22.2)南方城市：8.8/10万(范围:5.5-13.6)超额死亡率与西方国家和亚热带、热带地区类似>86%的死亡发生在65岁以上人群期间，B型流感对死亡影响最大024681012Jan-2003Jan-2004Jan-2005Jan-2006Jan-2007Jan-2008No.ofweeklydeathsper1000,000peopleObservedrespiratory&circulatorydeathsper100,000Predictedno.ofdeathsper100,0000withoutinfluenzaeffectModelpredictedno.ofdeathsper100,000Observedrespiratory&circulatorydeathsper100,000peoplePredictedno.ofdeathsper100,000peoplewithoutinfluenzaeffectModelpredictedno.ofdeathsper100,000peopleJan-03Jul-03Jan-04Jul-04Jan-05Jul-05Jan-06Jul-06Jan-07Jul-07Jan-08Jul-08Dec-082002-032003-042004-052005-062006-072007-082008-09No.ofweeklydeathsper100,000peopleFengLuzhaoetal.BullWorldHealthOrgan2012.中国甲型H1N1流感和季节性流感超额死亡估计数据来源：全国疾病监测系统（DSP）死因数据：128个质量高的监测点，分南北方、农村/城市、≥65岁/0-64岁根本死因（ICD-10）：呼吸系统疾病呼吸和循环系统疾病（R&C)全死因死亡病毒学数据：全国流感监测网络方法：负二项回归模型敏感性分析：多种模型中国CDC,未发表数据.全国甲型H1N1流感和季节性流感超额死亡的估计结果中国CDC,未发表数据.荆州市基于人群的SARI和IPD监测地理位置：位于东经111°150-114°050，北纬29°260-31°370。气候特征：属亚热带季风气候区，年平均气温15.9-16.6℃，年降雨量在1,100-1,300毫米。监测医院荆州区/沙市区湖北省荆州市行政区划：下辖两城区（荆州区和沙市区）和六县市。人口分布：两城区共计1,116,774人，154,252(14%)人≤14岁，85,416(8%)≥65岁。荆州2010年4月-2011年3月实验室确诊流感住院率估计中国CDC,未发表数据.中国的流感疫苗接种情况中国市场共17家流感疫苗厂家供应过三价灭活流感疫苗(TIV)（目前14家供应）5家跨国公司（4家供应）12家国内公司（10家供应）2009年最大生产能力为1.263亿人份裂解和亚单位TIV采用WHO推荐的北半球疫苗成分38流感疫苗市场自2002年显著增长，但似乎受环境因素推动05,000,00010,000,00015,000,00020,000,00025,000,0001995199619971998199920002001200220032004200520062003SARS2005AvianfluthreatSource:NetsalesafterdeductionofreturnsWithnoexternaldrivers,theaveragegrowthisestimatedat~10%peryear…BJoutbreak-7%10.47.715.511.715.811.217.816.021.716.46.54.17.94.98.25.48.56.510.88.605101520253035SupplySaleSupplySaleSupplySaleSupplySaleSupplySale2004-052005-062006-072007-082008-09MultinationalmanufacturerDomesticmanufacturerMilliondosesofinfluenzavaccine2004-5至2008-9季节流感疫苗的供应和销售TIV每年供应量稳步增长：从1690万剂增加至3250万剂TIV实际销售率为75%：25%的疫苗返回公司销毁国内厂家供应68%的TIV2008-9年度，共销售2500万剂TIV，疫苗覆盖率仅为1.9%40FengLetal.Vaccine20102004-5至2008-9年度各省流感疫苗销量与收入水平41西南省份＜5剂/1000人至北京108剂/1000人在2007-8年度，北京、四川、新疆、贵州、宁夏，其销售率显著增高TIV年均销售量与各省人均GDP正相关上海和陕西例外WHO免疫策略专家咨询委员会（SAGE）流感疫苗专家组WHO流感疫苗立场文件（2012版）修订SAGE流感疫苗专家组E.Miller,ChairJ.AbramsonW.K.AmpofoJ.BreseeJ.EnglundR.GuleriaHongjie.YuM.PfeidererA.ReingoldD.SalisburyB.SchoubC.A.SiegristWiththeassistanceofK.LafondandJ.Tam概念框架（ConceptualFramework）议题孕妇医务人员儿童(<2岁);(2-5岁)老年人慢性病患者疾病负担疫苗效果成本效益操作层面的关注点工作组对各危险人群感染流感后的风险和疫苗特征的评估危险人群可操作性疾病严重程度疫苗效果间接受益孕妇++++++++++医务人员+++++++儿童，2-5岁+++++-儿童，<2岁++++++-老年人+++++-慢性病患者+++++-工作组的关键结论工作组总结：流感疫苗有效、安全，应在所有国家增加使用工作组确定5个亚组为每年优先接种流感疫苗的目标人群已对目标人群实施流感疫苗接种项目的国家应继续接种项目每个使用流感疫苗的国家都应将孕妇纳入接种目标人群各国应基于疾病负担、疫苗成本效益、可行性和其他合适因素，决定流感疫苗接种的其他目标人群全球季节性流感疫苗使用的增加有助于提高疫苗生产能力，从而有利于流感大流行应对准备提议的推荐意见对正在实施或考虑引入季节性流感疫苗接种的国家，工作组建议SAGE：1.推荐将所有孕妇列为第一优先人群接种流感疫苗2.推荐各国在决定每年接种流感疫苗相对优先的目标人群时，基于当地情况（如疾病负担、疫苗可及情况、成本效益考虑、竞争性优先次序，及限制条件），考虑纳入医务人员、儿童（<2岁和2-5岁）、老年人、慢性疾病患者提议的WHO流感疫苗立场文件措辞孕妇孕妇应接种流感疫苗。正在考虑启动或扩大流感疫苗接种项目的国家，SAGE推荐将孕妇列为第一优先接种人群此推荐意见基于孕妇发生严重疾病风险较大的可信证据，接种流感疫苗能预防严重疾病的证据，和间接保护6月龄以下婴儿（流感疾病负担也很高）的证据支持，以及可操作性其他目标人群：医务人员–医务人员是优先接种流感疫苗的一个重要人群。医务人员接种流感疫苗不仅保护其个体，同时维持流感流行期间医疗服务不中断并可保护脆弱的患者。–建立医务人员接种流感疫苗项目也是一个重要的流感大流行准备策略。提议的WHO流感疫苗立场文件措辞其他目标人群：儿童鉴于其严重疾病的负担高，2岁以下儿童被认为是流感疫苗接种的一个优先人群。在此流感空白人群中预防流感存在挑战，有效免疫需接种两剂，且高度依赖于疫苗匹配程度。然而，当资源充足并适当考虑竞争性优先次序和可操作性，2岁以下儿童应考虑作为流感疫苗接种的另一个目标人群。将来有效果更好的疫苗问世，会进一步增加收益，此年龄组也可能不再需要接种两剂次。2-5岁儿童严重疾病的负担也较高（但低于<2岁组），可能对三价灭活疫苗（TIV）反应较好。如可获得减毒活疫苗（LAIV)，可为此年龄组提供更广泛和更强的保护。提议的WHO流感疫苗立场文件措辞其他人群：老年人–老年人发生死亡和严重疾病的风险最高，此高危人群接种流感疫苗一直是疫苗政策的主要焦点。老年人继续是合适的流感疫苗接种目标人群。然而，为该人群每年组织接种需要大量、持续的投入，且不断增加的证据表明与年轻成人相比，疫苗对该人群效果可能较低。提议的WHO流感疫苗立场文件措辞其他人群：慢性疾病患者–特定慢性疾病患者罹患流感严重疾病的风险高。这些人群已常作为流感疫苗接种目标人群，并继续作为合适的接种目标人群。然而，在许多情况下识别这些个体存在一定挑战，并且需要持续投入。提议的WHO流感疫苗立场文件措辞各国考虑接种流感疫苗优先目标人群的标准–危险人群对全人群流感疾病负担的贡献–危险人群本身的疾病严重程度–危险人群中的疫苗效果–实施的可行性–间接效应–成本效益–机会成本总结SAGE流感疫苗专家组建议对WHO流感疫苗立场文件进行一定的修改新的推荐意见继续支持流感疫苗在传统目标人群中的使用，尤其是高收入国家（如老年人和慢性病患者），但将孕妇列为第一优先的目标人群，以保护孕妇自身及其新生婴儿增加季节性流感疫苗的使用可促进大流行疫苗快速生产能力的提高，因此是流感大流行准备的重要组成部分中国季节性流感疫苗推荐时间表•2003•2005•2007•2008•2009•2010•2011•…•卫生部:中国流行性感冒疫苗预防接种指导意见(试行)•卫生部:中国流行性感冒疫苗预防接种指导意见•中国CDC:流感预防控制技术指导意见•/流感疫苗预防接种技术指导意见……55中国季节性流感免疫策略未纳入计划免疫：自愿和自费个别地区财政补助或医保政策北京：2007年开始，免费为≥60岁老人和学生接种克拉玛依：2008年开始免费为≥60岁老人和3-7岁儿童接种上海：为保障世博会，2009-10年季节为高危人群（≥60岁老人）、学生和公共服务人员（医务工作者）免费接种西安、珠海、苏州、昌吉等地：纳入到医疗保险中……2012-13年度疫苗类型、抗原组份疫苗类型：灭活疫苗裂解疫苗：≥6月龄亚单位疫苗：≥6月龄WHO推荐的2012-2013年度北半球流感疫苗组份A/California/7/2009(H1N1)类似株A/Victoria/361/2011(H3N2)类似株，代替A/Perth/16/2009B/Wisconsin/1/2010（Yamagata系）类似株，代替B/Brisbane/60/2008（Victory系）疫苗剂型婴幼儿剂型：含每种组份7.5μg血凝素，6－35月龄婴幼儿建议优先接种人群原则上，接种单位应为≥6月龄所有愿意接种疫苗的人提供免疫服务优先推荐患流感后并发症发生风险较高的人群，以及有较大机会将流感病毒传播给高危人群的人员接种患流感后发生并发症风险较高的人群孕妇及计划在流感季节怀孕的妇女5岁及以下儿童，尤其是2岁及以下的婴幼儿60岁及以上老年人心血管疾病（除高血压）、慢性呼吸系统疾病、肝肾功能不全、血液病、神经系统疾病、神经肌肉功能障碍、代谢病（包括糖尿病）等慢性病患者患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和儿童（包括药物或HIV感染引起的免疫抑制）18岁以下青少年长期接受阿司匹林治疗者长期居住在养老院和慢性病康复机构的人员59肥胖人群美国CDCACIP推荐优先接种人群：BMI≥40加拿大NACI推荐优先接种人群：BMI≥40肥胖是中国甲流重症的一个危险因素：肥胖比例（BMI≥28）：重症病例（死亡+ICU）>非重症住院病例>普通人群YuHJ,etal.ClinInfectDis.(2011)doi:10.1093/cid/ciq144有较大机会将流感病毒传播给高危人群的人员养老院和慢性病康复机构的工作人员上述流感高危人员和6月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员医疗卫生保健人员中国流感疫苗优先接种人群的估计62LuzhaoFeng,etal..Vaccine28(2010)6778–6782估计共计5.7亿人，约占全国人口的43%禁忌症对鸡蛋和任何一种疫苗成分过敏的人群中度或重度急性发热的病人曾患格林巴利综合征者其它情况宜咨询医生后，再行接种其它禁忌症、注意事项等详见疫苗说明书2012-2013年度流感疫苗接种剂次6月龄-8岁儿童接种过≥2剂的季节性流感疫苗，且2010-2011年度以来接种过≥1剂或接种过甲型H1N1流感疫苗，本年度仅需接种1剂。其他6月龄-8岁儿童，建议接种2剂，间隔≥4周8岁以上儿童和成人仅需接种1剂接种注意事项疫苗应储存于2－8℃，不能冷冻。冷冻后的流感疫苗不能使用严格掌握疫苗剂型和适用人群的年龄范围建议接种途径为肌肉注射或深度皮下注射成人和少年儿童：上臂三角肌婴幼儿：大腿前外侧肌肉接种前的告知和询问接种后应现场留观30分钟通常接种流感疫苗2周后，可产生具有保护水平的抗体为保证受种者在流感高发季节前获得免疫保护，建议各地在获得疫苗后尽快安排季节性流感疫苗接种工作，争取在11月底前完成重点人群接种我国大多数地区，针对个体的疫苗接种服务可贯穿10月至次年3月的整个流感高发季节。华南地区存在秋冬季和次年夏季（7－8月）两个流感流行高峰，针对个体的疫苗接种服务可持续至次年夏季流感高发季节接种时机差距分析疫苗财政补助政策和接种推荐缺乏数据支持，难以建立疫苗接种财政补助费用巨大：5.7亿目标人群，每剂9-15美元流感疾病负担：死亡，住院等疫苗的效果和成本效益不同免疫策略的成本和效率分析公众、政府、医疗服务提供者对流感和流感疫苗的认识疫苗覆盖率相当低大部分疫苗接种集中在学校儿童和青年疫苗接种服务方式67中国流感疫苗接种的机遇医疗卫生改革H1N1大流行应对和H1N1疫苗的接种经济快速发展成功经验北京、克拉玛依、上海、西安、珠海等地的免费政策或高危人群补偿68挑战加强疫苗接种政策相关研究疾病对健康和社会影响（疾病的流行病学和经济负担）疫苗对不同亚人群的保护效果和经济分析新型疫苗研发鼓励地方政府制定对高危人群接种的财政补助或医保政策加强与医疗保健社区的合作，增进对流感和疫苗的认识加强公众宣传教育，提高对流感和流感疫苗的认识改善疫苗接种服务（成人免疫、医疗保健服务机构提供接种服务）……69中国流感防控规划监控流感和流感病毒，评估流感大流行潜在风险加强和维持实验室能力改善监测系统，监控季节性流感活动趋势监控和评估人类感染动物流感病毒的大流行潜在风险具备快速调查和应对新型流感病毒或暴发的能力降低季节性流感病毒导致疾病负担加强流感疾病负担（住院、死亡）和经济负担研究通过WHOCC支持流感疫苗毒株的及时、最优筛选提供强有力的科学证据，支持流感疫苗预防接种政策支持常规临床实验室诊断和抗病毒药物的使用降低新型流感病毒或大流行流感病毒所致疾病负担谢谢关注！