医院医患沟通制度与流程,医患沟通制度和知情同意制度

('医院医患沟通制度与流程为保护患者的合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，制定本制度。一、沟通的时间方面，包括入院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。（一）入院前沟通的内容：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。并将沟通内容记录在门诊病历上。（二）入院时沟通的内容：病房接诊医师在接受患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或亲属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后1小时内与患者或患者亲属进行正式沟通。（三）入院3天内沟通的内容：医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或亲属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题，并要有记录。（四）住院期间沟通的内容：患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保患者使用医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告知手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容。对于输血前的沟通，应明确交待输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。以上沟通都要征得患者本人或亲属的同意并签字确认。（五）出院时沟通的内容：患者出院时，医护人员应向患者或亲属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容，并要有记录。二、医患沟通的内容，主要有诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通、机体状态综合评估。（一）诊疗方案的沟通内容：既往史、现病史；体格检查；辅助检查；初步诊断、确定诊断；诊断依据；鉴别诊断；拟行治疗方案，可提供两种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；初期预后判断等。（二）诊疗过程的沟通内容：医护人员应向患者或亲属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或亲属的意见和建议，回答患者或亲属提出的问题，增强患者和亲属对疾病治疗的信心医护人员要通过不断学习，掌握对目前医学技术局限性、风险性的了解，在向患者或亲属解答时以取得理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。（三）机体状态综合评估的内容：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。三、沟通方式方面，分床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。（一）床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或亲属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程记录上。护士在患者入院12小时内，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。（二）分级沟通：沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或亲属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与亲属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊、院内会诊或院外会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或亲属说明，征得患者或亲属的同意，在沟通记录中请患者或亲属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医疗行政人员组织有关人员与患者或亲属进行沟通或律师鉴证，签订医疗协议书。（三）集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及亲属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及亲属的提问。每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室或示教室。（四）出院访视沟通：对已出院的患者，由科室或社会服务部采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。四、沟通的方法，主要有预防为主的沟通、变换沟通者、书面沟通、集体沟通、协调统一后沟通、实物对照讲解沟通。（一）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象针对性地进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。（二）变换沟通者：如责任医师与患者或亲属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。（三）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或亲属不配合或不理解医疗行为的或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。（四）集体沟通：当下级医师对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。（五）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对亲属进行解释，避免使患者和亲属产生不信任和疑虑心理。（六）实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或亲属的感官认识，便于患者或亲属对诊疗过程的理解与支持。五、沟通记录方面，每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或亲属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或亲属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有2次以上有内容的沟通记录。六、沟通技巧方面，要求在与患者或亲属沟通时应体现尊重对方、耐心倾听对方的倾诉、同情患者的病情、愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则，坚持做到：（一）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人或亲属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。（二）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、亲属的社会心理状况。（三）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。（四）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇，应尽量使用通俗易懂的词语；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。七、医患沟通执行、检查及奖罚：医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗护理文书质量检查体系并独立作为质控点。对在工作中医患沟通制度执行到位、有效避免医疗纠纷发生的科室和个人给予奖励；对因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷者，依据相关制度给与处罚。',)