辽宁省医疗保障局关于印发辽宁省医保支付方式改革三年（2022-2024年）行动计划的通知

('辽宁省医疗保障局关于印发辽宁省医保支付方式改革三年（2022-2024年）行动计划的通知文章属性\uf0b7【制定机关】辽宁省医疗保障局\uf0b7【公布日期】2022.01.11\uf0b7【字号】辽医保发〔2022〕1号\uf0b7【施行日期】2022.01.11\uf0b7【效力等级】地方规范性文件\uf0b7【时效性】现行有效\uf0b7【主题分类】医疗管理正文辽宁省医疗保障局关于印发辽宁省医保支付方式改革三年（2022-2024年）行动计划的通知辽医保发〔2022〕1号各市医疗保障局：为持续深化全省医保支付方式改革，加快推进按疾病诊断相关分组（DRG）、区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费全覆盖，根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号），省医保局制定了《辽宁省医保支付方式改革三年（2022-2024年）行动计划》，现印发给你们，请认真贯彻落实。辽宁省医疗保障局2022年1月11日辽宁省医保支付方式改革三年（2022-2024年）行动计划根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）精神，结合我省实际，制定本行动计划。一、总体要求（一）工作目标。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，利用3年时间，加快推进DRG/DIP付费，实现DRG/DIP付费统筹区、医疗机构、病种和医保基金全覆盖。完善医保支付方式改革工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革，通过实施上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治患者的内生动力，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。（二）总体安排。2022年底前，3个DRG/DIP国家试点市继续巩固试点成果，5个原DRG省级试点市实现CHS-DRG实际付费，其他市全面启动DRG/DIP模拟付费；2023年底前，各市全面实现DRG/DIP实际付费；2024年底前，DRG/DIP付费覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。二、全力推进DRG/DIP付费全覆盖聚焦统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全覆盖，全力推进DRG/DIP付费，实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。（一）统筹地区全覆盖。进一步巩固沈阳、抚顺、营口3市DRG/DIP国家试点成果，2022年底前DRG/DIP付费覆盖所有县区；按照原省DRG付费试点工作要求，大连、鞍山、丹东、锦州、盘锦5市，2022年底前实现CHS-DRG实际付费；其他市按照规范数据、确定分组、模拟运行、实际付费等步骤及原省级评估相关工作要求，于2022年启动DRG/DIP付费改革，并于2022年底前开展模拟付费；2023年底前实现实际付费。（二）医疗机构全覆盖。各市开展DRG/DIP付费后，逐步将符合条件的开展住院服务的医疗机构全部纳入DRG/DIP付费范围，按计划逐年提高DRG/DIP付费医疗机构占比。沈阳、抚顺、营口3市，2022年底前不低于70%，2023年底前实现全覆盖；大连、鞍山、丹东、锦州、盘锦5市，2022年底前不低于40%，2023年底前不低于70%，2024年底前实现全覆盖；其他市2023年底前不低于40%，2024年底前实现全覆盖。（三）病种全覆盖。各市开展DRG/DIP付费后，要逐步提高DRG/DIP付费医疗机构病组（病种）入组率，原则上应达到90%以上。沈阳、抚顺、营口3市，2023年底前实现病组（病种）入组率90%以上；其他市开展DRG/DIP实际付费时，病组（病种）入组率原则上应达到90%以上。（四）医保基金全覆盖。各市开展DRG/DIP付费后，要逐步提高DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出（以下简称基金支出占比），原则上达到70%以上。沈阳、抚顺、营口3市，2023年底前实现基金支出占比70%以上；其他市启动DRG/DIP实际付费后，原则上应于2年之内实现基金支出占比达到70%以上。三、建立完善DRG/DIP付费工作机制牢牢抓住机制建设核心关键，建立健全医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制，不断推进医保支付方式改革向内涵式、精细化发展。（一）完善核心要素的管理与调整机制。建立健全以病组（病种）、权重（分值）和费率（点值）3个指标为核心要素的管理和动态调整机制，按照国家标准不断完善各项技术标准和流程规范。加强病组（病种）管理，以国家分组为基础，结合地方疾病谱、医保基金运行等实际，遵照国家分组规则维护和调整病组（病种）细分组，进一步缩小组内变异，提升分组效能，确保病组（病种）细分组贴近临床需求，且利于开展费用结构分析。开展DRG付费的市，MDC和ADRG应与国家标准保持一致。加强病组（病种）权重（分值）管理，充分发挥医保基金引导医疗资源优化配置的作用，通过将权重（分值）制定调整向疑难重症和新医疗技术倾斜，逐步引导各级各类医疗机构落实国家分级诊疗制度明确的功能定位。推进将临床路径和作业成本法应用于权重（分值）的制定和调整，进一步体现医务人员劳动价值。加强医疗机构费率（点值）管理，以医保基金区域总额预算为总量，综合考虑医疗机构间服务能力差异，科学设定不同级别医疗机构的费率（点值），探索部分适宜病种实现同城同病同价，促进医疗服务下沉及分级诊疗，提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。（二）健全绩效管理与运行监测机制。以不断提高医保基金使用绩效为目标，完善组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制、基线调查和患者满意度等DRG/DIP考核指标体系，发挥新医保信息平台技术优势，运用大数据分析，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，建立健全基于DRG/DIP付费的医保基金使用绩效评价与考核机制。充分利用考核评价成果建立激励约束机制，坚持“考核与付费”相结合，将考核结果运用到质量保证金拨付、医疗机构信用等级评定及医疗费用结算清算等环节，真正发挥医保支付“指挥棒”作用。按照DRG/DIP付费国家医疗保障经办管理规程要求，围绕DRG/DIP付费全流程管理链条，强化运行监测和数据分析，建立健全日常监测和周期性评价相结合的医保支付方式监测体系，综合、全面和真实地反映支付方式改革的整体效果。日常监测侧重于医保结算清单质量、日常医疗服务行为规范性、付费标准合理性、医保住院常规运行指标等方面；周期性评估侧重于医保费用整体情况、医疗行为的改变、医疗质量的保证和参保患者满意度等方面。（三）形成多方参与的谈判协商与争议处理机制。建立健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进各级医疗机构集体协商，通过平等协商谈判科学确定DRG/DIP各项参数，着力构建多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局。各市要立足当地实践，建立健全相应技术评价与争议处理机制，规范争议问题发现、研究解决和结果反馈等流程，畅通问题反馈通路，确保争议问题得以及时有效解决。加强专家队伍和评议机制建设，有效支撑病组（病种）、权重（分值）和费率（点值）等核心要素动态调整。（四）建立相关改革的协同推进机制。完善医保基金总额预算，推行以区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。加强各种医保支付方式的针对性、适应性、系统性、协同性，鼓励推广对部分易产生不合理住院的高人次病组（病种）开展目标性总控；协同推进医疗康复、慢性精神疾病、部分传染病等长期住院实施按床日付费；积极探索适应门诊保障机制的医保支付方式；在DRG/DIP政策框架内，协同推进紧密型医疗联合体总额付费，促进形成紧密型医疗联合体内部激励机制；探索中医药按病种付费的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；探索建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。同步加强支付审核管理，不断完善与DRG/DIP付费相适应的基金监管机制和手段，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。四、夯实DRG/DIP付费基础医保支付方式改革是一项系统工程，要夯实专业能力、信息系统、技术标准等基础建设，确保改革行稳致远。（一）加强专业能力建设。分级开展各级医保部门分管领导、处（科）负责人和业务骨干培训，逐步规范培训内容，丰富培训形式，保证培训规模，确保培训质量，推动形成干中学、学中干的良性互动机制。建立完善交叉评估交流与集中调研机制，省医保局将定期组织各市交叉调研评估活动。各级医保部门要加强业务指导，分级组织制作培训课件，培养相对固定、讲解能力强的培训人员，组建由医保行政、经办机构、医疗机构相关专家和专业人员组成的培训及日常工作专班，强化对本地区医保支付方式改革的业务培训。（二）加强信息系统建设。国家局将依托全国统一的医保信息平台制定DRG/DIP标准和规范，着重保障DRG/DIP信息系统的统一性、规范性、科学性、兼容性，以及信息上下传输的通畅性，发布全国统一的DRG/DIP功能模块基础版。已启动DRG/DIP付费并自建相关信息系统的市，在国家统一基础版功能模块发布前，应继续依托现有系统推进改革任务。在国家统一基础版功能模块发布后，各市要按照国家标准规范和基础版本，结合本地实际，科学合理地设置本地医保信息平台DRG/DIP功能模块的规则和参数，做好与国家及省医保信息平台的实时有效对接，确保模块应用和数据传输上下通畅、安全可靠。（三）加强标准规范建设。各市要落实国家及省DRG/DIP付费技术标准和经办流程规范，遵循国家及省确定的改革方向、步骤和路径，明确各阶段、各环节工作重点、主要内容、注意事项、建设标准等，按计划落实医保支付方式改革各项工作任务，不断提高改革质量和效率，提升医保支付方式改革标准化、规范化水平。要强化医保协议管理，在协议中明确DRG/DIP付费预算管理、数据质量、病案质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，对定点医疗机构在DRG/DIP付费中发生的违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。（四）加强示范点和先行试点市建设。沈阳市要认真落实国家示范城市有关要求，积极争取当地党委政府支持，将DRG付费纳入本地重点示范工程。沈阳、抚顺、营口等国家DRG/DIP试点城市要持续加大改革创新力度，聚焦重点难点问题率先突破，全力争取在实现DRG/DIP付费医院、病种全覆盖，在落实国家有关标准规范和工作机制，在提高专业能力和信息化水平，在促进DRG/DIP付费在医疗机构具体实施及指导国家级示范医院建设，在开展绩效评估、成效评估和风险评估等方面率先取得明显进展，及时总结改革成效和工作经验，充分发挥对省内其他城市的辐射带动作用，做好“传帮带”。原省级DRG试点市要继续保持先发优势，在四个全覆盖、配套机制建设等方面，发挥好对毗邻城市的带动作用。五、推进医疗机构协同改革医保支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构，要引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革，做到四个到位。（一）编码管理到位。全面推进标准化是各级医保部门的重大战略任务，也是DRG/DIP付费改革的重要支撑。各级定点医疗机构信息系统要直接使用医保药品、医用耗材、医疗服务项目、医保疾病诊断和手术操作、定点医药机构、医保医师护士药师等15项医疗保障信息业务编码标准，按照《医疗保障基金结算清单填报规范》要求，报送统一的医保结算清单。（二）信息传输到位。医疗机构及时、准确、全面传输DRG/DIP付费所需信息是医保支付方式改革开展的基础。各市要指导、督促辖区内医疗机构对标国家标准，逐项确认医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，落实DRG/DIP付费所需数据的传输要求，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。（三）病案质控到位。病案管理是DRG/DIP分组的核心。各市要引导医疗机构切实加强病案管理，提高病案质量，原则上，实施DRG/DIP付费的医疗机构，应按国家有关要求建立电子病历管理制度，并按照DRG/DIP付费管理及基金监管需求，及时上传必要的电子病历信息。鼓励各市应用人工智能技术，开发部署病案内涵与疾病诊断和手术操作编码、分组结果匹配关系的校验工具。开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。（四）医院内部运营管理机制转变到位。医保支付方式改革的主要目的，是引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重减轻参保患者医疗费用负担。各级医保部门要充分发挥DRG/DIP等医保支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。六、工作要求深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节，是深化医疗保障改革、推动医保高质量发展的必然要求。各市要进一步提高思想认识，加强组织领导，完善工作机制，积极稳妥地推进医保支付方式改革工作。（一）加强领导，压实责任。各市要充分把握DRG/DIP付费的重大意义、基本原理、业务流程、标准规范，医保部门主要领导要加强组织、统筹规划，分管领导要靠前指挥、亲自调度，行政部门和经办机构要明确职责、强力推进，确保各项改革任务如期落实到位。各市要依据本行动方案制定本地具体实施方案，明确目标任务、进度安排、具体措施等，于3月31日前报送省医保局。（二）强化沟通，密切协作。各市医保部门要加强与财政、卫生健康等部门的沟通协调，形成工作合力。要加强内部分工协作，医保行政部门负责制定本地医保支付方式改革政策方案，指导经办机构和医疗机构做好各项改革工作。医保经办机构具体负责医保支付方式改革的实施，制定本地经办规程，进一步规范流程、统一标准，做好数据监测等工作。医疗机构要规范医疗服务行为，严格按照协议规定申报结算医疗费用。建立季调度制度，自2022年起各市每季末将工作进展情况报送省医保局。（三）加强宣传，争取支持。医保支付方式改革涉及多方利益，社会关注度高，各市要加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松的工作环境。要加强效果评估，讲好改革故事，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持。要充分展现改革惠及人民群众、引导医疗机构加强管理以及促进医保基金提质增效的重要意义。附件：1.国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范2.国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.1，编码2.0版）3.国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范4.国家医疗保障按病种分值付费（DIP）目录库（1.0版）',)