苏州工伤职工配置辅助器具申请表

('苏州市工伤职工配置辅助器具申请表姓名性别身份证号码个人编号伤残等级伤残部位家庭住址家庭电话/手机工作单位申请原因1．装配2．维修3．更换单位编号单位联系人单位联系电话辅助器具名称价格限额使用年限/保修期个人申请理由工伤职工签名：年月日用人单位意见该工伤职工是否与单位保留工伤保险关系？是□否□用人单位盖章年月日委员会办公室意见市劳动能力鉴定同意该工伤职工在定点配置单位配置，费用请按规定在限额内予以结付。(价格限额元，使用年限年，保修期年。)时间：备注单位名称服务项目地址联系电话联系人苏州瑞盛康复医院假肢、矫型器苏州市相城区元和街道澄帆路661号13402687390曾广东苏州市瑞康康复辅具有限公司假肢、矫形器、残疾人辅具苏州市姑苏区西环路717号市残联康复中心1号楼9楼13382192588王华山上海科生假肢有限公司假肢、矫型器上海市嘉定区金沙江西路1555弄慧创国际391号13788908978、021-64745526陈永平上海天弓假肢矫形器有限公司假肢、矫型器上海市普陀区同普路1358弄2号2楼18217299481熊中和上海精博假肢矫形器有限公司假肢、矫型器上海市静安区天目中路250号15000898808、021-63171773姜从兵苏州眼耳鼻喉科医院助听器苏州市葑门路72号67481260周巍说明：1．本表由本人或用人单位填写，经用人单位盖章确认，并经审批后，方可配置辅助器具；2．本表一式四份，工伤职工.劳动能力鉴定委员会.工伤保险经办机构.定点配置机构各一份；3．本表辅助器具价格限额.使用年限/保修期由劳动能力鉴定委员会办公室人员填写；4．填写本表时请提交本人身份证、《工伤认定决定书》，以及相关病史资料原件和复印件；5．工伤辅助器具费用报销时请携带本表、收费票据及本人身份证。',)