民事起诉状（提供劳务者致害责任纠纷）

('民事起诉状原告：姓名，性别，民族，年月日出生，住址：省市区路小区号楼单元室。联系电话：被告一：姓名，性别，民族，年月日出生，住址：省市区路小区号楼单元室。联系电话：被告二：姓名，性别，民族，年月日出生，住址：省市区路小区号楼单元室。联系电话：案由：提供劳务者致害责任纠纷诉讼请求：一、依法判决被告一赔偿原告各项损失共计元（其中残疾赔偿金元、医疗费元、后期治疗费元、误工费元、护理费元、住院伙食补助费元、营养费元、交通费元、精神抚慰金元）；二、依法判决被告二对被告一的第一项赔偿承担连带责任；三、依法判决本案全部诉讼费用由二被告承担。事实和理由：年月日，原告到被告一位于的仓库卸货，在卸货过程中被被告二所操作的叉车碾伤。事故发生后，原告被送往医院抢救治疗，共住院。后经司法鉴定所出具鉴定意见：原告的伤残程度为级，后期治疗费人民币元，康复及休息时间为伤后日，护理时间为日。被告一垫付部分医疗费后，余款未付。经了解，被告二系由被告一雇佣，为被告一提供劳务的人员。第1页/共2页原告认为：根据《中华人民共和国民法典》第一千一百九十二条规定：个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任。因此被告一应承担赔偿责任。同时由于被告二存在过错，应承担连带赔偿责任。为此，原告向贵院提起诉讼，请贵院判决支持原告的诉讼请求。此致人民法院具状人（签名或盖章）：年月日第2页/共2页',)