游泳免责书责任和承担风险(儿童)

('会员卡号：会员卡号：游泳免责书/责任和承担风险参加人姓名______________年龄：_______________________出生日期：________________母亲/监护人姓名_____________手机：________________________家庭电话：________________父亲/监护人姓名_____________手机：________________________家庭电话：________________家庭住址_____________________________________________________________请填写如下信息以给您的孩子额外的保护，如果对以下任何问题回答是，请详细阐述。一、游泳水平：初级：可以浮起来，把头放进水里。（游泳时一直需要漂浮设备，需自行准备）□中级：游10码，背部朝下漂浮，在水下游泳（不需要漂浮设备）□高级：游25码，自由泳和仰泳，跳水和潜水（不需要漂浮设备）□二、您的孩子戴眼镜或隐形眼镜吗？□是____________________________________□否三、您的孩子有任何可能限制活动的身体状况吗？□是________________________□否四、您的孩子有任何需要我们特别注意的需要吗？□是________________________□否五、您的孩子在服药或遵从医嘱吗？□是____________________________________□否六、过敏：□食物□药品□蚊虫叮咬□有毒藤蔓□花粉热□没有任何过敏史七、是否存在哮喘或家族病史?□是□否注明：_____________________________八、您的签名表示承认和理解以下内容：在游泳期间，存在一定的风险和危险，不是在所有游泳期间都有救生人员看护。风险可能包括身体或心理上的伤害和或受伤，不排除在游泳池内活动可能出现意外而引发的死亡。签名者同意在参加活动期间，活动参加人必须遵守__________的所有政策和程序，以最大限度的保障活动参加人的安全。考虑到活动参加人自愿申请在___________游泳池的有水区域内进行游泳活动，签名者据此对由于_________游泳池有水区域的游泳活动而引发的个人伤害或财物损失，免除对___________及其雇员、代理人或附属机构的任何行为，索赔或要求。签名者清楚在很多游泳地点，没有救生人员看护。家长/监护人：_________________________日期：______________________',)