游客健康状况确认书及旅行社免责条款

('游客健康状况确认书及旅行社免责条款一、游客报名参加国内旅游时填写，作为《省国内旅游组团合同》的附件由游客本人签署）二、游客情况：1.游客姓名：身份证号：地址：2.游客姓名：身份证号：地址：3.游客姓名：身份证号：地址：4.游客姓名：身份证号：地址：游客应急联系方式（能随时联系到的亲属或朋友）：联系人姓名：联系电话：地址：三、就参加本次旅行本人申明如下：1、确认本人健康状况能参加本次旅行；（请在【】内打钩）：【】本人已经满70周岁以上，勿需特殊照顾。【】本人不属孕妇，如有隐瞒，全部责任由本人承担。【】本人未患有影响本人安全的重大疾病（如：高血压、美尼尔氏综合症、癫痫、癌症、哮喘、脑溢血、心肺疾病等）。【】本人未患有其他影响他人安全的重大疾病。2、组团旅行社已就下列内容告知本人；（1）旅游系长距离、长时间旅行，途中乘飞机、火车、汽车的时间较长，加之食宿条件不同于平常习惯，可能会比较辛苦，四川甘孜州、阿坝州、云南、西藏等高原地区海拨高有可能有高原反应的，请权衡自己的健康状况是否适应本次旅行。（2）行动不便或生活不能自理者、患有严重疾病（包括但不限于：心脑血管疾病、心脏病、哮喘、循环系统疾病、精神疾病以及在旅行途中容易复发、可能威胁生命安全的慢性疾病）者，不宜参加本次旅行。（3）保险公司有规定，年满70岁的老人，以及身患影响本人安全的（如高血压、美尼尔氏综合症、癫痫、癌症、哮喘、脑溢血、心肺疾病等），不承保旅游意外伤害保险。如果70岁以上老人且身体健康要参团出游，请您自己办理一份保险。已备不时之需。身患以上疾病的患者请您最好不要参团出游3、同意旅行社如下免责条款：即，如因游客自身的健康状况或意外伤害导致住院治疗、提前退团等任何影响旅行的问题，由游客自行承担相关责任及相关费用。包括但不限于医疗费、交通费、住宿费、误工费、护理费等各项费用。特别声明：以上内容本人已仔细阅读，并知悉此次旅游的行程安排，确认个人健康状况并无不适合本次旅行之事项，并已征得家属（或监护人）及同行亲友同意本人参加此次旅游。旅客签名：家属签名：身份证号码：身份证号码：签署日期：年月日',)