RH阴性血输血治疗知情同意书

('滨州市中心医院（结防院）输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号签署日期疾病介绍和治疗建议：根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品治疗师保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。1.患者基本情况：诊断：血型：输血史：□有□无妊娠史：□无孕产输血前有关检查结果：ALTU/L抗-HCV□HIV□HBsAg□HBsAb□HBeAb□HBeAg□HBcAg□梅毒□2.输血指征：拟输血成分/血液制品名称：3.拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。医师告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关治疗的具体内容和特殊问题。1.感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等其他潜在血源感染。2.输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。4.Rh阴性稀有血型输血，由于Rh阴性稀有血型血源缺乏，我院没有库存，首先由输血科联系市中心血站。市中心血站库存有该类Rh阴性血时，由我院输血科紧急调配，同时临床术中应积极采取低血容量稀释技术和血液回收技术，以节约宝贵的Rh阴性血源。市中心血站库存无该类Rh阴性血时，输血科向医务部汇报血液缺乏情况，启动异型输血程序，医师会积极进行抗休克治疗，扩容补充晶胶体液，保持血容量。(1)患者如有抗-D,必须输注交叉配血相合的Rh阴性红细胞，临床采取低血容量稀释技术和血液回收技术，可以输注Rh阳性献血员的血浆和冷沉淀。(2)患者如无抗-D,急诊抢救生命时，根据临床输血技术规范可以启动相容性输注Rh阳性红细胞程序，采取Rh阳性红细胞配血相合输注。但以下情况患者需知情理解：第一，不会出现溶血性输血反应；第二，该类Rh阴性红细胞缺乏，不输Rh阳性红细胞危及生命，此时抢救生命是第一位的，输注Rh阳性红细胞是抢救生命的必要条件；第三，会给以后用血或妊娠带来不良后果，可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果（特别是对没有生育过小孩的女性）；第四，患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归咎于输血治疗不当。医师陈述：我已经告知患者(患方)在关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。医师签名患者(患方)知情选择：有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。患者签名如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系',)