个案护理比赛优秀案例ppt(最新版)

脑出血护理个案汇报人xxx前言病变位于脑桥腹外侧部，靠近延髓，损伤外展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和丘系内侧。水肿向下运动可压迫颅后神经和呼吸中枢。同侧面瘫、同侧外展神经麻痹对侧肢体偏瘫，感觉障碍吞咽困难，声音嘶哑脑桥腹外侧综合征（Millard-Gublersyndrome）病例简介01综合护理护理不足content目录0203病例简介01床号：16床姓名：陈xx性别：女年龄：64岁入院时间：2019-1-1906:45由急诊收入我科主诉：突发意识障碍4小时。现病史：4小时前，患者在没有明显诱因的情况下突然出现意识障碍。呼叫不应伴有恶心和呕吐。转入我院急诊，头颅CT显示“1.脑干脑出血。2.双侧基底节及放射冠多发腔隙性梗死。3.脑萎缩。4.脑白质脱髓鞘。”病例入院诊断：脑干出血专科体查及一般情况神志深昏迷，GCS评分：3分；双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；肌力：左上肢I级，左下肢II级，右侧I级；肌张力正常。急诊带入尿管。病例既往史：高血压过敏史：无社会支持：XX市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家带9个月大的孙子。住院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾。吸烟、饮酒：无家族史：无遗传病史，无类似患者病例3412入院护理评估循环系统心律齐、各瓣膜未闻及病理性杂音生命体征T:36.2℃HR：101次/分R：21次/分Bp:176/104mmHg神经功能GCS评分：3分；双瞳2mm，等大等圆，对光反射灵敏；肌力：左上肢I级，左下肢II级，右侧I级,肌张力正常呼吸功能双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音入院护理评估入院护理评估DVT风险评估Autar深静脉血栓风险评分：15分排泄留置尿管，入院前大便正常ADL评分0分,重度依赖精神状态昏迷皮肤黏膜无破损，压疮风险评分23分营养状态NRS2002评分为3分，BMI19.22,留置胃管入院护理评估10月19日7:10分病人情况：GCS为3分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左上肢I级，左下肢II级，右侧I级。入院后呕吐两次Bp：176/104mmHg,血钾：3.1mmol/L处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予ＮＧ静脉滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情况：GCS为7分，瞳孔等大等圆，肌力：左侧II级，右侧I级。Bp：149-151/98-100mmHg,处理：持续ＮＧ控制血压。予停留胃管GCS为10分，肌力：左侧III级，右上肢II级，右下肢I级。血压为132-142/92-98mmHg予暂停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降温后复测体温为37.0℃。GCS为12分，瞳孔等大等圆，左上肢IV级，左下肢III级，右上肢III级,右下肢II级。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。10月19日11:50分10月2010月24诊断过程10月28GCS评分14分，左肢肌力Ⅳ级，右肢肌力Ⅱ级。指示头痛和羟考酮扑热息痛330mg胃管注射。拔掉导尿管后，导尿管仍无法自主排尿。时不时主诉头颈部胀痛，给予红外线照射和外敷扶他林，床边吞咽功能训练和体能训练患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛，请疼痛科会诊10月2910月30诊断过程12脱水药：20%甘露醇降压药：硝酸甘油止血药：尖吻蝮蛇血凝酶营养神经：申捷、依达拉奉、纳美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星护胃：奥美拉唑氯化钾缓释片硝苯地平片氟哌噻吨美利曲辛片氨酚羟考酮用药情况用药情况辅助检查血液检查尿液检查四肢静脉血管彩超CT及MRI心电图胸片辅助检查项目日期白细胞109/L血红蛋白g/L红细胞总数109/L总蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范围4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452019-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452019-1-203.6143.02019-1-213.4↓143.22019-1-233.6141.92019-1-273.6139.32019-1-288.951123.79提示存在感染及电解质紊乱实验室指标10月19日CT10月28日MRI冠状面10月28日MRI10月20日CT影像学资料影像学资料脑干出血的常规的护理个性化的护理DVT的预防肢体功能锻炼指导吞咽的干预营养的干预尿管的护理预防压疮的护理影像学资料综合护理021入院时急需解决的问题2潜在问题3长期目标意识障碍潜在并发症：脑疝清理呼吸道无效排尿型态改变－尿潴留误吸的风险DVT风险有皮肤完整性受损的危险营养失调－低于机体需要量废用性肌萎缩危险自理能力缺陷躯体移动障知识缺乏护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/11.GCS评分3分，四肢肌力I级-II级；2.CT显示为脑干出血，出血量为5ml潜在并发症：再出血，脑疝1.病情观察：Q1h观察患者意识、瞳孔、心率、呼吸、血压等变化，监测是否有颅内高压表现：头痛、喷射性呕吐。2.遵医嘱给予甘露醇脱水、止血；3.控制血压：硝酸甘油、硝苯地平降低血压，患者血压稳定在132-142/92-98mmHg。4.避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病人舒适，环境安静。5.将床头抬高15-30°，促进颈静脉回流1.患者GCS评分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI显示脑干水肿较前吸收，但仍肿胀；无再出血；护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/1血钾为3.1mmol/L电解质紊乱：与低钾血症有关1.胃管内注射氯化钾缓释片，胃管内注射橙汁；2.观察患者心电图表现，观察是否有腹胀；3.动态关注电解液情况；1.23/1血钾为3.6mmol/L.护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/1Autar深静脉血栓风险评估为15分，属于高危、D-二聚体为45有下肢深静脉血栓的风险1.密切观察双下肢足背动脉的皮温、颜色、脉搏；2.指导患者家属进行功能锻炼，预防DVT的发生，并登记每日护理剂量3.监测患者的D-二聚体和四项凝血结果4.建议患者家属购买弹力袜5.联系主治医生进行四肢静脉彩超检查1.家属掌握预防血栓形成的锻炼方法。2.患者四肢彩超没有发生深静脉血栓26/1D-二聚体为587护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/1患者昏迷，小便失禁排尿障碍1.保持导尿管的常规护理，定期夹闭导尿管锻炼膀胱功能，力争及早拔除导尿管；2.（24/1）拔除导尿管后，患者能排尿一次，随后出现膀胱扩张，故再次置入导尿管；3.（28/1），再次拔出导尿管，肚脐外敷葱白泥。红外线灯照射40分钟。3小时内患者仍未排尿，遂留置导尿管。1.患者尿常规正常；2.仍未拔出尿管。护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/1患者卧床，甘露醇脱水、禁食，血钾低有便秘的风险1.遵医嘱补充钾；2.第二天出月后，通过胃管注射橙汁。患者将制定注水时间表。每次注入温水200~250毫升，分5~6次，每天注水1000~1500毫升。3.指导患者对腹部进行顺时针打圈按摩，每日2-3次，以促进肠道蠕动。嘱家属逐步被动活动患者四肢，以免造成患者疲劳。4.如果至21日3天内没有排便，将对患者进行消毒并进行肛门注射。10月21日后每1-2日排成型大便1次护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/11.左上肢I级，左下肢II级，右侧I级2Barthel指数评分由01.躯体移动障碍2.废用性肌萎缩1.入院第一天，提供良好的肢体定位，防止下肢屈曲挛缩和足下垂。2.入院第二天，生命体征稳定后，以肢体被动为主，辅以主动功能锻炼、手指锻炼、脚趾训练。3.第三天辅以抗阻运动和被动/主动上肢运动3-4次/天，被动/主动下肢运动3-4次/天，10次/次。4.鼓励支持：28/1床边肢体功能锻炼请咨询康复科29/1坐姿训练鼓励患者用左手进行力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。1.左侧肢体肌力IV级，右上肢II级，右下肢III级。2Barthel指数评分由0分20分，可坐，勉强洗脸护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/11.左上肢I级，左下肢II级，右侧I级2Barthel指数评分由01.躯体移动障碍2.废用性肌萎缩4.鼓励支持：28/1请康复科会诊行床边肢体功能锻炼29/1坐位训练鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。1.左侧肢体肌力IV级，右上肢II级，右下肢III级。2Barthel指数评分由0分20分，可坐，勉强洗脸双手握住患者的脚趾，让患者反复感受脚趾的屈伸感觉，同时揉搓足背肌肉，刺激患者脚趾屈伸的感觉。每次20次，每天3-4次专科护士指导：床头渐抬高坐位训练：初次坐起时，为防止体位性低血压，应采用逐渐增大角度的被动坐起法。可先将床头抬高15-30度，休息3-5分钟，逐渐增加角度，每次增加10-15度，增加坐姿时间5-10分钟，直至可以坐下仰卧在床边，不要靠在平衡练习上。坐起来1小时/2-3次/天护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价20/1NRS2002评分为3分营养失调的风险1.予力全平持续胃管泵入，现滴速65ml/h2.每天胃管注入瘦肉汤150-200ML；3.指导患者买益力佳，每天加6勺1.28/1血红蛋白为112g/L,红细胞总数为3.79109/L护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/1患者左面瘫，患者左侧面瘫、流涎、吞咽启动延迟、音质嘶哑、洼田饮水V吞咽障碍：与疾病有关1.颜面部按摩2.口腔操、鼓腮、3.请康复科会诊指导家属购买凝固粉：每日用凝固粉训练患者的吞咽功能床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推撑运动、唇舌练习、咽部电刺激）1.患者能配合吞咽功能训练护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价10月27日1.患者自述右颜面部、肩颈呈放电样疼痛2.夜间睡眠差3.数字疼痛评分为8分疼痛播放轻音乐分散患者的注意力鼓励支持：与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者，录制孙子的视频与其分享药物：使用氨酚羟考酮片口服并注意其不良反应，扶他林外涂5-6次/d,红外线照射2次/d30/1患者疼痛评分为6分护理问题时间依据护理诊断护理措施结局评价10月27日1.患者表现出心情低落2.面部表情少露微笑3.拒绝打针4.想拔除胃管经口进食焦虑1.主动与患者沟通，鼓励其内心的想法，对疾病预后以及身体缺陷的看法患者积极配合治疗，间中情绪不佳2.向患者和家属讲解康复程度3.与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者，录制孙子的视频与其分享4.药物：使用黛力新并注意其不良反应，10月30日与主管医生沟通，加用奥氮平。护理问题时间护理问题解决程度10月19至30日意识障碍患者GCS评分由3分改善为14分有误吸的风险患者未发生误吸，但未拔除胃管排便型态改变-便秘已解决排尿异常-与泌尿系感染有仍留置尿管有营养失调的风险血红蛋白及白蛋白正常，但仍有风险自理能力缺陷、移动障碍ADL评分由0分-25分，患者的左上肢I级，左下肢II级，右侧I级改善为左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。有皮肤完整性受损患者未发生压疮焦虑患者基本配合治疗，间中情绪不好疼痛疼痛为6分护理问题护理不足03拔尿管困难的干预不到位对患者的疼痛管理不及时护理不足感谢观看