2020年医保政策培训,2020年医保政策培训计划

2020年医保政策培训培训目的培训的目的：大家共同学习，更深层次了解--知晓--正确使用医保政策，发挥医保对医疗服务行为、费用调控的引导和监督制约作用。加大对不规范医疗行为的督导。其次是二甲医院复审的要求。第三是提升医保科工作人员的业务能力和服务能力。（本此学习内容是商丘市、铁路、三区医保服务协议的内容，服务协议是医院医保工作的指导性文件，必须遵照执行的）目录离休干部医保政策商丘市医保政策门诊慢性病管理政策参保人员外伤管理政策铁路职工医保政策日常工作中遇到的问题跨省异地就医结算政策生育基金管理政策医保常识性知识大病保险123456789101.商丘市医保政策•总则•基本医疗保险•药品和诊疗项目管理•异地就医管理•违约责任•医保费用汇总及要求•先诊疗后付费政策1.商丘市医保政策--依据的法律法规•中华人民共和国保险法•城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法•河南省基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法（试行）•商丘市城镇基本医疗和生育保险市级统筹暂行办法的通知•商丘市城镇基本医疗保险费用结算管理办法•定点医疗机构应当履行的义务：1、配备专职管理人员（职工和城乡居民两个管理部门）2、严格执行首诊负责制和因病施治及优先适宜技术的原则，合理检查、治疗、用药和合规收费。3、向医保局提供基本医保有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。4、只有纳入医保医师信息库的医务人员，才有管理参保患者的资格，否则发生的费用不予支付。（我院已将医务人员信息通过网络上传至医保局管理机构）5、规范财务管理，被甲方拒付的医保费用，应及时做相应的财务处理。（因不规范收费被扣款、病历抽审罚款等通知单，经院领导审核签字后由财务科进行处理）6、医保局如需查看参保人员病历及相关资料、询问当事人，医院应予以配合，提供相关的材料和数据。1.商丘市医保政策--总则1、参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），医院工作人员要对其身份进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医保结算，有骗保嫌疑的，应当及时上报。2、参保人员住院期间，在护士站管理系统中要显示其身份标识。（比如职工、居民、铁路职工等）3、住院的参保人员检查、治疗、用药等应在病程记录中说明，并有结果分析，应做到住院医嘱、病程、检查治疗记录及票据、费用清单“六吻合”。4、严格执行出、入院和重症监护病房收治标准。不得挂床和分解住院，参保人员出院后15日内因同一疾病再次住院的视同一次住院，第二次住院医疗费用统筹基金不予支付。（呼吸科、心脑血管、肿瘤科、终末期肾病病人视具体情况而定）。1.商丘市医保政策--基本医疗保险5、严格掌握检验、检查的适应症和禁忌症，不能将特殊检查项目（CT、磁共振等）及临床套餐式检验列为常规检查。特殊检查项目主要诊断阳性率应当达到70%以上。6、严格落实三级医师查房和病案讨论制度，并详细记载相关情况（如会诊制度：有病程记录、会诊单、会诊结果等）（睢阳区4月份抽审病历情况：神经内科病人，耳鼻喉的检查和治疗）7、向住院患者发放《住院须知》《住院患者满意度调查表》要求满意度达98%以上。（满意度调查不定时进行）8、保证参保人员知情同意权，提供住院费用一日清单和结算费用清单，建立自费项目知情同意书。1.商丘市医保政策--基本医疗保险1.商丘市医保政策--药品和诊疗项目管理1严格执行《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2参保人员自费药品占总药品费用不超过10%。3医生开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辩证施治原则，处方合格率应达到95%以上。4鼓励医生按照先甲类后乙类，先口服制剂后注射制剂原则选择药品。（甲类报销100%，乙类80%，丙类自费）5严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，严格实施抗菌药物分级管理制度。（核心制度---按医生职称使用不同级别的抗菌药物。即住院医师使用非限制使用抗菌药物；主治医师：非限制使用抗菌药物、限制使用抗菌药物；副主任医师以上：非限制使用抗菌药物、限制使用抗菌药物、特殊使用级抗菌药物。）6不得事先将检查和治疗项目在出院结算时记账，出院后再到门诊进行检查和治疗。1.商丘市医保政策--异地就医管理1、异地就医参保人员就诊时，应主动甄别、认直核对参保人员身份，发现人证不符的，医院应按照自费病人处理，并及时通知其参保经办机构。2、对未办理转诊转院、异地就医备案手续的参保人员，工作人员要主动提醒其办理，必要时协助其补办备案手续。参保人员仍坚持直接住院并在知情同意书上签字的，报销时按规定降低20%报销比例。（商丘市各县、区参保职工，在我院就医不需办理转诊手续。居民需要办理转诊。商丘市以外的参保职工和居民，均需办理转诊。）3、对不符合急诊入院条件而随意出具急诊证明的，其应当由基本医疗保险、城镇职工大额补充保险、公务员医疗补助、城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险基金支付的费用，由医院承担。1.商丘市医保政策--异地就医管理4、异地就医医疗费用结算原则上实行以按项目付费为主的复合付费方式，支付范围执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。（异地就医费用不占总额）5、商丘市医保局将异地就医医疗服务情况纳入监管考核范围，同时作为年终结算、评优评先及续签协议依据。1.商丘市医保政策--违约责任一、医保不予支付的范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三方负担的;（比如：外伤等意外）(三)应当由公共卫生负担的。(四)在境外就医的。二、下列医疗费用不纳入生育保险和基本医疗保险：1、不孕症治疗发生的费用；2、治疗生育合并症发生的费用；3、实施辅助生殖术（如试管婴儿）发生的费用；4、违反国家和省计划政策规定及其他不符合规定发生的医疗费用。1.商丘市医保政策--违约责任三、出现下列情况，医保局将拒付违规医疗费用并加倍处罚：(一)伪造虚假医疗文书或凭证,虚构医疗服务,骗取医保基金（二）将医保目录外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为政策范围内费用,进行医保结算,套取基金支付的;（三）冒名顶替、挂床、分解住院,将不符合入院指征的参保人员收住院的（体检住院就属于这类）;（四）不具备执业资格或医保医师服务资格医师的处方或医嘱产生的费用;（六）违反卫生行政部门管理要求,过度检查、治疗的;违反用药管理规定、超适应症用药的；（七）违反物价政策、分解收费、重复收费、超标准收费；（八）住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单“六不吻合”；（九）违反国家、省、市、区相关医保管理政策规定的。其他造成社会保险基金损失的行为;其他违反本协议约定的行为1.商丘市医保政策--医保费用汇总及要求•今年增加了重症病人费用单独汇总、结算。需要每月5日前，将上月医疗费用汇总表、承诺书、重症患者或单次住院费用超过上年度该医院合理次均费用4倍及以上患者的基本情况汇总表连同病历报送医保局，重症病人按项目结算。重症病人产生的费用在次年总额分配方面起着重要作用。•恶性肿瘤及其他重症病人（与铁保相似）不要再中间结账，产生的费用按特病处理。请注意：今年往年有所不同1.商丘市医保政策--医保费用汇总及要求按照（商人社【2011】126）的有关规定对医院实行医保付费总额控制，住院实行“问题控制、年初预分、份额预付、按月结算、年终核算、合理超支分担、结余奖励”的原则进行结算。若医院次均住院费用高于同级同类定点医疗机构平均值5%，每超过1%，预分额度减少1%。医保局年终决算时，根据基金运行情况将病历审核和实地监管查实的违规费用按抽查比例放大后予以拒付。1、我院先诊疗后付费实施对象为：有社会医疗保险在我院定点直补的参保人群。有职工医保、城乡居民医保、铁路医保。主要是针对梁园区内的农村贫困人员，低保、五保必须实行“先诊疗、后付费”，并与患者签订协议。2凡符合条件的住院患者，经医生介绍相关政策，并告知注意事项，确认患者信息及相关手续准确真实。3经患者同意，由医生核对各项资料，开具住院证，在住院证上勾选相应的住院方式，注明“先诊疗、后付费”字样，到住院收费处办理住院手续。4享受“先诊疗、后付费”政策的患者在办理入院手续后，到病区签订《“先诊疗、后付费”住院费用协议书》。1.商丘市医保政策--先诊疗后付费2.门诊慢性病及重特大疾病管理--•门慢病管理：在本院定点就医的慢性病人应根据病种医疗费用标准，因病施治；对于病情不需要用药或医疗费用达不到规定标准的，应据实用药，不得开具虚假处方、人情处方。对于违反此约定的，医保局有权取消医院定点资格。•慢性病人员，因病住院治疗的，住院期间不再享受门诊慢性待遇。•慢性病患者开药免挂号费，对于慢性病患者，医院要做到“人与病、病与症、症与药、药与量、量与价”五相符，门诊慢性病处方用量一般不超过30日。•重特大疾病管理：1、医院应明确专门科室和责任医师负责重特大疾病医疗保障门诊救治管理，责任医师负责参保人员重特大疾病门诊就诊信息库和就医档案管理工作。（我院已于2018年将重点科室、特病专家上报医保局专家库）2、接诊住院：进行必要的医学评估，对符合重特大疾病救治条件的，应协助参保人员向医保中心备案，并及时安排住院治疗。（商丘市【2020】6号、7号文件都再次强调了门诊重特大疾病的管理）3.外伤住院管理--1在收治各种意外伤害的参保人员时，病历书写及病程记录不得使用“不慎摔伤”等模糊叙述，应详细记录外伤的时间、地点和受伤原因，如实填写“意外伤害无第三方责任个人承诺书”，并在住院后48小时内，由患者或家属携带“诊断证明、入院记录、无第三方责任个人承诺书”到所属参保经办机构备案。否则，不予报销。2对于参保人员因意外伤害等需要对受伤过程进行核查的或者各种因素造成身份难以核查、以及因信息系统故障，年度结转等因素无法在医院即时结算的，可以出具出院证诊断证明、住院费用汇总清单、住院发票、病历复印件等一起，由参保人员带回参保地医保部门办理报销手续。3.、外伤备案：市直、三区要求在48小时内带诊断证明、入院记录和承诺书到患者所在医保中心备案，待审批后再进行报销。跨省异地和商丘六县要求回参保地报销。4.离休干部门诊及住院管理--1离休干部住院无起付线，医保目录同职工，报销比例100%。（医保目录自费的项目，离休干部同样不报销）2离休干部门诊及住院诊疗要持有离休干部手册（处方专用本），其处方本按页码顺序编号，要求存根页码保存完整，不得以任何理由撕毁。3离休干部门诊就医时，经治医生要在其专用处方本上记录病情，开具处方，用药量一般疾病不超过7日量，慢性疾病不超过1个月量。4因病情需要外购药时，必须有副主任医师以上经治医生开具专用处方，报请离休干部局批准，费用先由个人垫付，每季度到离休干部局报销。5离休干部需要住院时，入住病房后，凭专用处方本到医院医保科办理登记手续，并由医保科将其入院信息上报离休干部局，干部局将不定期到病房查房，若两次见不到患者，即视为挂床住院，其费用由医院承担。6离休干部出院时，住院费用在住院部结成自费，提供：出院证诊断证明、病历复印件、发票和费用总清单，到医保科，由医保科工作人员人工录入其个人信息和住院费用信息，进行结算报销。（不能即时结报）5.铁路医保管理--1、2020年铁保基本原则：保基本医保，严格控费。我院由原来的按项目结算改为总额预付，每月总额费用约45万。轻病人门诊治疗，重病人收住院。门诊治疗费用超过1000元，其单位有二次补助。特病病例产生的费用不占总额。特病是指单次住院费用超过上年度合理次均费用4倍及以上患者的医疗费用，并符合心脏病手术（不含冠脉介入支架手术）、中重度烧伤、器官移植手术、人工关节置换及大型脊柱术、急性重症胰腺炎、肿瘤疾病治疗等，以及其他经铁路局医保处认可的病情重、费用高、有贵重耗材的重大疾病。2、结算方式改变：由原来的按月结算改为按季度结算。当季超支，直接扣款。5.铁路医保管理--3、病历和处方抽审：上、下半年各进行一次抽审。病历抽审以重症监护室和康复科为抽审重点科室。4、社保处信息科随时抽查门诊及住院病人的治疗及在院情况，要求每天的费用明细及时上传，否则扣分。（住院患者办理入院手续时，必须在住院部刷医保卡）5、保证参保人员的知情同意权，使用自费项目事先告知患者知情并签字同意，不得要求住院患者到门诊缴费取药或药店购药。一旦被投诉，即被扣分。6、铁保病人凡使用一次性贵重医保材料价格超过4000元，检查项目费用大于或等于400元（含64排CT），治疗项目单次费用大于或等于3000元的，报医保办严格审批登记后方可使用；贵重药品或价高药品同样需要审批。7、铁路医保转诊：铁路医保转院、转诊只能转往上级定点医院。8、大型检查：病历要清晰记载检查的原因、结果、分析，一般都不会被罚款6.跨省异地就医管理--1跨省异地就医即时结报是指在参保地省份以外的地区就医。比如：新疆的在我院就医，就属于跨省异地就医，同时可以在我院直补，无需返回参保地报销，就是即时结报。（2018年，我院第一批完成国家异地联网结算平台内的医院注册手续，也就是说，全国各地的职工、居民都可以在我院住院报销）。2跨省就医流程：首先，在参保地医保局备案，也就是常说的转诊，参保人员信息电子转诊我院后，我院医保系统上可以查询到其个人信息，即可为其办理医保住院登记手续，出院时可直接在我院报销。（常用的转诊方式为电话转诊，方便、省时）。其次，持社保卡就医。要确保本人的社会保障卡在医保系统内激活，激活后才能使用。最后，费用结清后，医院为其提供住院费用清单和医保报销发票。出院报销时提供资料同本地医保。（出院证诊断证明、身份核查表及个人证件）6.跨省异地就医管理--•3跨省异地就医必须有社保卡，否则无法实现联网报销。则需要将住院资料带回参保地医保局人工结算报销。出院时结成自费，提供出院证诊断证明、病历复印件、发票、费用总清单、医保身份证明等，交参保地医保局进行报销，这个报销的时间一般都在3个月左右，还有的地方是一年一报销。•4如果社保卡不能使用，询问患者或家属是否激活，再联系参保地医保局，根据参保地医保局的要求进行下一步的处理。7.生育保险--1生育保险管理：生育产妇住院管理同城镇职工和城乡居民医保管理。2职工生育报销仍在医保局生育科，定额顺产1600，剖腹产2800.城乡居民生育在医院直补：定额顺产400，剖腹产1600.3有生育证方可报销。4职工生育报销需提供：病历复印件、费用总清单、出院证诊断证明、发票、准生证原件和复印件、出生证原件和复印件、结婚证原件和复印件、男女双方身份证复印件、指定银行卡正反面复印与身份证复印在一张纸上（梁园区为华商银行卡）。8.医保常识性知识--•职工住院：起付线400，报销比例为在职80%；退休85%；另外公务员享有公务员补贴。•城乡居民住院：8.医保常识性知识--•跨省异地就医：住院患者执行参保地起付线和报销比例；诊疗项目同就医地医保目录。•铁路职工住院：起付线900，报销比例在职85%；退休90%；当年二次及多次住院的起付线减半。•离休干部住院：无起付线，诊疗目录同职工医保。•职工医保与城乡居民医保的区别：职工医保待遇高于居民医保，职工医保缴费次月即可享受医保待遇，缴费为自己交一部分，单位交一部分按月缴纳，累计缴纳一定年限退休以后就不用缴了。居民医保缴费以年度为时限，自己交一部分，政府补贴一部分，一年交一次。即使退休仍需要缴纳。9.日常遇到的问题--1过度检查问题：因为上级医保检查、通报等多次提到过度检查，让医生害怕，担心正常的检查被过度检查，该做的检查治疗不敢做。（根据病人病情需要所做的检查和治疗，都是合规的。如何体现合规？病程记录很关键，有相关检查治疗的依据，有检查结果的评议等就不会被认定为过度检查和治疗）。2慢性病申请表、诊断证明书写过于简单，不能满足需要。（照片附后）3入院登记：职工要求48小时之内，居民要求24小时内到医保科进行登记备案，如遇周末和节假日，时间顺延。10.大病保险--•居民大病保险：全省大病统筹实行省级统筹，大病保险与城乡居民医保补偿实行“一站式”服务直接补偿。1.1万--10万（含10万）按60%给予补偿；10万以上部分按70%补偿。•2018-2020年脱贫攻坚期间，参加城乡居民医院的农村贫困人口享受大病保险“一降一提”政策，即0.55--10万元，报销比例提高到85%，10万元以上的提高到95%。•困难群众大病补充保险：困难群众发生的医疗费用，在基本医保、大病保险按规定报销之后，将由大病补充保险对个人承担的合规医疗费用再次予以报销，起付线3000，分段报销。3000-5000，5000-10000等依次按比例报销。•职工大病保险：住院费用报销额度当年累计超过8万，即进入大病保险。职工须个人缴纳大病保险才可享受大病保险报销（2020年每人150元）。享有重特大疾病的门诊治疗费用，也累计到报销总额。•以上这些报销项目，都由系统自动结算。各位主任、护士长作以了解，方便给患者解释。结束语医保工作是一项政策性非常强的工作,随着我国医疗保险制度的不断完善,参保患者的覆盖面也越来越广,新的医保政策不断出台,医保工作在医院涉及到医疗行为的各个环节。每年各类医疗保险都要签订本年度的医保协议,做为医保定点医疗医院的医务人员,我们要深刻领会、新出台的医保政策和要求,吃透医保精神,规避风险，更好地指导我们的日常工作，共绘三院美好的明天！谢谢