第14章肿瘤心脏病学(九版循环内科学)

1第三篇循环系统疾病第十四章肿瘤心脏病学华北理工大学附属医院心内科刘培光内科学第九版2概述肿瘤的放化疗等治疗相关的疾病发生率及病死率不断增加，其中心血管疾病是最常见的肿瘤治疗相关的疾病之一，严重威胁病人生命。肿瘤治疗潜在的心脏毒性，损伤心脏的结构和功能。肿瘤和心血管病之间存在许多共同的危险因素，如肥胖、吸烟、DM及代谢综合征等。这些危险因素加速了心血管疾病的进展。（二者可能病因相同）第一节肿瘤治疗相关的心功能不全Cancertherapeutics-relatedcardiacdysfunction，CTRCD3CTRCD概述心功能不全是肿瘤治疗最常见和最严重的并发症。在积极治疗肿瘤的同时，通过多方面努力来预防和控制其所带来的心脏毒性是治疗的关键。4CTRCD发病机制心脏毒性：包括化疗和放疗相关的心脏毒性。心脏毒性出现时间与疗法相关，可在接触化疗药物早期出现，夜间出现较晚，甚至数年后才之间体现。（28岁病人突发心衰，以右心衰为主，5年后死亡，10岁时曾行白血病化疗）心脏毒性与化疗药物种类的关系：蒽环类药物对心肌细胞造成不可逆损伤，诱导心肌重塑，并导致心肌病；而其它药物对心肌的损伤是短暂的、可逆的，不会造成长期的不良后果。5CTRCD发病机制心脏毒性与接受治疗病人的关系：已经存在心血管疾病风险的老年人，接受化疗后，短期进展为心衰的风险也会增加。造成心脏毒性的药物：蒽环类及其衍生物、抗代谢药、紫杉醇类、烷化剂、铂类及生物碱类等传统细胞毒药物，以及靶向药物。6CTRCD临床表现可表现为急性、慢性或迟发性心功能不全。7CTRCD辅助检查1.超声心动图：若LVEF下降超过10%且低于正常值下限，或左心室整体纵向应变与基线相比下降超过15%，提示心脏毒性。2.CMR：是评估心肌纤维化、心肌活性和炎症性疾病的金标准。3.心肌生物标志物检查：cTn、BNP。在出现明显LVEF变化前，cTn即可检测到蒽环类药物导致的早期心脏毒性。BNP升高，提示左心室功能受损。4.心内膜心肌活检8CTRCD诊断在接受肿瘤治疗后，新出现的充血性心衰相关的症状和体征，LVEF下降幅度超过10%，且低于50%，或原有心衰症状加重，LVEF进一步降低，可作出肿瘤治疗相关性心功能不全的诊断。9CTRCD早期监测方案治疗前，进行心血管疾病基线评估，早期识别高危病人。致心脏毒性的基线危险因素包括：心血管病史、心血管疾病高危因素、致心脏毒性治疗既往史、其它。低危险病人，需行超声心动图检查评估左心室功能。10CTRCD治疗治疗目标：保证LVEF正常，延缓心肌重构。若LVEF下降幅度超过10%，且低于50%，无禁忌症，推荐β受体阻滞剂联合ACEI或ARB，以避免进一步的心功能下降。1112THEEND第一节肿瘤治疗相关的冠脉疾病Cancertherapeutics-relatedCHD，CTRCHD13CTRCHD概述冠心病与肿瘤具有相同的危险因素，如肥胖、吸烟、高血压和糖尿病等。14CTRCHD发病机制化疗药物通过损伤内皮细胞，诱导冠脉痉挛以及血栓形成，导致心肌缺血甚至心肌梗死、严重危险病人生命。放疗引起冠状动脉粥样硬化或非粥样硬化性疾病，造成斑块破裂、血栓形成和血管痉挛，其中冠脉开口病变比较常见。多数病人具有长时间的无症状慢性过程，少数病人可出现ACS甚至猝死。15CTRCHD临床表现1.症状放化疗导致的神经毒性，可能影响病人对心绞痛的感知，症状往往不典型。2.体征16CTRCHD诊断接受放化疗病人，若突然出现胸闷、胸痛、严重心律失常、休克及心衰，均考虑本病的可能。在接受抗肿瘤治疗前，已有冠脉疾病的病人，出现上述症状时，更应高度怀疑本病。17CTRCHD预防和治疗首先，抗肿瘤治疗前，评估冠心病风险。长期随访，有助于预防远期并发症。治疗中，出现缺血症状，应停用化疗药，立即开始规范的抗心肌缺血治疗。对于治疗相关的血管痉挛，可选择硝酸酯类和/或CCB治疗。对于稳定型心绞痛病人，应首先给予最积极的药物治疗，共识纠正肿瘤相关的其他科导致心肌缺血的并发症，如贫血、低氧血症、感染等，尽量避免PCI。对于心绞痛症状严重且药物治疗难以缓解，或出现ACS时，应考虑血运重建治疗，但应综合考虑，做出个体化最优选择。18THEEND19第一节肿瘤治疗相关的心律失常Cancertherapeutics-relatedArrhythmia，CTRArrh20CTRArrh概述可出现多种类型的心律失常可能与放化疗造成的直接心肌细胞损伤、冠脉病变和心包病变等原因有关。另外，抗肿瘤治疗中，其它辅助用药包括抗生素、止吐药和精神类药物可以引起心律失常。21CTRArrh室上性心律失常最常见的是房颤。肿瘤病人发生的心包炎、急性肺动脉栓塞也可引起房颤，原发性肺癌肺切除术后的病人，房颤发生率也很高。治疗：控制心室率、转复正常心律以及抗凝预防血栓栓塞并发症。强调以病人为中心、个体化的治疗方案。22CTRArrhQT间期延长QT间期延长可诱发TdP，是肿瘤病人易出现的危害最大的心律失常。肿瘤治疗前，常规行12导联ECG检查，并抽血检查电解质情况。并定期复查。若QTc超过500ms，或较基线值超过60ms，应给予特别重视，考虑中止当前治疗方案，选择其他方案。23CTRArrh其他心律失常1.室性心律失常2.窦房结功能障碍和传导系统异常24THEEND25第四节肿瘤治疗相关的血栓性疾病和周五血管疾病一、静脉血栓性疾病二、动脉血栓性疾病三、外周血管疾病26第五节肿瘤治疗相关的其他心血管疾病一、肿瘤治疗相关的心脏瓣膜病二、肿瘤治疗相关的高血压三、肿瘤治疗相关的心包疾病27THEEND28