第10章感染性心内膜炎(九版循环内科学)

第三篇循环系统疾病第十章感染性心内膜炎（IE）华北理工大学附属医院心内科刘培光内科学第九版1IE概述定义：为心脏内膜表面的微生物感染，一般因细菌、真菌或其他微生物循血行途径直接感染心脏瓣膜、心室内膜或邻近大动脉内膜，伴赘生物形成。而心肌炎多发生在身体强壮的年轻人。本病见于长期发热、身体抵抗力严重下降者。赘生物特点：为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块（早期血栓形成），内含大量微生物和少量炎症细胞。受累部位：瓣膜最常受累，其次为室间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。2心脏是人体温度最高的地方，很少患肿瘤，如果患IE，说明心脏功能受到严重损害或身体抵抗力明显下降，邪不胜正。人体对抗外源性治病因素，首先巨噬细胞吞噬，其次采取包裹的方式。IE概述IE是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，常伴赘生物形成。受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎；瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物；菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖；病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用。32015年ESCIE管理指南概述1．强调IE重在预防：本病发病凶险，治疗困难，凸显预防的重要性。预防措施应主要针对发病的2个环节：菌血症和基础心脏病。菌血症是IE发生的必要条件，器质性心脏病患者为IE易感者即高危人群。注意口腔、牙齿和皮肤卫生，防止继发性感染，避免不必要的有创检查，必须做到严格遵循无菌操作规范，高危人群接受有创检查和操作时，须预防性应用抗生素，预防和减少菌血症发生。2．规范IE诊断流程：仍推荐改良的Duke标准，同时强调需根据临床表现、血培养和超声心动图检查等综合分析作出诊断。共识规范了血培养的操作流程，以提高致病菌的阳性检出率和准确合理地选用抗生素。也对不同情况下超声心动图（包括经胸和经食管途径）的应用和流程作了循证推荐。4成人感染性心内膜炎（IE）预防、诊断和治疗专家共识（2014）Ininfectiveendocarditis,infectionmayaffecttheliningoftheheart,heartvalves,andanyareaswithabnormalconnectionsbetweenthechambersoftheheartoritsbloodvessels(birthdefectsoftheheart).Thetoprightpanelshowsanormalmitralvalve,whichpreventsblowflowofbloodfromtheleftventricletotheleftatrium.Thebottomrightpanelshowsvegetations(bacteriacombinedwithsmallbloodclots)onthemitralvalveleaflets,consistentwithinfectiveendocarditis.Vegetationsandinflammationofthevalveinterferewithnormalvalvefunctionandcanallowabnormalbackflowofbloodfromtheleftventricletotheleftatrium.5https://www.merckmanuals.com/home/heart-and-blood-vessel-disorders/endocarditis/infective-endocarditisIE分类1.根据病程分为急性亚急性2.根据获得途径分为卫生保健相关性社区获得性文身、静脉毒品滥用3.根据瓣膜材质分为自体瓣膜心内膜炎PVE人工瓣膜心内膜炎NVE6IE分类7急性亚急性中毒症状明显轻病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏数周至数月感染迁移多见少见病原体主要为金黄色葡萄球菌以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌急性和亚急性感染性心内膜炎区别IE内容第一节自体瓣膜心内膜炎第二节人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎8第一节自体瓣膜心内膜炎9自体瓣膜IE病因链球菌和葡萄球菌是引起IE的主要病原微生物急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起亚急性者，草绿色链球菌最常见按：这两种细菌均为正常人体寄生菌，身体免疫力正常时不致病。因此，需要认识到IE是一种人体免疫系统受到严重损伤时才会发作的一种临床综合征。10自体瓣膜IE发病机制(一)亚急性至少占2/3病例1.血流动力学因素：器质性心脏病造成血流异常2.非细菌性血栓性心内膜炎：内皮受损形成无菌性赘生物，成为培养基。3.短暂性菌血症：身体抵抗力低下造成菌血症4.细菌感染无菌性赘生物:细菌定居在赘生物上，使赘生物继续扩大。11自体瓣膜IE发病机制(二)急性（正虚邪盛，或正不虚邪太盛）尚不清楚，主要累及正常瓣膜。主动脉瓣最常受累。病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶、循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。12自体瓣膜IE病理(一)心内膜感染和局部扩散：赘生物（心内膜原位）呈小疣状结节，或菜花状，息肉样，小可不足1mm，大可阻塞瓣口。赘生物导致瓣叶（属于心内膜）破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全。局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂、室间隔穿孔和化脓性心包炎(二)（全身）赘生物碎片脱落致栓塞：形成细菌性动脉瘤。(三)血源性播散：形成迁移性脓肿；(四)免疫系统激活：①脾大；②肾小球肾炎；③关节炎、心包炎和微血管炎(引起皮肤黏膜体征和心肌炎)13自体瓣膜IE临床表现(一)发热是最常见的症状(例外：老年、心肾衰竭重症患者)亚急性可有全身不适、乏力、食欲减退和体重减轻等非特异症状。可有弛张热(<39℃)，午后及晚上高。常见头痛、背痛、关节痛急性：有寒战高热，呈爆发性败血症过程突发心衰常见14自体瓣膜IE临床表现(二)心脏杂音产生的原因：基础心脏病和/或心内膜炎导致瓣膜损害。主要为关闭不全的杂音，以主动脉瓣关闭不全多见。急性比亚急性者更容易出现杂音强度和性质的变化或出现新的杂音。15自体瓣膜IE临床表现(三)周围体征多为非特异性，近年来已经不多见。包括瘀点、指或趾甲下线状出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害。原因：微血管炎或微栓塞16Reddishspotsonthepalmandfingerofthehandcanbeseeninpeoplewhohaveendocarditis.17https://www.merckmanuals.com/home/heart-and-blood-vessel-disorders/endocarditis/infective-endocarditisInfectiveEndocarditis(SplinterHemorrhages)Smallstreaksofredcanbeseenunderthefingernailsinpeoplewhohaveinfectiveendocarditis.ImagecourtesyofCDC/Dr.ThomasF.SellersviatheCentersforDiseaseControlandPreventionPublicHealthImageLibrary.18https://www.merckmanuals.com/home/heart-and-blood-vessel-disorders/endocarditis/infective-endocarditis自体瓣膜IE临床表现(四)动脉栓塞：赘生物栓塞体循环栓塞肺循环栓塞：肺梗死、肺坏死、脓气胸(五)感染的非特异性症状脾大：病程>6周者多见，急性者少见。贫血：较为常见，尤其多见于亚急性患者，表现为苍白乏力和多汗。多为轻中度贫血。19自体瓣膜IE并发症(一)心脏1.心衰最常见，主要是有瓣膜关闭不全，主动脉瓣受损者最常发生。2.心肌脓肿常见于急性病人3.AMI冠脉细菌栓塞引起。4.化脓性心包炎不多见。5.心肌炎20自体瓣膜IE并发症(二)细菌性动脉瘤：多见于亚急性者；一般见于病程晚期，多无症状。破裂可致死。21自体瓣膜IE并发症(三)迁移性脓肿：多见于急性患者。肝、脾、骨髓、神经系统(四)神经系统：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎(五)肾脏肾动脉栓塞、肾梗死；局灶性和弥漫性肾小球肾炎22自体瓣膜IE实验室和其他检查(一)常规检查1.尿液：血尿、蛋白尿、管型尿2.血液：急性：白细胞高；亚急性：贫血、WBC正常。ESR高(二)免疫学检查丙种球蛋白血症、出现循环免疫复合物、类风湿因子高23自体瓣膜IE实验室和其他检查(三)血培养诊断IE最重要的方法亚急性未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养；次日无细菌生长再采血3次后，开始抗生素治疗。已用抗生素：停药2-7日采血治疗；急性入院后3h内，每隔1h采血1次，共取3个血标本后开始治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10-20ml作需氧和厌氧培养，至少培养3周。24自体瓣膜IE实验室和其他检查(四)超声心动图1.赘生物：经胸超声心动图可检出50-75%的赘生物；经食道：可检出<5mm的赘生物超声心动图未发现不能排除IE感染治愈后，赘生物持续存在赘生物增大或新赘生物出现，可以诊断IE复发或再感染。2.心内并发症：瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液3.基础疾病：瓣膜病、先心病25男性，70岁，因泌尿系微创手术后发热55天于2015-5-31入院入院。26自体瓣膜IE诊断IE的临床表现缺乏特异性，超声心动图和血培养是诊断IE的2大基石。27自体瓣膜IE诊断Duke诊断标准主要诊断标准（一）血培养阳性（符合以下至少1项标准）Ⅰ两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、金葡菌）Ⅱ多次血培养检出同一IE致病微生物（2次至少间隔12h以上的血培养阳性；所有3次血培养均阳性、或≥4次的多数血培养阳性）ⅢQ热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1:80028自体瓣膜IE诊断Duke诊断标准主要诊断标准（二）影像学阳性证据（符合以下至少1项标准）Ⅰ超声心动图异常（赘生物；脓肿、假性动脉瘤、心脏内瘘；瓣膜穿孔或动脉瘤；新发生的人工瓣膜部分破裂）Ⅱ18F-FDGSPECT/CT检测出人工瓣膜植入部位周围组织异常活性Ⅲ心脏CT确定的瓣周病灶。29自体瓣膜IE诊断Duke诊断标准次要诊断标准1.易患因素：心脏本身存在易患因素或静脉药物成瘾者2.发热：体温≥38℃3.血管征象：主要动脉栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害4.免疫性征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性5.致病微生物感染证据：不符合主要诊断标准，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据。30自体瓣膜IE诊断Duke诊断标准（2015修订版）确诊2项主要诊断标准（2+0）、或1项主要诊断标准+3项次要诊断标准（1+3）、5项次要诊断标准（0+5）疑诊1项主要标准+1项次要标准（1+1）或3项次要标准（0+3）31主要标准次要标准201305主要标准次要标准1103自体瓣膜IE诊断Duke诊断标准（修订版）例外：在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心IE等情况，该标准敏感性下降，此时主要依靠临床判断。32自体瓣膜IE鉴别诊断IE的临床表现涉及全身多脏器，既多样化，又缺乏特异性，需要鉴别的疾病很多。与亚急性IE鉴别急性风湿热SLE左房粘液瘤淋巴瘤腹腔内感染结核病与急性IE鉴别金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和G-杆菌败血症33自体瓣膜IE治疗抗微生物药物治疗原则：①早期应用：3-5次血培养后即可开始②足量用药：杀菌而非抑菌、大剂量、长疗程、联合应用抗生素能起到快速的杀菌作用。③静脉用药为主④病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素；亚急性者针对大多数链球菌⑤病原微生物已分离时，据药敏结果选用抗微生物治疗34自体瓣膜IE治疗(一)抗微生物药物治疗1.经验治疗（病原菌未培养出时）抗生素选用的基本原则：①杀菌剂；②联合应用，包括至少2种具有协同作用的抗菌药物；③大剂量；④静脉给药；⑤长疗程，一般4-6周，人工瓣膜心内膜炎6-8周或更长。35自体瓣膜IE治疗(一)抗微生物药物治疗1.经验治疗（病原菌未培养出时）对疑似IE、病情较重且不稳定的病人，积极启动经验治疗策略：自体瓣膜IE轻症病人，可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素。青霉素过敏，可用头孢曲松。人工瓣膜IE未确诊且病情稳定者，建议停用所有抗生素，复查血培养。可能是葡萄球菌属者，宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平。万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者，可用达托霉素。3637自体瓣膜IE治疗(一)抗微生物药物治疗2.已知致病微生物时的治疗（1）葡萄球菌IE（急性IE）：甲氧西林敏感葡萄球菌（MSS），首选苯唑西林，初始治疗不需联合庆大霉素。青霉素过敏：选用头孢唑林β内酰胺酶过敏，选用万古霉素联合利福平。耐甲氧西林葡萄球菌（MRS），选用万古霉素联合利福平。万古霉素无效、不耐受或耐药葡萄球菌感染者，可用达托霉素。培养结果获知前：首选耐酶青霉素类如苯唑西林、氯唑西林等联合氨基糖苷类3839自体瓣膜IE治疗(一)抗微生物药物治疗2.已知致病微生物时的治疗（2）链球菌IE（亚急性）4041自体瓣膜IE治疗(一)抗微生物药物治疗2.已知致病微生物时的治疗（3）肠球菌IE4243自体瓣膜IE治疗(一)抗微生物药物治疗2.已知致病微生物时的治疗（4）需氧革兰氏阴性杆菌IE哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素，或头孢他啶联合氨基糖苷类。4445自体瓣膜IE治疗上述抗生素方案参考ESC和AHA的IE指南提出的，我国庆大霉素耐药发生率高，且肾毒性大，也可选其他氨基糖苷类药物。4647分类药物作用1.氯霉素类氯霉素2.β-内酰胺类抗菌素，青霉素类--广谱青霉素类阿莫西林、氨苄西林。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林-对β-内酰胺酶敏感的青霉素苄星青霉素、青霉素V、普鲁卡因青霉素-对β-内酰胺酶耐受的青霉素苯唑西林、氯唑西林-β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦-3.其它β内酰胺类抗菌素--第一代头孢菌素头孢氨苄、头孢拉定、头孢唑林、头孢硫脒、头孢羟氨苄、头孢替唑-第二代头孢菌素头孢呋辛、头孢呋辛酯、头孢丙烯、头孢克洛、头孢西丁第三代头孢菌素头孢曲松、头孢噻肟、头孢克肟、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗单酰胺类氨曲南碳青霉烯类比阿培南、美罗培南www.mims.com/china抗生素分类氟氯西林是一种半合成的耐青霉素酶的青霉素，它是青霉素的异恶唑衍生物，在化学结构上与目前临床所用的其它三种异恶唑青霉素(氯唑西林，双氯西林，苯唑西林)相似。48分类药物作用4.磺胺类及甲氧苄啶甲氧苄啶、磺胺嘧啶5.大环内酯类、林可胺类和链阳菌素类大环内酯类阿奇霉素、地红霉素、红霉素、克拉霉素、乙酰螺旋霉素林可胺类克林霉素、林可霉素6.氨基糖苷类抗菌素链霉素类链霉素其它氨基糖苷类阿米卡星、庆大霉素、奈替米星、妥布霉素、依替米星7.喹诺酮类氟喹诺酮类环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、洛美沙星、莫西沙星其它喹诺酮类吡哌酸www.mims.com/china抗生素分类49分类药物作用8.其它抗菌素糖肽类抗菌素去甲万古霉素限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、心血管系统重症感染及菌血症替考拉宁同上万古霉素同上多粘菌素B多粘菌素甾类抗菌素夫西地酸咪唑衍生物甲硝唑。替硝唑、奥硝唑、硝基呋喃衍生物呋喃妥因、呋喃唑酮其它抗菌素磷霉素鱼腥草素、大蒜素达托霉素限有证据支持的金葡菌血症（含右心心内膜炎）利奈唑胺限万古霉素治疗不耐受的重症感染的二线治疗；耐万古霉素的肠球菌感染。www.mims.com/china抗生素分类自体瓣膜IE治疗(二)外科治疗主要指征存在心力衰竭并发症感染难以控制预防栓塞事件50自体瓣膜IE预后院内死亡率15-30%。死亡原因：心衰、肾衰、栓塞、细菌性动脉瘤破裂，严重感染。除耐药的革兰氏阴性菌和真菌所致的IE外，大多数可获细菌学治愈。2-6%病人可复发。51自体瓣膜IE预防1.最有效预防IE的措施是良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查2.在任何静脉导管插入或其他有创操作过程中都必须严格无菌操作3.预防性抗生素应较以往减少，仅限于高危患者。高危牙科操作时，操作前30-60min使用1剂以下抗生素：阿莫西林或氨苄西林2g口服或静脉给药过敏者使用克林霉素600mg口服或静脉给药。52THEEND53第二节人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎54(一)人工瓣膜心内膜炎（PVE）Prosthetic55PVE概述PVE是一种累及人工心脏瓣膜（机械瓣、生物瓣、外科植入或经导管植入）及其周围组织的病原微生物感染性疾病。是IE最严重的形式，发生于1-6%的人工瓣膜病人，罹患风险是普通人的50倍。我国PVE在确诊IE的病人中占2-4%，近年来达到13.9%。56PVE分类和病原菌早期PVE：发生于瓣膜置换术后1年内的IE。主要的致病菌是葡萄球菌、G-杆菌和真菌。晚期PVE：1年后发生的IE。最常见的致病菌是葡萄球菌、链球菌和肠球菌。57PVE分类和病原菌PVE病人葡萄球菌和真菌感染较自体瓣膜心内膜炎（NVE）常见，而链球菌感染较NVE少见。葡萄球菌和肠球菌是PVE最常见的病原菌，其中肠球菌占比最高，葡萄球菌次之。除赘生物外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣。58PVE诊断与预后诊断较为困难，临床表现通常不典型，尤其是术后早期阶段，其中不伴发热的情况也较常见，但对持续发热的病人，应该怀疑PVE可能。同样也应用Duke诊断标准。感染的临床征象和经胸超声心动图所见人工瓣膜结构和功能异常是确诊PVE的重要依据。疑似PVE时，推荐经食管超声检查。PVE住院死亡率可达20-40%。预后：有合并症的PVE和葡萄球菌感染是不良预后的最强预测因素。59PVE治疗与NVE的治疗相似，但应在NVE用药基础上，将疗程延长为6-8周或更长。任一用药方案均应加庆大霉素和利福平。庆大霉素1mg/kg，Q12h，ivgtt；利福平300-600mg，Q12h，PO。……手术治疗应遵循自体瓣膜心内膜炎（NVE）的一般原则，需要去除所有的感染异物，包括最初植入的人工瓣膜以及既往手术残留的钙化组织。60(二)静脉药瘾者（三尖瓣）心内膜炎61静脉药瘾者心内膜炎致病菌最常来源于皮肤，药物本身所致者较少见。主要致病菌是金葡菌，其次是链球菌、G-杆菌和真菌。大多累及正常心瓣膜，三尖瓣最常受累，其次是肺动脉瓣，左心瓣膜较少累及。发病：急性发病者多见，常伴有迁移性感染灶。X线可见肺部多处小片状浸润阴影（脓毒性肺栓塞）。亚急性表现多见于曾有感染性心内膜炎病史者。主要临床表现为持续发热、菌血症和多发性感染性肺栓塞。62治疗（轻症）对于多数单纯三尖瓣IE病人，如满足下列所有条件，可使用苯唑西林（或氯唑西林）治疗2周，而不联用庆大霉素：感染甲氧西林敏感的金葡菌、无转移性感染灶或脓肿、无心内和心外并发症、无人工瓣膜或左心瓣膜感染、赘生物<20mm、无严重免疫功能低下（CD4>200/ul）.(重症)如出现下列情况之一，则必须使用4-6周的标准治疗方案：①抗生素治疗后临床反应缓慢（>96h）；②右心系统IE合并右心室、急性呼吸衰竭、赘生物>20mm、肺外迁移感染或心外并发症；③静脉注射吸毒者，合并严重免疫功能低下（CD4<200/ul）;④出现左心系统IE。通常应避免外科手术。63THEEND64