2020年新版上海市养老服务合同附录更新发布

('附件1首次服务项目确认表姓名性别出生年月入住区域床号照护等级评估日期服务项目服务内容合计进食A鼻饲□B喂食（水）□C食物切碎或搅拌□提供项服务修饰洗浴A督促漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚□B帮助漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚□提供项服务C义齿清洁□D口腔护理清洁□E梳头□F剃须□G清洗会阴部□H修剪指（趾）甲□I洗头□J理发□K洗浴□穿（脱）衣A部分帮助穿脱□B完全帮助穿脱□提供项服务如厕排泄A提醒如厕□B协助如厕□提供项服务C协助使用便器□D更换尿布□E清洁皮肤□移动A协助站立□B协助行走□C协助上下楼□提供项服务D协助使用助步器□E协助使用轮椅□压疮护理A定时翻身□B换药□提供项服务物品整理A部分帮助整理床单位□B完全帮助整理床单位□提供项服务C部分帮助整理衣物□D完全帮助整理衣物□用药A发放药品□B喂药□提供项服务膳食A普食□B半流质□C流质□D特殊饮食□提供项服务洗涤A衣物洗涤□B被褥洗涤□C日常物品洗涤、消毒□提供项服务其他约定服务甲方代表签字乙/丙方签字甲方盖章年月日年月日注：1．根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。2．“服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打“√”。3．“合计”一栏在“提供项服务”的“”内填写字母。附件2首次入住健康状况说明乙方姓名性别出生年月入住部门床号照护等级评估日期丙方姓名与老人关系既往疾病说明□慢性支气管炎□肺气肿□肺源性心脏病□支气管哮喘、扩张□气胸□慢性心衰□心律失常□高血压□冠心病□心脏瓣膜病□心肌病□脉管炎□肺结核□消化道出血□胃溃疡□结肠炎□胆囊炎□胆结石□肝炎□肝硬化□肾功能不全□肾炎□泌尿系统结石□前列腺炎□甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节）□糖尿病□骨质疏松□痛风□关节炎□红斑狼疮□贫血□脑出血□脑梗塞□帕金森氏综合症□重症肌无力□癫痫□美尼尔氏综合症□认知障碍□抑郁症□焦虑症□肿瘤□白内障□青光眼□皮肤疾患其它疾病现有疾病说明□慢性支气管炎□肺气肿□肺源性心脏病□支气管哮喘、扩张□气胸□慢性心衰□心律失常□高血压□冠心病□心脏瓣膜病□心肌病□脉管炎□消化道出血□胃溃疡□结肠炎□胆囊炎□胆结石□肝硬化□肾功能不全□肾炎□泌尿系统结石□前列腺炎□甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节）□糖尿病□骨质疏松□痛风□关节炎□红斑狼疮□贫血□脑出血□脑梗塞□帕金森氏综合症□重症肌无力□癫痫□美尼尔氏综合症□认知障碍□抑郁症□焦虑症□肿瘤□白内障□青光眼□皮肤疾患其它疾病现服药情况注：1．乙方申请入住时，由乙方或丙方填写，说明乙方所患疾病情况。2．在“□”内用“√”表示确认乙方患有的疾病。附件3变更事项确认表（1）姓名性别出生年月入住区域床号照护等级（首次评估）评估日期变更事项变更后的状况变更后签章照护等级第一次变更照护等级甲方代表签章：乙/丙方签章：年月日第二次变更照护等级甲方代表签章：乙/丙方签章：年月日付费标准第一次变更床位（托管）费：人民币元/月护理费：人民币元/月甲方代表签章：乙/丙方签章：年月日第二次变更床位（托管）费：人民币元/月护理费：人民元/月甲方代表签章：乙/丙方签章：年月日变更事项确认表（2）姓名性别出生年月入住区域床号照护等级（首次评估）评估日期变更事项变更后的状况变更后签章照护内容第一次变更增加服务内容减少服务内容甲方代表签章：乙/丙方签章：年月日第二次变更增加服务内容减少服务内容甲方代表签章：乙/丙方签章：年月日变更事项确认表（3）姓名性别出生年月入住区域床号照护等级（首次评估）评估日期变更事项变更后的状况变更后签章付费标准第一次变更床位（托管）费：人民币元/月甲方代表签章：乙/丙方签章：年月日第二次变更床位（托管）费：人民币元/月甲方代表签章：乙/丙方签章：年月日第一次变更伙食费：人民币元/月甲方代表签章：乙/丙方签章：年月日第二次变更伙食费：人民币元/月甲方代表签章：乙/丙方签章：年月日变更事项确认表（4）姓名性别出生年月入住区域床号照护等级（首次评估）评估日期变更事项变更后的状况变更后签章外出约定第一次变更：1．乙方（应填写同意或不同意）乙方自主决定外出。2．自主外出时的安全由乙/丙方自行承担。注：外出时请带好个人信息卡。甲方代表签章：丙方签章：年月日第二次变更：1．乙方（应填写同意或不同意）乙方自主决定外出。2．自主外出时的安全由乙/丙方自行承担。注：外出时请带好个人信息卡。甲方代表签章：丙方签章：年月日委托发放外配药品约定第一次变更：乙方（应填写委托或不委托）甲方按医嘱为乙方发放外配药品。甲方代表签章：丙方签章：年月日第二次变更：乙方（应填写委托或不委托）甲方按医嘱为乙方发放外配药品。甲方代表签章：丙方签章：年月日紧急联系人约定第一次变更：乙方（应填写同意或不同意）将紧急联系人变更为（应填写姓名），联系电话为甲方代表签章：丙方签章：年月日第二次变更：乙方（应填写同意或不同意）将紧急联系人变更为（应填写姓名），联系电话为甲方代表签章：丙方签章：年月日体检报告粘贴页户口簿和身份证粘贴页',)