2023年医院卫生院家庭医生签约服务工作实施方案

('第1页共10页2023年医院卫生院家庭医生签约服务工作实施方案（完整版）目录一、指导思想..................................................1二、工作目标..................................................2三、服务内容..................................................2四、服务方式..................................................3五、工作步骤..................................................4六、监督考核.................................................5七、工作要求..................................................5家庭医生团队签约职责分工..................................7一、团队长：工作职责如下:.................................7二、副团队长：工作职责如下:...............................7三、家庭医生工作职责如下:.................................8四、家庭医生助理(护士)：工作职责如下:..................8五、公卫人员：具体工作职责如下:.........................9为深入贯彻落实国家、省、市医药卫生体制改革精神，促进基本公共卫生均等化，进一步深入家庭医生服务内涵，切实提高辖区基本公共卫生服务能力和水平，提升居民健第2页共10页康水平，经研究，确定在我辖区内全面实施家庭医生服务模式，为居民提供安全、便捷、高效的基本公共卫生服务。为保证工作进度和服务质量，制定如下方案：一、指导思想转变医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务，强化我院医疗卫生服务网络功能，完成医药卫生体制改革的重要任务，更好维护人民群众健康。加快推进和完善家庭医生签约服务，不断优化签约服务内涵，提升签约服务效果，稳步扩大签约服务覆盖面。通过家庭医生与居民建立稳固的契约式服务关系，转变医学服务模式，为群众提供综合、连续、便捷的医疗卫生服务，增强人民群众健康获得感，落实推进分级诊疗制度的建立。二、工作目标通过推行家庭医生服务模式，形成以社区卫生服务机构为依托，家庭健康医生团队为主体，以社区居民为中心，为广大居民提供主动、连续、综合、个性化、有效的基本医疗和公共卫生服务，引导社区居民合理就医，养成健康第3页共10页生活习惯，不断提高社区居民健康素养和健康水平，真正承担起居民健康“守门人”的职责。三、服务内容（一）签约免费服务项目。结合居民的健康问题，提供形式多样、简明易懂的健康教育，开展健康指导，纠正居民不利健康的生活行为；家庭成员建立健康档案；每年一次重点人群健康体检；个人健康状况评估及制定个性的健康规划；发放健康教育资料，开展健康教育讲座；高血压、2型糖尿病患者提供主动健康咨询和规范的健康管理，每年不少于4次面对面的健康管理服务；对孕产妇实施系统健康管理；对0-6岁儿童进行预防接种和健康保健服务；65岁以上老人每年提供1次健康管理；接受家庭成员电话咨询、进行健康、营养、保健咨询和指导；为辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者健康管理；帮助有需要者联系转诊服务。（二）选择性个性化服务项目。按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务，签约居民首诊和双向转诊服务；对残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；对空巢和行动不便的有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务；家庭成员进行个性化中医体质辨识，开展个性化中医养生保健；提供家庭健康心理咨询和健康支持。第4页共10页（三）约定服务项目。社区卫生服务机构对辖区签约居民有特需服务可通过双方约定提供有偿服务，家庭健康医生与居民约定有偿服务项目、时间、内容和服务收费。四、服务方式（一）充分告知。在辖区各村居委员会的配合和支持下，在小区、门栋或楼头设置宣传牌，向居民公示为其提供健康服务管理的家庭健康医生团队的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容,让每个居民知晓自己的家庭健康医生团队。充分利用社区义诊、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门诊等工作机会，让每个居民知道家庭医生式服务的概念。（二）突出重点。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者等重点人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。运用适宜的中西医药及技术，进行一般常见病、多发病的诊疗，以及诊断明确、病情稳定的慢性病规范化治疗。（三）自愿签约。本着尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《家庭医生服务协议书》并留档，按照约定内容开展家庭医生服务。（四）逐步推开。辖区居民凭身份证明或户口簿、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约须告知家庭健康医生并第5页共10页签字确认，不提出解约视为自动续约。在初期阶段，服务范围是辖区重点人群为服务对象，逐步覆盖至社区全人群。（五）规范服务。家庭健康医生团队按照《国家基本公共卫生服务规范》、卫生部门各项专业技术服务规范和诊疗常规的要求，提供相应的基本医疗和公共卫生服务。同时要根据自己所服务的家庭数量和健康管理需求合理地安排在社区卫生服务机构的工作时间和到社区、到家庭的上门服务巡诊时间，以弹性工作时间法应用于上门访视。要及时收集、认真整理以家庭为中心的居民健康信息，及时将信息输入社区卫生服务信息系统。家庭健康医生团队上门服务要注意沟通技巧，使用文明礼貌用语。为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进和提高。五、工作步骤（一）宣传启动阶段。制定工作方案，完善团队建设，并利用各种形式做好宣传、动员和发动。（二）推动实施阶段。在辖区全面推行家庭医生签约服务，明确服务内容，家庭医生与服务对象签订服务协议，完善相关的岗位职责和监督制约机制，基本建立起家庭医生进入退出、绩效考核、奖惩兑现等管理措施。以村居为单位，家庭医生签约服务率覆盖60%以上的一般人群、90%以上的重点人群。第6页共10页（三）总结提高阶段。在工作中不断完善服务内容，提高服务质量，深化家庭医生式保健服务内涵，家庭医生签约服务率基本实现全覆盖，家庭医生签约率达到95%以上，各项基本公共卫生服务得到全面落实，重点人群系统化管理率大幅度提高，群众满意率达到90%以上。六、监督考核开展国家基本公共卫生服务项目的村居卫生室协助开展辖区内家庭医生服务签约工作，定期把签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况统计上报，卫生院将进行定期和不定期工作督导，并将督导结果纳入对各团队和村居卫生室工作考核，做为绩效考核补助发放的重要依据。七、工作要求（一）加强组织领导。成立由院长为组长，副院长为副组长，相关科室和人员为成员的家庭医生签约服务领导小组和技术工作指导小组，明确职责分工，落实责任，协调解决家庭医生签约服务推进工作中出现的各种问题，将此项工作作为当前及今后较长一段时间深化基层卫生服务综合改革的重要内容来抓。第7页共10页（二）建立并完善工作机制。积极探索适应家庭医生签约工作开展的新型管理机制，建立健全家庭医生服务团队工作运行机制和签约服务考核机制，将家庭医生签约服务工作纳入绩效考核及奖励性绩效工资分配办法中。（三）经费保障。将家庭医生签约服务纳入基本公共卫生考核范围，同时积极探索建立包括签约对象数量、签约服务率、居民满意度、基本公共卫生服务质量等多指标的量效评估体系。（四）探索技术支撑机制。要加强与上级医院的沟通，加大与上级医院在影像、心电、检验、病理等诊断方面的合作力度，以及时解决群众的诊疗难题。（五）健全信息支持机制。加快建设以居民电子健康档案为基础，家庭医生签约为核心的信息化工作平台，并与就诊系统相衔接，实现签约群众就医、健康管理等主要第8页共10页健康信息的自动收集与更新，实现患者全程转诊和疾病治疗流程有效管理；积极利用互联网、微博、微信等加强二级以上医院医师与家庭医生服务团队的技术交流与业务指导；通过微信公众号、智能客户端等搭建家庭医生与签约居民的交流平台，增强签约居民的获得感。附件1：家庭医生团队签约职责分工一、团队长：工作职责如下:1、全面负责管理本团队的各项工作。2、与团队成员共同讨论协商制定本团队各阶段工作目标及工作方案。3、及时协调团队内部的工作程序,有序高效开展家庭医生团队工作。4、做好团队外部和内部的组织沟通和协调工作,合理利用辖区及团队资源,促进工作落实,树立团队品牌。5、定期组织召开团队会议,会议内容包括对家庭医生签约服务的各项政策,实施方案,考核制度更新的传达与学习;传达上级领导对团队工作的意见,近期团队工作中发现的问题,接收第9页共10页团队成员在工作中出现的问题,建议及意见并共同讨论商定整改方式;二、副团队长：工作职责如下:1、协助团队长负责管理本团队的各项工作。2、全面掌握本团队签约居民的健康状况,组织实施人群分类管理。及时对团队开展的工作进行评价分析,并对存在的问题研究整改。3、进行工作质量控制和阶段总结,做好团队工作的记录,统计、核实及汇总。三、家庭医生工作职责如下:1、在团队长的带领下,负责签约居民的健康管理工作,详细掌握签约居民的健康管理工作,详细掌握签约居民的健康情况。2、与团队其他人员合作,每年为签约居民或家庭进行健康评价,制定具体的管理措施。3、为有需要的符合上门服务条件的签约居民提供上门医疗,康复指导,家庭病床等服务.4、配合做好健康教育和健康促进工作,推广健康处方。5、负责签约重点人群访视工作,推广家庭医生签约服务根据居民需要,进行治疗,行为干预,检测和健康评估,提供定期随访,用药指导等，每年不少于4次的面对面随访。四、家庭医生助理(护士)：工作职责如下:第10页共10页1、协助完成诊疗接待,家庭医生签约服务的介绍及现场签约,建立健康档案。2、协助医生,进行高血压、血糖,身高体重等数据的采集;根据签约居民的具体情况,推荐参加本机构开展各项健康促进活动,如健康教育讲座,义诊咨询等;对有健康问题的患者进行初步的解答,聆听患者的倾诉;3、根据家庭医生对随访的要求,对签约居民进行电话或上门回访,对到诊患者的健康信息及时更新;解答签约居民的健康问题,并给与健康建议和帮助其养成良好的生活行为习惯;了解签约患者及其家庭成员的情况,并反馈给家庭医生;4、对有需要的居民,开展社区护理工作;5、协助家庭医生通过健康教育,义诊,小组活动等方式,推广家庭医生签约服务,并协助家庭医生进行签约,处理签约居民健康数据的档案录入工作。五、公卫人员：具体工作职责如下:1、掌握辖区内居民电子健康档案基本状况。2、在工作开展过程中,建立并不断完善电子健康档案。3、负责统计汇总本团队工作量。',)