企业IPO尽职调查清单模版之董监高及核心技术人员调查

('目录编号工作底稿名称引用和备注重要事项（注1）发行人提供情况齐鲁复核有无备注有无备注四、董事、监事、高级管理人员及核心技术人员调查4-1任职及任职资格A4-1-1与董事、监事、高级管理人员任职情况及资格有关的三会文件▲A4-1-1-1XXA4-1-1-2XXXA4-1-1-3A4-1-2董事、监事、高级管理人员及核心技术人员相互之间是否存在亲属关系的说明A4-1-3监管部门对于上述人员任职资格的批准或备案文件▲A4-1-3-1独立董事任职资格▲A4-1-3-2A4-1-4发行人关于对董事、监事、高级管理人员及核心技术人员的聘任是否符合公司章程规定的任免程序和内部人事聘用制度的说明A4-1-5项目组关于发行人对董事、监事、高级管理人员及核心技术人员聘任是否符合公司章程规定的任免程序和内部人事聘用制度的分析4-2简历及操守A4-2-1董事、监事、高级管理人员及核心技术人员简历▲A4-2-1-1董事、监事、高管及核心技术人员名单▲A4-2-1-2董事、监事、高管及核心技术人员基本情况表（请填写附件一至附件三）▲A4-2-2发行人关于董事、监事、高级管理人员及核心技术人员人员是否存在违规行为的说明A4-2-2-1董事、监事、高级管理人员及核心技术人员人员关于自身是否存在违规行为、是否符合法定任职资格的说明引用1/8目录编号工作底稿名称引用和备注重要事项（注1）发行人提供情况齐鲁复核有无备注有无备注A4-2-2-2董事、监事、高级管理人员及核心技术人员人员住所地或者经常居住地公安机关的证明文件A4-2-3发行人与高管人员所签定的协议或承诺以及履行情况A4-2-3-1董事、监事、高级管理人员及核心技术人员劳动合同▲A4-2-3-2董事、监事、高级管理人员及核心技术人员保密合同▲A4-2-3-3董事、监事、高级管理人员及核心技术人员竞业禁止合同▲A4-2-3-4发行人和董事、监事、高级管理人员及核心技术人员签订的其他协议或者承诺▲A4-2-3-5发行人关于与董事、监事、高级管理人员及核心技术人员所签定协议或承诺的履行情况的说明A4-2-3-6董事、监事、高级管理人员及核心技术人员高管人员关于与发行人签定协议或承诺的履行情况的说明4-3胜任能力和勤勉尽责A4-3-1董事、监事、高级管理人员及核心技术人员曾担任高管人员的其他公司的规范运作情况以及该公司经营情况▲A4-3-1-1董事、监事、高级管理人员及核心技术人员曾担任高管人员的其他公司名称、职务、任职时间表引用A4-3-1-2A公司规范运作及经营情况，是否存在因违法被吊销营业执照、责令关闭，或者破产清算的情况A4-3-1-3B公司规范运作及经营情况，是否存在因违法被吊销营业执照、责令关闭，或者破产清算的情况A4-3-1-4A4-3-2董事、监事、高级管理人员及核心技术人员在发行人投入的时间的说明以及相关的三会及总经理办公会纪要或纪录A4-3-2-1董事、监事、高级管理人员及核心技术人员在发行人投2/8目录编号工作底稿名称引用和备注重要事项（注1）发行人提供情况齐鲁复核有无备注有无备注入的时间的说明A4-3-2-1-1董事A的说明A4-3-2-1-2董事B的说明A4-3-2-1-3A4-3-2-2三会及总经理办公会纪要或纪录A4-3-2-2-1三会及总经理办公会纪要或纪录清单A4-3-2-2-1三会及总经理办公会纪要或纪录复印件A4-3-2-3访谈记录A4-3-2-3-1董事长访谈记录A4-3-2-3-2总经理访谈记录A4-3-2-3-3财务负责人访谈记录A4-3-2-3-4董事会秘书访谈记录（如有）4-4薪酬及兼职情况A4-4-1与薪酬情况相关的三会文件A4-4-1-1XX董事会/股东大会决议A4-4-1-2A4-4-2关于是否存在兼职情况的说明引用A4-4-3从关联方领取报酬以及享受其他待遇情况的说明引用4-5报告期内变动情况A4-5-1与报告期内上述人员变动相关的三会文件A4-5-1-1XX董事会决议A4-5-1-2XXXA4-5-1-3A4-5-2董事、监事、高级管理人员及核心技术人员的变动情况说明A4-5-2-1发行人关于董事、监事、高级管理人员及核心技术人员的变动情况、变动原因的说明3/8目录编号工作底稿名称引用和备注重要事项（注1）发行人提供情况齐鲁复核有无备注有无备注A4-5-2-2发行人律师关于发行人董事、高级管理人员报告期内是否发生重大变化的意见A4-5-2-3项目组关于发行人董事、高级管理人员报告期内是否发生重大变化的分析A4-5-3发行人律师关于发行人董事、监事、高级管理人员是否构符合法律、法规规定的任职资格，任免是否符合公司章程规定的任免程序的意见A4-5-4项目组关于发行人董事、监事、高级管理人员是否构符合法律、法规规定的任职资格，任免是否符合公司章程规定的任免程序的分析4-6持股及其他对外投资等情况A4-6-1董事、监事、高级管理人员及核心技术人员就持股及其他对外投资情况发出的声明文件引用A4-6-2董事、监事、高级管理人员及核心技术人员及其直系亲属（配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶）是否存在自营或为他人经营与发行人同类业务的情况及声明文件引用A4-6-3董事、监事、高级管理人员及核心技术人员及其直系亲属（配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶）是否存在与公司利益发生冲突的对外投资，是否存在重大债务负担及声明文件引用A4-6-4董事、监事、高级管理人员及核心技术人员是否涉及诉讼、是否有到期未偿还债务等情况的声明及相关资料引用注1：立项阶段需要取得的工作底稿标▲，其他项目组认为重要的事项标。4/8附件1：董事、监事、高级管理人员与核心技术人员调查表A姓名性别年龄国籍有无境外居留权学历职称现任职务及任期任职单位所任职务任期主要工作经历及任职任职单位所任职务任期主要社会关系姓名与本人关系工作单位曾获得的荣誉、奖项主要成果（核心技术人员填写）5/8附件2：董事、监事、高级管理人员与核心技术人员调查表B本人及亲属是否直接或间接（通过法人、委托自然人方式）持有公司股份否□是□持有人（公司）与本人关系持有公司股份数量（股）质押冻结情况锁定承诺情况截至目前2014年末2013年末2012年末有无除本公司以外的其它对外投资（包括关联公司）无□有□投资企业名称投资金额（元）持股比例（%）是否与公司存在利益冲突否□是□情况说明有关承诺和协议声明1、在公司前5名供应商或前5名客户中所占有的权益？否□是□说明：声明2、直接或间接所持股份是否存在契约性安排？否□是□说明：声明3、是否与公司签订除聘用合同之外的协议（如借款、担保、股权奖励协议等）？否□是□说明：声明4、与其他董事、监事、总经理、副总经理、财务总监、技术负责人及核心技术人员相互之间存在的配偶关系、三代以内直系和旁系亲属关系？否□是□说明：声明5、是否受到刑事诉讼？否□是□说明：6/8声明：个人承诺对表中所列问题的披露真实、完整。声明人：注：本表所说近亲属是指，关系密切的家庭成员，包括配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等。7/8附件3：董事、监事、高级管理人员与核心技术人员薪酬调查表姓名职务领薪单位2014年度薪酬（元）注：领薪单位包括公司及关联企业，若未在公司及关联企业领薪，请说明，公司需加盖公章确认。8/8',)