2022中国乳腺癌规范诊疗质量控制指标(全文版)

('2022中国乳腺癌规范诊疗质量控制指标(全文版)乳腺癌在2020年已成为全球发病率最高的恶性肿瘤，在中国女性中，其发病率亦连续多年高居首位，且仍呈持续上升趋势。得益于筛查及早诊早治的普及，以及治疗水平的不断进步，我国乳腺癌患者5年生存率已大幅提升，但不同地区间诊断及治疗水平仍存在较大差异。2013年，国家卫生健康委员会主导领导成立了国家肿瘤质控中心，推行肿瘤诊疗质量控制，规范肿瘤诊疗行为，促进全国范围内肿瘤诊疗规范化、同质化、标准化，最终提升恶性肿瘤患者的生存率和生活质量。为进一步推动乳腺癌规范化诊疗质控工作，国家癌症中心、国家肿瘤质控中心委托国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会，依据《乳腺癌诊疗规范》、《乳腺癌合理用药指南》、《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南》等国家级乳腺癌诊疗指南规范，结合循证医学、临床经验，在符合科学性、普适性、规范性、可操作性指导原则下，起草并制定了《中国乳腺癌规范诊疗质量控制指标(2022版)》，具体如下。乳腺癌质量控制指标一、乳腺癌患者首次治疗前临床TNM分期评估率(一)乳腺癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率1．定义：乳腺癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断的病例数占同期接受首次治疗的乳腺癌患者病例数的比例。2．计算公式：乳腺癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率＝∑乳腺癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断的病例数/∑同期接受首次治疗的乳腺癌患者病例数×100%。3．意义：治疗前全面评估病情，是肿瘤规范化治疗的基础。4．说明：TNM分期诊断一般需在首次治疗前30d内完成。(二)乳腺癌患者首次治疗前完成临床TNM分期检查评估率1．定义：乳腺癌患者首次治疗前完成临床TNM分期检查评估的病例数占同期接受首次治疗的乳腺癌患者病例数的比例。2．计算公式：乳腺癌患者首次治疗前完成临床TNM分期检查评估率＝∑乳腺癌患者首次治疗前完成临床TNM分期检查评估的病例数/∑同期接受首次治疗的乳腺癌患者病例数×100%。3．意义：治疗前全面评估病情，是肿瘤规范化治疗的基础。4．说明：临床TNM分期检查符合基本策略1或符合基本策略2。(1)基本策略1：乳腺超声或乳腺X线(钼靶)或乳腺磁共振成像+胸部CT+腹部超声(或腹部CT或腹部磁共振成像)；(2)基本策略2：乳腺超声或乳腺X线(钼靶)或乳腺磁共振成像+正电子发射计算机断层扫描TNM分期检查一般需在首次治疗前30d内完成。二、乳腺癌患者抗肿瘤药物治疗前病理学诊断率1．定义：乳腺癌患者抗肿瘤药物治疗前完成肿瘤病理学诊断的病例数占同期接受首次抗肿瘤药物治疗的乳腺癌患者病例数的比例。2．计算公式：乳腺癌抗肿瘤药物治疗前病理诊断率＝∑乳腺癌抗肿瘤药物治疗前完成病理学诊断病例数/∑同期接受首次抗肿瘤药物治疗的乳腺癌患者病例数×100%。3．意义：明确病理诊断是肿瘤综合治疗方案选择的基础。4．说明：抗肿瘤药物治疗包括化疗、靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗。三、乳腺癌患者术后病理报告完整率1．定义：乳腺癌患者术后病理报告完整的病例数占同期收治的乳腺癌手术患者病例数的比例。2．计算公式：乳腺癌术后病理报告完整率＝∑乳腺癌术后病理报告完整的病例数/∑同期乳腺癌手术有病理报告的患者病例数×100%。3．意义：反映病理诊断报告规范，指导乳腺癌术后辅助治疗。四、乳腺癌患者首次治疗前完成多学科综合诊疗(multi-disciplinarytreatment,MDT)比例1．定义：乳腺癌患者首次治疗前完成MDT讨论的病例数占同期接受首次治疗的乳腺癌患者病例数的比例。2．计算公式：乳腺癌患者首次治疗前完成MDT比例＝∑乳腺癌患者首次治疗前完成MDT讨论的病例数/∑同期接受首次治疗的乳腺癌患者病例数×100%。3．意义：保证肿瘤治疗规范化和个体化的重要过程性指标。4．说明：暂不质控。五、早期乳腺癌患者前哨淋巴结活检手术比例1．定义：早期乳腺癌(临床分期为T1~2N0M0)患者开展前哨淋巴结活检手术的病例数占同期收治的早期乳腺癌手术患者病例数的比例。2．计算公式：早期乳腺癌患者前哨淋巴结活检手术比例＝∑早期乳腺癌患者前哨淋巴结活检手术的病例数/∑同期早期乳腺癌手术患者病例数×100%。3．意义：早期乳腺癌仅有20%左右发生腋窝淋巴结转移，对于大多数未发生腋窝转移的患者，传统的腋窝淋巴结清扫不能带来生存获益，反而会造成上肢淋巴水肿等严重并发症，严重影响乳腺癌患者术后生活质量，因此，对于临床早期腋窝淋巴结阴性(T1~2N0M0)的患者应行前哨淋巴结活检。4．说明：乳腺癌手术和前哨淋巴结活检手术不一定同期发生。六、乳腺癌患者保乳术后放疗比例1．定义：乳腺癌患者保乳术后实际接受放疗的病例数占收治的乳腺癌患者保乳手术后应放疗病例数的比例。2．计算公式：乳腺癌患者保乳术后放疗比例＝∑乳腺癌患者保乳术后实际接受放疗的病例数/∑收治的乳腺癌患者保乳手术后应放疗病例数×100%。3．意义：原则上，所有接受保乳手术的患者均需接受放射治疗，反映乳腺癌患者保乳术后治疗的规范性。4．说明：如患者术后未进行辅助化疗，放疗一般需在术后60d内进行。如患者术后接受辅助化疗，放疗一般需在末次化疗结束后60d内进行。不论患者是否接受辅助化疗，放疗一般需在术后半年内进行。七、乳腺癌改良根治术后患者的放疗比例1．定义：乳腺癌改良根治术后T3~4或淋巴结转移个数≥4枚的患者中实际接受放疗的病例数占收治的乳腺癌改良根治术后T3~4或淋巴结转移个数≥4枚的患者应接受放疗的病例数的比例。2．计算公式：乳腺癌患者改良根治术后放疗比例＝∑改良根治术后T3~4或淋巴结转移个数≥4枚患者中实际接受放疗的病例数/∑乳腺癌改良根治术后T3~4或淋巴结转移个数≥4枚患者应接受放疗的病例数×100%。3．意义：反映乳腺癌改良根治术后患者的治疗规范。八、乳腺癌放疗记录规范率1．定义：记录了放疗技术、靶区定义、放疗剂量的乳腺癌人次数占同期收治行放疗的乳腺癌人次数的比例。2．计算公式：乳腺癌放疗记录规范率＝∑记录了放疗技术、放疗靶区、放疗剂量的乳腺癌人次数/∑同期乳腺癌放疗患者人次数×100%。3．意义：放疗技术、靶区定义和照射剂量为放射治疗的关键指标，体现乳腺癌治疗规范化，此外，放疗记录也是评估患者再放疗可能性及放疗并发症的重要参考指标。九、临床分期为Ⅲ期的乳腺癌患者术前新辅助治疗比例1．定义：临床分期为Ⅲ期(不含T3N1M0)的乳腺癌手术患者术前行新辅助治疗的病例数占同期收治的临床分期为Ⅲ期(不含T3N1M0)乳腺癌手术患者病例数的比例。2．计算公式：临床分期为Ⅲ期的乳腺癌患者术前行新辅助治疗比例＝∑临床分期为Ⅲ期(不含T3N1M0)患者术前行新辅助治疗的病例数/∑同期临床分期为Ⅲ期(不含T3N1M0)乳腺癌手术患者病例数×100%。3．意义：反映局部晚期乳腺癌患者的治疗规范。4．说明：如患者接受术前新辅助治疗，其末次治疗距离手术一般不超过30d。十、乳腺癌患者化疗记录规范率1．定义：记录了化疗方案、化疗药物剂量、化疗时间的乳腺癌人次数占同期收治的乳腺癌化疗患者人次数的比例。2．计算公式：乳腺癌化疗记录规范率＝∑记录了化疗方案、化疗剂量、化疗时间的乳腺癌人次数/∑同期乳腺癌化疗患者人次数×100%。3．意义：化疗方案、化疗药物剂量为化疗的关键指标，是评估患者治疗规范性及制定后续治疗方案的重要参考指标。4．说明：术后辅助化疗开始时间一般在术后60d内。十一、晚期转移性(临床分期为M1)乳腺癌患者首次治疗选择全身系统性治疗比例1．定义：晚期转移性乳腺癌患者首次治疗选择全身系统性治疗的病例数占同期收治的首次治疗晚期转移性乳腺癌患者病例数的比例。2．计算公式：晚期转移性乳腺癌首次治疗选择全身系统性治疗比例＝∑晚期转移性乳腺癌患者首次治疗选择全身系统性治疗的病例数/∑同期首次治疗晚期转移性乳腺癌患者病例数×100%。3．意义：反映晚期乳腺癌的治疗规范。十二、乳腺癌术后激素受体阳性患者接受辅助内分泌治疗比例1．定义：乳腺癌术后激素受体阳性患者中实际接受内分泌治疗的病例数占同期收治的乳腺癌术后激素受体阳性患者应接受内分泌治疗病例数的比例。2．计算公式：乳腺癌术后激素受体阳性接受辅助内分泌治疗比例＝∑乳腺癌术后激素受体阳性患者中接受内分泌治疗病例数/∑同期乳腺癌术后激素受体阳性患者病例数×100%。3．意义：反映乳腺癌术后治疗规范。4．说明：激素受体阳性指雌激素受体(estrogenreceptor,ER)≥1%阳性和(或)孕激素受体(progesteronereceptor,PR)≥1%阳性。如患者未接受辅助化疗，内分泌治疗一般在术后30d内开始，最晚不超过60d。如患者接受了辅助化疗，内分泌治疗一般在化疗结束后30d内开始，最晚不超过60d。十三、乳腺癌术后人表皮生长因子受体2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER-2)阳性患者中接受针对性靶向治疗比例1．定义：术后HER-2阳性且原发灶最大径≥1cm或淋巴结阳性乳腺癌患者中实际接受曲妥珠单抗靶向治疗的病例数占收治的术后HER-2阳性且原发灶最大径≥1cm或淋巴结阳性乳腺癌患者应接受靶向治疗病例数的比例。2．计算公式：乳腺癌术后HER-2阳性患者中接受曲妥珠单抗靶向治疗比例＝∑术后HER-2阳性且(原发灶直径≥1cm或淋巴结阳性)乳腺癌患者中半年内实际接受靶向治疗的病例数/术后HER-2阳性且(原发灶直径≥1cm或淋巴结阳性)患者应接受靶向治疗的病例数)×100%。3．意义：反映乳腺癌术后治疗规范。4．说明：HER-2阳性指免疫组化结果为HER-2(3+)或免疫组化结果为HER-2(2+)且荧光原位杂交(fluorescenceinsituhybridization,FISH)阳性。十四、乳腺癌患者治疗后随访率1．定义：乳腺癌住院患者分别于治疗后第N年内完成随访的病例数占同期治疗的乳腺癌住院患者病例数的比例。2．计算公式：乳腺癌患者治疗后随访率＝∑乳腺癌患者治疗后第N年完成随访的病例数/∑同期乳腺癌患者病例数×100%。3．意义：反映医疗机构治疗乳腺癌患者的长期管理水平，为进一步评价乳腺癌患者结果性质控指标提供评价依据。4．说明：暂不质控。十五、放射治疗前乳腺癌患者病理学诊断率1．定义：放射治疗前明确病理学诊断的乳腺癌患者病例数占同期收治的行放射治疗的乳腺癌患者病例数的比例。2．计算公式：放射治疗前乳腺癌患者病理学诊断率＝∑放射治疗前明确病理学诊断的乳腺癌患者病例数/∑同期收治行放射治疗的乳腺癌患者病例数×100%。3．意义：反映行放射治疗的乳腺癌患者的治疗规范。十六、乳腺癌术后接受辅助内分泌治疗激素受体阳性患者比例1．定义：乳腺癌术后激素受体阳性并接受内分泌治疗的病例数占同期收治的乳腺癌术后接受辅助内分泌治疗病例数的比例。2．计算公式：乳腺癌术后接受辅助内分泌治疗激素受体阳性患者比例＝∑乳腺癌术后激素受体阳性并接受内分泌治疗的病例数/∑同期乳腺癌术后接受辅助内分泌治疗病例数×100%。3．意义：反映乳腺癌术后治疗规范。4．说明：激素受体阳性指ER≥1%阳性和(或)PR≥1%阳性。十七、乳腺癌接受抗HER-2靶向治疗患者中HER-2阳性患者比例1．定义：乳腺癌HER-2阳性患者接受靶向治疗病例数占同期接受HER-2靶向治疗的乳腺癌病例数的比例。2．计算公式：乳腺癌接受抗HER-2靶向治疗患者中HER-2阳性患者的比例＝∑HER-2阳性患者接受HER-2靶向治疗的病例数/∑同期接受HER-2靶向治疗的乳腺癌病例数×100%。3．意义：体现HER-2靶向药物使用是否规范。4．说明：HER-2阳性指免疫组化结果为HER-2(3+)或免疫组化结果为HER-2(2+)且FISH阳性。十八、腋窝淋巴结清扫数量为10枚以上比例1．定义：乳腺癌患者术中清扫腋窝淋巴结数量为10枚以上的病例数占乳腺癌患者术中行腋窝淋巴结清扫的病例数的比例。2．计算公式：腋窝淋巴结清扫数量合格率＝∑乳腺癌患者术中清扫腋窝淋巴结数量为10枚以上的病例数/∑乳腺癌患者术中行腋窝淋巴结清扫的病例数×100%。3．意义：该指标反映乳腺癌患者术中清扫腋窝淋巴结的规范性。4．说明：符合腋窝淋巴结清扫的指征的患者，术中清扫腋窝淋巴结要求在10枚以上，以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。十九、乳腺癌患者首次治疗前超声诊断符合率1．定义：乳腺癌患者首次治疗前超声诊断为乳腺影像报告和数据系统(Breastimagingreportinganddatasystem,BI-RADS)4类及以上的病例数占病理确诊乳腺癌病例数的比例。2．计算公式：乳腺癌患者首次治疗前超声诊断符合率＝∑乳腺癌患者首次治疗前超声诊断为BI-RADS4类及以上的病例数/∑病理确诊乳腺癌患者病例数×100%。3．意义：反映超声诊断结论与病理诊断的一致程度，体现乳腺癌超声诊断的规范化，是治疗前评估患者病情的重要参考指标。4．说明：乳腺超声检查一般在患者治疗前30d内。二十、乳腺癌患者首次治疗前乳腺X线诊断符合率1．定义：乳腺癌患者首次治疗前乳腺X线诊断为BI-RADS4类及以上的病例数占病理确诊乳腺癌病例数的比例。2．计算公式：乳腺癌患者首次治疗前超声诊断符合率＝∑乳腺癌患者首次治疗前乳腺X线诊断为BI-RADS4类及以上的病例数/∑病理确诊乳腺癌患者病例数×100%。3．意义：反映乳腺X线诊断结论与病理诊断的一致程度，体现乳腺癌X线诊断的规范化，是治疗前评估患者病情的重要参考指标。4．说明：乳腺X线检查一般在患者治疗前30d内。乳腺癌质量管理指标一、乳腺癌手术患者并发症发生率1．定义：乳腺癌手术患者发生并发症例数占同期出院的乳腺癌手术患者例数的比例。2．计算公式：乳腺癌手术患者并发症发生率＝∑乳腺癌手术患者并发症发生例数/∑同期出院的乳腺癌手术患者例数×100%。3．意义：衡量乳腺癌手术相关的医疗技术能力和管理水平。4．说明：行姑息切除术的患者除外。二、乳腺癌Ⅰ类切口手术部位感染率1．定义：乳腺癌患者发生Ⅰ类切口手术部位感染例数占同期乳腺癌手术Ⅰ类切口手术例数的比例。2．计算公式：乳腺癌患者Ⅰ类切口手术部位感染率＝∑乳腺癌手术Ⅰ类切口手术部位感染例数/∑同期乳腺癌手术Ⅰ类切口手术例数×100%。3．意义：反映医院对接受Ⅰ类切口手术的患者医院感染管理和防控情况。4．说明：病案首页切口愈合等级为"丙级愈合"，纳入"Ⅰ类切口手术部位感染例数"。三、乳腺癌患者非计划二次手术率1．定义：乳腺癌患者非计划二次手术例数占同期乳腺癌患者手术例数的比例。2．计算公式：乳腺癌患者非计划二次手术率＝∑乳腺癌患者非计划二次手术例数/∑同期乳腺癌患者手术例数×100%。3．意义：反映医疗技术能力和医疗质量。4．说明：非计划二次手术指本次住院期间二次同一部位手术，手术原因为出血、切口感染、切口裂开等。四、乳腺癌低风险组患者死亡率1．定义：乳腺癌患者采用疾病诊断相关分组(DRGs)分组器测算产生低风险组患者，其死亡率是指该组死亡的病例数占低风险组全部病例数量的比例。2．计算公式：乳腺癌低风险组患者死亡率＝∑乳腺癌患者低风险组死亡例数/∑乳腺癌患者低风险组病例数×100%。3．意义：衡量医院对住院患者所提供服务的安全和质量。4．说明：低风险组患者：该组患者的死亡率低于-1倍标准差，其死亡风险则称为低风险的DRG组，即一旦发生死亡，死亡原因可能与疾病本身的相关度低，而与临床诊治管理过程相关度高。',)