病理科医疗质量与安全考核方案及标准

('病理科医疗质量与安全考核方案及标准第一篇：病理科医疗质量与安全考核方案及标准病理科医疗质量与安全考核方案医疗质量与安全考核方案1、建立、健全保障病理质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规及医疗废物、危险化学品和生物安全管理等制度。2、制定科室病理质量与安全控制指标，有明确的科室内部全面质量与安全管理控制流程及持续改进的方案。3、建立由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标落实全面质量管理与改进，并按要求开展质量控制活动。4、科室设臵、布局、设备设施符合卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足医院临床诊疗需要。5、制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。6、有医院感染控制与生物安全管理程序与措施，遵照实施并有记录。7、质量与安全评价指标。考核标准1、制度、职责、技术规范、操作规程完善10分有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件，有科室医疗质量与安全控制指标，有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度，有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程，在工作中执行各种规章制度，履行岗位职责，遵行技术规范及操作规程。2、开展的项目满足临床诊疗需要10分至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色、免疫组织化染色。3、专业技术设备使用及保管10分病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录，有仪器设备的运行、维修档案；有完整的试剂登记、有效期和使用档案；有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程；有冰箱运行温度记录；有仪器设备、试剂使用制度与程序；专业技术设备完善，工作状态良好，仪器专人管理定期保养有记录；各类人员掌握本工种设备使用；仪器、试剂、耗材符合相关规定。4、诊断质量（包括标本接收、制作、病理诊断、报告书等）30分病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录，常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。（1）细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片均由具备病理专业资质的技术人员制作，有质量要求与完成时限。5分（2）病理医师诊断前，核对申请单和切片是否相符，阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师；阅片时必须全面，不遗漏病变；因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因；疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名；病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明；疑难病例会诊，并有相应的记录和签字。10分（3）按规范的相关制度与流程出具报告书，有复查制度、科内会诊制度，病理诊断报告书应及时、规范、准确，常规诊断报告准确率≥99%，在5个工作日发出≥95%，严禁伪造诊断报告书，报告书基本要求：病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号，标本的大体描述、镜下描述和病理诊断，其他需要报告或建议的内容，报告医师签名，报告时间，病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语；当病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。10分（4）对细胞学筛查与细胞学诊断执行相关的制度与流程：核对申请单与涂片是否相符。细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。5分5、质量与安全组织管理与持续改进10分科室质量与安全管理小组成员有明确工作职责，制定有年度工作计划（含科室质量与安全管理培训与教育），根据质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进，每月按规定开展质量控制活动，并有记录，参加行业内组织的各种实验室质控活动，通过室内质控与室间质控不断提高质量。6、科室管理5分科主任按医院规定管理好科室，完成常规和临时任务，主动征求临床科室对病理工作的意见和建议，每半年至少召开一次与临床科室的协调会，月医疗质量各类考核表按时报送医务科。7、医疗安全（不良事件）管理5分严格执行医院医疗安全（不良事件）管理相关规定，积极防范医疗不良事件发生；发生后及时上报并讨论登记。8、医院感染及生物安全管理10分严格执行医院感染及生物安全相关规定。9、质量与安全评价指标10分（1）常规诊断报告准确率≥99%。2分（2）病历诊断报告5个工作日发出率≥95%。2分（3）常规切片优良率≥98%。2分（4）术中快速病理诊断准确率≥95%。2分（5）病理报告单签字与授权文件符合率100%。2分第二篇：医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(病理科)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准病理科一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。5.环境保护及人员防护符合规定。6.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。（二）相关评价指标1.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。2.尸检率≥15％。3.患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。（三）病理科质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法病理工作满足临床需要：能开展活体组织病理检查与诊断、细胞学病理1.检查工作记录和病理片，所列项目缺少1个扣5分；2.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度检查与诊断、组织化学及免疫组织化学染色与诊断；功能建设患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。调查表，满意度每下降1%扣5分。建立标本签收、核对制度；病理切片、蜡块、纸质档案（包括资料归档、1.查签收和核对登记本，对不合格标本是否有拒收标准及登记借用和归还手续等）的管理制度；并签字，一项制度不到位扣10分；相关登记本不规范扣5分；有借阅审批、借阅登记制度、有病理资料(计算机管理)的管理制度；2.查看切片、蜡块、档案管理情况；审批、登记、计算机管理等制度；看各级医师、技师职责是否履行，1种岗位职责未履行有各级医师和技师岗位职责；制度建设扣10分；3.由于制度未落实或职责未履行造成标本遗失或报告单遗失每次扣50分，由此引发医疗纠纷者按相关规定处罚。建立科内质量管理组织与制度，制订包括试剂保管，仪器设备维护措施1.检查资料，无管理组织和制度缺一项扣5分；1件设备不能使在内的质量管理措施并严格遵照执行；用扣10分；制定并执行科内读片、上级医师复片及疑难病例讨论制度；检查、维护、保养记录不完整扣5分；2.抽查10份病理报告单及讨论记录，发现没有开展科内读片、每季度抽检1次制片及诊断质量，并有室内质控评价总结；质量管理每半年至少召开一次临床医技联席会议，会后及时解决会议提出的问上级医师复片和和疑难病例讨论分别扣10分；题。3.现场查看缺1次抽查情况记录或质量控制总结扣10分；4.缺临床医技联席会议记录扣5分，问题未整改扣10分。切片制作符合标准要求，常规切片质量优良率＞90%；1.现场抽查50张病理切片，根据《病理切片制作质量评分表》，冰冻与常规病理诊断符合率达到90%以上；优良率达不到标准扣10分；2.从实行了术中冰冻切片的病历中抽取冰冻报告与常规切片报制片质量告进行比较，冰冻切片与常规切片符合率每低于5%扣10分；3.诊断不符导致医疗纠纷但未发生费用扣10分，发生费用按医院相关文件扣罚。自病理科接到送检标本到出具结果时间：术中冰冻≤30分钟；一般病理检1.查看20份病理报告，1项病理检查不能按时完成扣10分；报告规范查（HE）在5天内；活检≤72小时；大体标本（免疫组化）≤7天（均2.现场查看20份病理报告单，1份病理报告内容不符合或不规需书面报告）出具诊断报告；范扣5分；报告书写规范，内容齐全，描述准确，有报告人及审核人双签字；室内的环境符合卫生学要求；1.查看通风、排污、医疗废物处理、分区及消毒和工作人员防制订并执行易燃、易暴、有毒、有害物品管理与使用制度，危险物品有护等现场；看室内环境，不符合卫生学要求扣5分；环境卫生专人保管；2.查资料及危险物品保管现场，危险物品无专人保管扣5分；医疗服务安1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意少开展一次扣10分；全和指令性识。任务2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣20分；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分；性活动。1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。科室质量管科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规理小组职责年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。科室医院感1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指科室所发生的院感扣分院感小组成员承担50%。染管理小组导；年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%职责2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理二、医院感染管理质量考核内容及标准评分方法1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分；制定并落实医院感染管理的各项规章制度；2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医1.科室未建立感染管理小组扣5分；院感染管理组织体系；2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分；4.医院的建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣5分；5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣5分；6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监未建立制度扣5分；测和医院感染报告制度；7.是否按规定报告；未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性未制定制度扣5分；疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣5分10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺每超过1%扣2分（总计10分）；炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10%11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、无制度扣5分；职业暴露防护制度。1项制度未落实扣10分；12.是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣5分；13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；相关证明未进行审核，每次扣20分；14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分；者灭菌；并进行效果监测。15.监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10分；16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分；17.是否按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分；18.是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分；19.是否建立员工职业安全制度；未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分；20.发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣10分；21.相关评价指标①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％每超过1%扣5分；②医院感染现患调查实查率≥96％。每下降1%扣2分；③医疗器械消毒灭菌合格率100％。每下降1%扣10分；三、患者安全目标管理质量考核内容及标准评分方法目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30措施分；4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新分，由此导致的差错扣每次扣30分；生儿科/室）5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录每个部门落实不到位扣10分；目标二、提高用药安全药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放臵扣10分；1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范由此导致的差错扣每次扣30分；2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；明3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分；4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分；或病区有配制专用设施5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用能执行这些观察制度和程序，且有文字证明药品时未加强巡视和观察扣11分；6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良反应的咨询服务指导良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。7.合理使用抗菌药物每一例不合理使用抗菌药物扣20分；目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次用口头或电话通知的医嘱扣30分；2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查由此导致的差错扣30分；3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；无误后方可提供医师使用目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的差错扣完成每次扣30分；2.建立手术部位识别标志制度手术部位未标志每次扣10分；3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程未制定扣5分。目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求1.手部卫生贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，每一环节不合要求扣5分；配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；保临床操作的安全性3.器材。使用合格的无菌医疗器械使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求不合要求扣10分；5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分；目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度未制定或不合实际扣5分；1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。每一环节不合要求扣5分；“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、包含项目不符合实际情况扣5分；血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控每一环节不合要求扣5分；制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实目标七、防范与减少患者跌倒事件发生1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分；行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分；3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分；4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配臵合理（开放床位与护理人员配备不足扣5分；出勤护士比为1：0.4）目标八、防范与减少患者压疮发生1.建立压疮风险评估与报告制度和程序未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分；2.认真实施有效的压疮防范制度与措施未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分；3.有压疮诊疗与护理规范实施措施无压疮诊疗与护理规范扣5分；目标九、主动报告医疗安全（不良）事件1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分；性）与措施2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动3.进行“医院安全文化”建设活动未进行“医院安全文化”建设活动扣5分；4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分；制度上进行有针对性的持续改进目标十、鼓励患者参与医疗安全1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分；协助患方对诊疗方案的理解与选择2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣作）前和药物治疗时10分；3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质未告知每次扣5分；量与安全的重要4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径未公开扣5分；第三篇：y病理科医疗质量与安全量化指标.DOC病理科医疗质量与安全量化指标一.、认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全核心制度。包括查对制度、三级医师复核制度、疑难病例会诊制度、病理诊断报告书写制度危急值报告制度等。二、严格基础医疗管理，强化“三基三严”训练，定期进行培训、考试。，加强病理质量管理三、1、建立健全标本核对制度；冰冻切片与石蜡切片保存符合规定。2、病理报告准确、规范，有严格的审核制度。临床主要诊断与病理诊断符合率≥70%；冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率≥95%。3、病理诊断报告签发及时；大体标本病理报告，自接到标本至签发报告≤5个工作日；深切片、特殊染色、免疫组化及疑难病例会诊≤7个工作日。冰冻切片病理报告，自接到标本至签发报告30分钟内科室质量控制计划每月医疗质量控制重点一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份：科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日检查人期员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填写）（手术科室填写）中等以上手术平均术前住院例数（手术科室填日（手术科室填写）写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病三日确诊率理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日月份医疗质量管理与持续改进总结检查日检查人期员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员年月日签字科主任年月日签字医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日全年医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填写）（手术科室填写）中等以上手术平均术前住院例数（手术科室填日（手术科室填写）写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病三日确诊率理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日院内开展新技术、新项目审批流程科室讨论拟开展新技术、新项目开展新技术、新项目可行性报告填写院内开展新技术、新项目审批表相关职能部门（医教科、护理部）督促科室开展相关职能部门讨论签署意见试验性项目阶段小结医院伦理委员会讨论报主管院领导审批重大项目按规定需院领导班子讨论的同意报院领导班子集体开展讨论医疗工作请示报告流程出现下列情形：如突发公共卫生事件、需多科协助抢救、院内感染流行、医疗行为失误、医疗纠纷、诊疗过程遇到难以解决的问题等科室向科主任、护士长报告科主任、护士长指挥处理向相关职能部门报告（医教科、护理部、防保科、院感科等）相关职能部门指挥处理报告主管院领导指挥处理按规定要上报的报上级主管部门第四篇：医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平不断发展。二、目标：医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。三、成立院科二级医疗质量与安全管理组织机构。医院成立医疗质量与安全管理委员会，由院长负责，副院长、医务科、护理部、医技、药剂科室负责人组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床医技科室成立科室质量管理小组，科主任为科室质量管理第一责任人，制定工作计划、管理制度并组织实施。四、健全规章制度：1、强调执行以“医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2、重点对以下核心制度的执行进行监督检查⑴首诊负责制度；⑵三级医师负责制度；⑶分级护理制度；⑷术前讨论制度；⑸疑难、危重病例讨论制度；⑹死亡病例讨论制度；⑺危重病人抢救工作制度；⑻手术分级管理制度；⑼查对制度；⑽病历书写基本规范与病历质量控制；⑾医师值班、交接班制度；⑿临床用血管理制度；⒀会诊制度；⒁开展新技术、新方法准入审批制度；⒂医患沟通制度。3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、科室医疗质控小组应定期组织人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。6、医院医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人合格。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。六、建立完整的医疗质量管理监测体系。1、分级管理及考核：（1）、医疗质量管理委员会定期对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。（2）、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。（3）、业务副院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。（4）、院医疗质量管理委员会要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。（5）科室医疗质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。（1）、医疗质控小组每周自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室会议上通报。（3）、医疗质量管理委员会每季度召开一次全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。七、建立医疗质量管理奖惩制度。制订医疗质量管理奖惩办法和警示制度，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。医务科年月日第五篇：医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案卫生院科医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标：医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。三、成立医疗质量和医疗安全管理小组。医院设立医疗质量和医疗安全管理小组，由院长负责，副院长、医务科、护理部、医技、药剂科、中医科室负责人组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。四、健全规章制度：1、强调执行以“医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查（1）首诊负责制度；（2）三级查房制度；（3）会诊制度；（4）分级护理制度；（5）值班和交接班制度；（6）疑难病例讨论制度；（7）急危重患者抢救制度；（8）术前讨论制度；（9）死亡病例讨论制度；（10）查对制度；（11）手术安全核查制度；（12）手术分级管理制度；（13）新技术、新项目准入制度；（14）危急值报告制度；（15）病案管理制度；（16）抗菌药物分级管理制度；3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、检验、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。1、实行执业资格准入制度，严格按照《中华人民共和国执业医师法》规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考核内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、医疗质量管理小组应定期组织人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。6、医疗质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人合格。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。六、建立完整的医疗质量管理监测体系。1、分级管理及考核：（1）、医疗质量管理小组定期对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。（2）、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。（4）、院医疗质量管理小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。（5）医疗质量管理小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。（1）、医疗质控小组每周自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。（2）、医疗质量管理小组定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室会议上通报。（3）、医疗质量管理小组应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。',)