职工因工伤残待遇审批表,职工因工伤残待遇申报审批表

('附件2职工因工伤残待遇审批表（示范文本）申报单位：×××公司申报单位编码：0010××××申报日期：200×年×月×日姓名李安性别男出生年月1966.03.01身份证号45010×××××××××××××家庭住址梧州市中山路01号邮编530010工伤认定时间2003年1月鉴定时间2003年1月工伤认定书文号12345678劳动能力鉴定书文号87654321个人编码0010456789工种电捍工伤入院时间2005年10月伤残等级六级本人受伤前12个月平均缴费工资1200元医疗终结时间2006年12月医疗费用门诊、住院费用总额123456元社会保险机构支付金额功能补偿器具费用总额5800元社会保险机构支付金额劳动能力鉴定费900元社会保险机构支付金额一次性补偿金计发基数月数金额伤残津贴计发基数比例月金额补发金额护理费计发基数等级月金额补发金额比例金额总计万仟佰拾元角分单位意见××××（盖章）主管部门意见××××（盖章）社会保险审批机构审核意见：审核医疗费共元，扣除护工费、自费项目共按规定支付。元，余元，从年月日起，由社会保险机构拨付工伤待遇金额共元，其中一次性拨付元；按月拨付伤残津贴元；按月拨付护理费元。（盖章）20年月日单位经办人：张三联系电话：5888888通讯地址：梧州市中山路01号邮编：530011单位电子邮箱：×××××××社保机构经办人：社保机构审核人：说明：此表一式三份，申请单位存一份、社会保险机构存二份。附件3工伤职工旧伤复发治疗申请表（示范文本）申请单位：XXX申请单位编号：0010564789姓名李一个人编号0010987654性别男年龄45身份证号码45010××××××××××××联系人地址及电话梧州市XX小区B栋011房工伤时间1996年08月12日伤残部位及程度左小腿离断伤、左腿多处骨折。伤残六级病史及治疗经过受伤后于1996年08月12日至1996年10月12日在XX医院治疗，左足跟部做植皮手术。2001年元月感左足跟部植皮部位红肿发热，现申请旧伤复发治疗。（单位盖章）申请人：李一2010年1月3日医疗机构意见左足跟部植皮术后感染，建议治疗。医师签名：张三2010年1月9日社保机构意见（社保机构盖章）经办人：年月日备注此表一式三份，单位、社会保险机构、定点机构各存一份。填表说明：此表由申请人申请旧伤复发时填写。病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间，经过医疗机构名称，医疗终结时间等内容。附件4工伤职工转诊转院申请表（示范文本）申请单位;XXX申请单位编号：0010564789姓名李一个人编号0010987654性别男年龄45身份证号码45010××××××××××××联系人地址及电话工伤时间1996年08月12日伤残部位及程度左小腿离断伤、左腿多处骨折。伤残六级医疗机构意见患者需做右眼摘除术及安装假眼，由于我院技术有限，目前未能解决患者的问题，建议患者转广东省中山医科大学附属医院做手术治疗。（医疗机构盖章）医师签名：王五1998年01月12日用人单位意见同意转院治疗。（单位盖章）经办人：韦一1998年01月12日社保机构意见（社保机构盖章）经办人：年月日备注此表一式三份，单位、社会保险机构、定点机构各存一份。填表说明：此表由申请人申请转诊转院时填写。协议机构意见栏应注明转诊原因及拟转往的医疗机构名称附件5职工因工伤残安装功能补偿器具申报表姓名性别出生年月身份证号码个人编码在职离退待业工伤入院时间伤残等级伤害部位申请项目配置原因配、换邮编家庭住址器具名称安装维修更换器具产地P金额申请理由：申请人：申请人：年月日定点医院诊断意见：医师签名：医院名称（盖章）年月日单位意见：单位盖章：年月日社会保险机构意见：经办人：社保机构盖章：年月日（样表）申请单位：申请单位编码：申报时间：单位联系人：单位联系电话：通讯地址：邮编：说明：此表一式三份，单位、社会保险机构、定点机构各存一份。职工因工伤残安装功能补偿器具申报表（示范文本）申请单位：广西区电力公司单位编码：0010564789申报时间：2006年9月9日姓名森林性别男出生年月19410418身份证号码4510××××××××个人编码45000××××××××在职离退待业退休工伤入院时间19620908伤残等级四级伤害部位右小腿申请项目小腿假肢配置原因配、换邮编５３００１１家庭住址民生路××号器具名称右小腿假肢安装维修更换安装器具产地柳州假肢厂金额8460元申请理由：因工伤残缺失右小腿。为方便生活活动申请安装假肢。申请人：森林2006年09月09日定点医院诊断意见：右小腿缺失，建议安装假肢。医师签名：韦一（医院盖章）2006年09月09日单位意见：情况属实，同意安装假肢。单位盖章：2006年09月09日社会保险机构意见：经办人：（社保机构盖章：年月日单位联系人：王五单位联系电话：2345678通讯地址：XXX邮编：543000说明：此表一式三份，单位、社会保险机构、定点机构各存一份。职工因工死亡待遇审批表（样表）申报单位：申报单位编码：申报日期：姓名性别出生年月工种身份证号工伤认定时间个人编码入院时间死亡时间本人月平均工资上年职工月平均工资工伤认定书文号供养直系亲属情况姓名出生年月性别与职工关系户口属性是否孤身居住通讯地址或在何学校学习邮编供养时间年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月医疗费总额社会保险机构支付金额丧葬费计发基数金额工亡补助金计发基数金额亲属抚恤金社会保险机构支付比例补发金额月数月金额金额金额总计万仟佰拾元角分单位意见主管部门意见审核意见：社会保险机构审批从年月日起拨付工伤职工死亡待遇金额共元，其中一次性拨付元；按每月拨付供养直系亲属定期抚恤金元。（盖章）年月日单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：单位电子邮箱：社保机构经办人：社保机构审核人：说明：此表一式三份，单位存一份、社会保险机构存二份。职工因工死亡待遇审批表（示范文本）申报单位：XXX申报单位编码：010067891申报日期：2006年9月9日姓名刘明性别男出生年月1965.01工种电捍身份证号45010××××××××工伤认定时间1985年05月个人编码0010060789入院时间1985.01死亡时间2003.02本人月平均工资1000元上年职工月平均工资980元工伤认定书文号××××××供养直系亲属情况姓名出生年月性别与职工关系户口属性是否孤身居住通讯地址或在何学校学习邮编供养时间刘东1994.01男子女城镇否×××××××××××××××××年××月至××年××月年月至年月年月至年月年月至年月医疗费总额23456元社会保险机构支付金额丧葬费计发基数金额工亡补助金计发基数金额亲属抚恤金社会保险机构支付比例补发金额月数月金额金额金额总计万仟佰拾元角分单位意见×××××××××××××（盖章)主管部门意见××××××××××××××（盖章)社会保险机构审批审核意见：从年月日起拨付工伤职工死亡待遇金额共元，其中一次性拨付元；按每月拨付供养直系亲属定期抚恤金元。（盖章）年月日单位经办人：王××联系电话××××××通讯地址：××××××××邮编：××××××单位电子邮箱：××××××××社保机构经办人：社保机构审核人：说明：此表一式三份，单位存一份、社会保险机构存二份。',)