社会保险业务表单,社会保险业务网站

('附件2-1社会保险登记表单位名称（公章）申请日期:单位名称单位简称地址邮编组织机构代码证信息机构代码：机构类型：有效期限：颁发单位：工商登记信息（“五证合一”单位）执照种类：经济类型：发照机关：执照号码：发照日期：有效期限：批准成立信息（非“五证合一”单位）批准单位：批准文号：批准日期：有效期限：法定代表人或负责人姓名：公民身份号码：电话：经办人员姓名：所在部门：电话：单位类型经费来源隶属关系主管部门职工人数退休人数1/232缴费账户开户银行户名银行账号拨付账户开户银行户名银行账号参加险种情况参加险种参加日期参保地行业代码工伤费率行业类型备注社保经办机构审核意见经办人：部门负责人：主管领导：社保经办机构：（盖章）社会保险登记编号：社会保险登记证领取方式：邮寄□（地址：）自取□2/232填写说明1、本表由用人单位申请办理社会保险登记时填写。2、单位名称：与营业执照、有关机关批准成立的文书或其他核准执业证件中的单位名称一致，不得填写简称。3、地址、邮编：按单位所在的详细地址填写，应写明所在区（县）、街（乡、镇）、路（道、胡同）和门牌号码及邮编。4、组织机构代码证信息：指国家质量技术监督部门颁发的《中华人民共和国机构代码证》中的相应信息。5、工商登记信息：企业单位填写，指工商行政管理机关发给用人单位营业执照上的相应信息，其中执照种类填写企业法人营业执照、营业执照等；经济类型按GB/T12402-2000《经济类型分类与代码》填写。6、批准成立信息：非企业单位填写，指有关机关批准成立的文书或其它核准执业证件上的相应信息。7、法定代表人或负责人：具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，填写单位主要负责人有关信息。8、经办人员：填写参保单位办理社会保险相关业务工作人员有关信息。9、单位类型：填写企业、机关、事业单位、全额拨款事业单位、差额拨款事业单位、自收自支事业单位、社会团体、民办非企业、基金会、律师事务所、会计师事务所、个体工商户、其他。10、经费来源：按照财政全额拨款、差额拨款、自收自支分类填写。11、隶属关系：按中央属、部属、省属、市属、县属、乡镇属和军队分类填写。12、主管部门：填写参保单位的上级主管部门。无上级主管部门的，本项可以不填写。13、职工人数：在参保单位工作并领取工资的实有在职人数。14、退休人数：参保单位原在编人员中已办理退休的人数。15、开户银行、户名、银行账号：参保单位缴纳社会保险费、职业年金的开户银行、户名及银行账号。16、参加险种及时间、参保地：参保单位在社保经办机构参加的各类险种及参加时间、参保地，按照机关事业单位基本养老保险、城镇职工基本养老保险、职业年金、基本医疗保险、公务员医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险、企业年金和补充医疗保险等分类填写。17、行业代码、工伤费率、行业风险类型由社保经办机构填写。18、备注：需要说明的其他情况。参保单位在省内跨省辖市成建制转入的在“备注”栏注明：单位整体迁入。未纳入“五证合一”登记制度的用人单位请在此栏目明确《社会保险登记证》领取方式，可选择邮寄或自取。19、社会保险登记编号：与颁发的社会保险登记证中编号一致，由信息系统依据编码规则自动生成，社保经办机构审核后填写。20、所属分支机构随单位一起参保的，请在本表后附页列明分支机构明细。3/232附件2-2社会保险登记证SOCIALINSURANCEREGISTER正本ORIGINAL社险豫字号YuSocio—insuranceNo.中华人民共和国人力资源和社会保障部监制IssuedunderthesupervisionoftheMinistryOfHumanResourcesandSocialSecurityofThePeople’sRepublicofChina4/232附件2-3社会保险变更登记申请表单位名称：单位编码：变更项目变更前内容变更后内容备注参保单位需说明的情况:单位经办人单位名称：（盖章）单位负责人：填表日期：年月日填写说明1.本表由用人单位办理信息变更时填写。2.单位名称：与有关机关批准成立的文书或其他核准执业证件中的单位名称一致。3.单位编码：指社会保险信息系统中参保单位的唯一代码。4.变更项目：参保单位变更登记的事项。5.变更前内容：参保单位变更登记事项在现有社会保险登记证中的内容。6.变更后内容：参保单位申报变更的与调整前内容相对应的部分。7.备注:参保单位登记变更项目和内容时，需要注明的事项。8.参保单位需说明的情况：参保单位申报办理业务时，选择其他选项或需要说明情况的，填写本项目。5/232附件2-4社会保险变更登记审核表单位名称：单位编码：变更项目变更前内容变更后内容备注受理人：经办人：审核人：社保经办机构：（盖章）办理日期：年月日6/232附件2-5社会保险注销登记申报表单位编码：社会保险登记证编号：批准撤销、解散等文件名称批准日期注销原因注销营业执照（）吊销营业执照（）破产（关闭）（）兼（合）并（）分立（）批准或宣布终止（）迁往外省市（）其他原因（）说明：参保单位经办人：单位名称：（盖章）参保单位负责人：填表日期：年月日7/232附件2-6社会保险注销登记审核表单位编码：社会保险登记证编号：批准撤销、解散等文件名称批准日期注销原因注销营业执照（）吊销营业执照（）破产（关闭）（）兼（合）并（）分立（）批准或宣布终止（）迁往外省市（）其他原因（）说明：经办机构核准意见社会保险登记证注销日期经办机构受理人：经办机构经办人：经办机构复核人：经办机构（章）8/232附件2-7社会保险登记证补办申请表单位名称社保登记证号组织机构代码证号单位地址邮编送达方式邮寄□自取□联系人补办原因：单位法人签字：经办人签字：（单位公章）年月日9/232单位类型险种机关事业养老保险职业年金企业基本养老保险职工基本医疗保险商业补充医疗保险失业保险工伤保险生育保险城乡居民养老保险城乡居民医疗保险公务员补助企业、农民专业合作社、民办非企业、税务师事务所等××√√○√√√×××行政机关、参照公务员管理事业单位√√×√○○√√××√事业单位√√×√○√√√××○附件2-8单位参保险种对照表说明：1、“√”表示应该参加对应险种；“×”表示不应该参加对应险种；“○”表示可以选择参加对应险种或达到某种条件下应当参加。2、机关及参照公务员管理的事业单位中工勤人员应当参加失业保险。3、各地事业单位是否参加公务员补助依据当地规定执行。10/232附件3-1人员参保险种对照表备注：“√”表示：应该参加对应险种；“×”表示：不应该参加对应险种；“○”表示：可以选择参加对应险种。人员类别险种机关事业养老保险职业年金企业基本养老保险职工基本医疗保险商业补充医疗保险失业保险工伤保险生育保险城乡居民养老保险城乡居民医疗保险公务员补助行政机关、参照公务员法管理单位在编人员√√×√○○√√××√事业单位（公益一类、公益二类）等在编人员√√×√○√√√×××企业职工××√√○√√√×××机关事业单位非在编人员××√√○√√√×××非全日制从业人员××○○○○√○○○×灵活就业人员××○○○×××○○×城乡居民××××××××√√×11/232附件3-2建立（恢复）职工社会保险关系申报表下列人员已与我单位正式建立劳动关系，现申请下列人员办理社会保险登记手续，并保证按时足额缴纳社会保险费。单位名称（盖章）：单位编号：填报时间：年月日序号身份证号(18位）姓名性别民族出生日期个人身份参加工作日期年/月参保缴费日期年/月月缴费工资（元）户籍所在地联系电话邮政编码家庭住址通讯地址职工签字123456单位经办人及联系方式：填表说1、以上所有内容均为必填项，请认真、如实填写；此表内容要与报盘数据内容一致；2、养老保险、失业保险根据参保缴费日期进行参保缴费，工伤保险自办理当月开始参保缴费，医疗保险、生育保险自办理的次月开始参保缴费；3、若职工因各种原因无法签字，由单位经办人通知其本人，经本人同意后，签经办人姓名并注明“代签”。（本表一式两份：社保经办机构和参保单位各一12/232附件3-3建立（恢复）职工社会保险关系审批表单位编号：序号身份证号(18位）姓名性别民族出生日期个人身份参加工作日期年/月参保缴费日期年/月月缴费工资（元）户籍所在地联系电话邮政编码家庭住址通讯地址职工签字123456社保经办机构经办人：申报经办机构复核人：经办日期：年月日13/232附件3-4灵活就业人员参保变更申报表基本养老保险□基本医疗保险□身份证号姓名出生年月个人编号民族性别参加工作时用工形式联系电话家庭住址邮政编码变更内容新参保□续保□统筹外转入□居民转制□在职转退休□停保□退保□是否在外地是□否□转出社保机外地缴费起止时间年月至年月参保时间年月第三联停保时间年月月缴费基数养老保险主要政策•月缴费基数统一按当地上年度在岗职工月平均工资的60%-300%进行保底、封顶确定；•灵活就业人员参加基本养老保险，月缴费额按缴费基数的20%缴纳；•每年1月1日至5月20日到人事代理机构申报下年度缴费基数；如未申报，按保底缴费基数确定；个人留存•请在参保后每月5号之前将当月应缴纳的养老保险费存入邮政银行代扣存折。医疗保险主要政策•个体劳动者参加基本医疗保险，月缴费额按本市上年度在岗职工月平均工资的5.6%缴•个体劳动者缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金,不建个人账户，门诊医疗费用由个人负担；•个体劳动者初次参保或由城镇居民医保转入个体医保，连续缴费3个月后享受个体医疗保险待遇；•个体劳动者退休时最低缴费年限为男满25年女满20年，参加医保前的工龄不作为视同缴费年限；•个体劳动者在定点医疗机构住院、门诊规定病种治疗、设立家庭病床、转诊急诊、外地就医等方面享受与用人单位同等的基本医疗保险待遇；•欠缴基本医疗保险费再次要求参加的，需重新申报并补缴欠费，欠费不做任何变更业•缴费时间：在职人员每年6月1日至20日，退休人员每年12月1至31日；缴费地点：市内光大银行。温馨提示：业务办理时间：每月5日-20日，咨询电话：12333养老、医疗保险主要政策已阅读，申报信息核对无误，本人同意办理。申报人签字：填表日期：年月日单位编码:经办单位(签章):经办人：年月日备注：14/232附件3-5灵活就业人员参保变更审批表基本养老保险□基本医疗保险□身份证号姓名出生年月个人编号民族性别参加工作时用工形式联系电话家庭住址邮政编码变更内容新参保□续保□统筹外转入□居民转制□在职转退休□停保□退保□是否在外地是□否□转出社保机外地缴费起止时间年月至年月参保时间年月第三联停保时间年月月缴费基数养老保险主要政策•月缴费基数统一按当地上年度在岗职工月平均工资的60%-300%进行保底、封顶确定；•灵活就业人员参加基本养老保险，月缴费额按缴费基数的20%缴纳；•每年1月1日至5月20日到人事代理机构申报下年度缴费基数；如未申报，按保底缴费基数确定；个人留存•请在参保后每月5号之前将当月应缴纳的养老保险费存入邮政银行代扣存折。医疗保险主要政策•个体劳动者参加基本医疗保险，月缴费额按本市上年度在岗职工月平均工资的5.6%缴•个体劳动者缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金,不建个人账户，门诊医疗费用由个人负担；•个体劳动者初次参保或由城镇居民医保转入个体医保，连续缴费3个月后享受个体医疗保险待遇；•个体劳动者退休时最低缴费年限为男满25年女满20年，参加医保前的工龄不作为视同缴费年限；•个体劳动者在定点医疗机构住院、门诊规定病种治疗、设立家庭病床、转诊急诊、外地就医等方面享受与用人单位同等的基本医疗保险待遇；•欠缴基本医疗保险费再次要求参加的，需重新申报并补缴欠费，欠费不做任何变更业•缴费时间：在职人员每年6月1日至20日，退休人员每年12月1至31日；缴费地点：市内光大银行。温馨提示：业务办理时间：每月5日-20日，咨询电话：12333社保经办机构(签章)：经办人：年月日备注：15/232附件3-6河南省城乡居民基本养老保险参保登记表县（市、区）街道（乡镇）行政村（社区）姓名性别民族出生日期年月联系电话公民身份号码户籍所在地址居住地址邮编户籍性质□农业□非农业参保登记时间年月日开户银行银行账号养老保险个人缴费额□100元□200元□300元□400元□500元□600元□700元□800元□900元□1000元□1500元□2000元□2500元□3000元□4000元□5000元特殊参保群体：□低保对象□农村五保供养户□重症残疾□农村计划生育家庭□其他参保险种城乡居民养老保险□是□否城乡居民医保保险□是□否城乡居民基本养老保险个人缴费实行银行预存代扣制，参保人员应按时将应缴纳的养老保险费存入社会保障卡，由银行按规定进行划扣。参保人声明：村（社区居民）委会申报意见：以上填写内容正确无误。参保人：年月日（签章）经办人：年月日（签章）街道（乡镇）服务所审核意见：县（市、区）城乡居保经办机构复核意见：审核人：年月日（签章）复核人：年月日（签章）填表说明：1、本表由参保人员填写，若本人无法填写，可由亲属或村（社区）委会经办人员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。选择性项目，请在“□”内打“√”。2、第二代居民身份证(正反面)、户口簿首页及本人页附后，已办理了社会保障卡的，需提供复印件；特殊参保群体参保登记，需提供特殊群体人员相关证明材料原件、复印件。3、本表一式三份，参保人员、街道（乡镇）服务所和县级城乡居保经办机构各留存一份。16/232附件3-7河南省大中专学生参保登记表学校名称（盖章）：填报时间：年月日序号身份证号(18位）姓名性别出生日期户籍所在地所在院系低保标志（是、否）12345678910学校经办人：联系方式：社保经办机构（章）：填报说明1、以上所有内容均为必填项，请认真、如实填写；此表内容要与报盘数据内容一致；2、参保学生为低保或重度残疾人的，低保标志填写“是”，并附上县级以上民族部门出具的证明；3、此表应打印一式两份，社保经办机构、学校各留存一份。17/232附件3-8参保职工中断社会保险关系申报表单位名称（盖章）：单位编号：序号个人编号身份证号（18位）姓名中断原因12345参保单位意见：同意报送，以上事项填写真实，若与实际情况不符，愿承担相关责任。单位经办人：单位负责人：填表说明1、以上所有内容均为必填项，请认真、如实填写；此表内容要与报盘数据内容一致；2、申报原因分为：终止劳动合同、解除劳动合同、辞职、在职人员被辞退、人员死亡、出国（境）定居等；3、若职工因各种原因无法签字，由单位经办人通知其本人，经本人同意后，签经办人姓名并注明“代签”；4、因本人意愿中断就业的参保人员（如：辞职、离职等），无法享受失业保险待遇。（本表一式二份：社保经办机构和参保单位各一份）18/232附件3-9参保职工中断社会保险关系申报表单位名称：单位编号：序号个人编号身份证号（18位）姓名中断原因12345社保经办机构意见：同意自办理之日次月起中断社会保险关系。经办人：审核人：社保经办机构：（盖章）填表说明1、以上所有内容均为必填项，请认真、如实填写；此表内容要与报盘数据内容一致；2、申报原因分为：终止劳动合同、解除劳动合同、辞职、在职人员被辞退、人员死亡、出国（境）定居等；3、若职工因各种原因无法签字，由单位经办人通知其本人，经本人同意后，签经办人姓名并注明“代签”；4、因本人意愿中断就业的参保人员（如：辞职、离职等），无法享受失业保险待遇。（本表一式二份：社保经办机构和参保单位各一份）19/232附件3-10参保人员终止社会保险关系申报表单位名称（盖章）：单位编号：序号个人编号身份证号（18位）姓名人员状态终止原因12345参保单位（人员）意见：同意报送，以上事项填写真实，若与实际情况不符，愿承担相关责任。职工本人签字（代办人）：社保机构经办人：审核人：社保经办机构：（盖章）填表说明1、以上所有内容均为必填项，请认真、如实填写；2、终止原因分为：出国（境）定居、重复领取待遇、在职人员因病非因工死亡、因工死亡等；3、人员状态：在职、退休、离休、城乡居民；20/232附件3-11参保人员终止社会保险关系审批表单位名称：单位编号：序号个人编号身份证号（18位）姓名人员状态终止原因12345社保机构经办人：审核人：社保经办机构：（盖章）填表说明1、以上所有内容均为必填项，请认真、如实填写；2、终止原因分为：出国（境）定居、重复领取待遇、在职人员因病非因工死亡、因工死亡等；3、人员状态：在职、退休、离休、城乡居民；（本表一式二份：社保经办机构和参保单位各一份）21/232附件3-12参保人员基本信息变更表单位名称（盖章）：单位编号：联系电话：年月日序号个人编号姓名变更项目变更前变更后备注12345678910备注：1、单位编号、个人编号填表时可向社保经办机构经办人查询。2、本表一式二份，社保经办机构、参保对象各一份。22/232附件3-13参保人员基本信息变更（确认）表单位名称：单位编号：年月日序号个人编号姓名变更项目变更前变更后备注12345678910社保经办机构经办人员意见社保经办机构处室负责人意见社保经办机构主管领导审核意见备注：1、单位编号、个人编号填表时可向社保经办机构经办人查询。2、本表一式二份，社保经办机构、参保对象各一份。23/232附件4-1基本养老保险参保缴费凭证参保人员基本信息姓名性别个人编号公民身份号码户籍地址在本地参保起止时间本地实际缴费月数本地参保间个人账户储存额社会保险经办机构信息行政区划代码单位名称电话地址邮政编码经办人（签章）：社会保险经办机构（章）：年月日(本凭证一式两联，填发此凭证的社保机构和参保人员本人各一联)重要提示1．本凭证是您参加基本养老保险的权益记录，是申请办理基本养老保险关系转移接续手续的重要凭证，请妥善保管。2．当您跨省(自治区、直辖市)流动就业时，基本养老保险关系在原参保地社会保险经办机构保留，个人账户储存额按规定继续计算利息。到新就业地参保时，请向当地社会保险经办机构出示本凭证，办理基本养老保险关系转移接续手续。3．本凭证如不慎遗失，请与填发此凭证的社会保险经办机构联系，申请补办。联系方式可到任何一个社会保险经办机构查询。24/232编号：附件4-2基本养老保险关系转移接续联系函（原参保地社保机构名称）：原在你处的参保人员，现申请将其基本养老保险关系转至我处，如无不妥请按相关规定办理转移手续。原个人编号姓名性别公民身份号码新就业地社保机构开户全称新就业地社保机构开户银行新就业地社保机构银行账号新就业地社保机构地址新就业地社保机构邮政编码经办人（签章）：新就业地社保机构（章）：电话：年月日（本函一式两联，一联发给原参保地社保机构，一联留存）25/23226/232附件4-3《基本养老保险关系转移接续信息表》编号：基本养老保险关系转移接续信息表账户类别：一般账户[]临时缴费账户[]单位：元、月参保人员基本信息个人编号姓名性别出生日期公民身份号码户籍地地址转出单位名称参加工作时间首次参保地实行个人缴费时间本人首次缴费时间本人建立个人账户时间在本地缴费起始时间在本地缴费终止时间在本地实际缴费月数转移日期养老保险基金转移信息1998年1月1日前账户中个人缴费累计储存额1998年1月1日至调转上年末个人账户累计储存额调转当年记入个人账户本金金额个人账户基金转移额统筹基金转移额转移基金总额123456历年缴费及个人账户记账信息参保地区年份缴费起止时间缴费月数月缴费基数缴费比例当年记账金额当年记账利息至本年末账户累计储存额备注行政区划代码名称单位个人小计#个人缴费小计#个人缴费小计#个人缴费#划入个人账户比例78910111213141516171819202122注：栏目关系：6=4+5；4=1+2+3说明:经办人(签章)：联系电话：原参保地社保机构(章):年月日(本表一式两联，一联发给对方社保机构，一联留存)27/232附件4-4建立临时基本养老保险缴费账户通知书兹有，原在你处参保，并建立了基本养老保险关系。根据《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》规定，我们已在本地为其建立了临时基本养老保险缴费账户，特此通知。姓名性别公民身份号码户籍所在地原工作单位名称原个人编号新就业地社保机构名称新就业地社保机构联系人新就业地社保机构联系电话新就业地社保机构（章）年月日（本通知书一式两联，一联发给原参保地社保机构，一联留存）28/232附件4-5《机关事业单位辞职辞退等人员基本养老保险关系转移申请表》机关事业单位辞职辞退等人员基本养老保险关系转移申请表姓名性别公民身份号码原个人编号户籍所在地户籍所在地区名称户籍所在地企业职工社保机构行政区划代码户籍所在地企业职工社保机构开户全称户籍所在地企业职工社保机构联系电话户籍所在地企业职工社保机构开户银行户籍所在地企业职工社保机构银行账号户籍所在地企业职工社保机构地址户籍所在地企业职工社保机构邮政编码参保单位（章）:经办人（签字）：联系电话：联系电话：年月日年月日29/232附件4-6临时基本养老保险缴费账户转移申请表姓名性别出生年月公民身份号码户籍所在地申请转移至（）原参保地（）待遇领取地原参保地个人编号原参保地(待遇领取地)社保机构行政区划代码原参保地(待遇领取地)社保机构名称原参保地(待遇领取地)社保机构地址原参保地(待遇领取地)社保机构邮政编码原参保地(待遇领取地)社保机构联系电话备注参保单位（章）：申请人（签字）：联系电话：联系电话：年月日年月日注：1.落款中的参保单位和申请人，二选一即可。2.请在“申请转移至”所选项的“（）”中打“√”。30/232附件4-7《临时基本养老保险缴费账户转移联系函》（原参保地或待遇领取地社保机构名称）：兹有，性别:，公民身份号码:，已在本地建立临时缴费账户，临时缴费账户个人编号：。现按照《河南省城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》有关规定，根据本人申请，将临时缴费账户转移你处，请将转移所需信息函告我处。经办人（签章）：联系电话：临时建账地社保机构（章）：年月日（本函一式两联，一联发给对方社保机构，一联留存）31/232附件4-8《临时基本养老保险缴费账户转移联系函回执》编号：回执姓名性别公民身份号码原参保地(待遇领取地)社保机构行政区划代码原参保地(待遇领取地)社保机构开户全称原参保地(待遇领取地)社保机构开户银行原参保地(待遇领取地)社保机构银行账号经办人（签章）：原参保地（待遇领取地）社保机构（章）：联系电话：年月日（本回执一式两联，一联发给临时建账地社保机构，一联留存）32/232附件4-9《城乡居民基本养老保险关系转入申请表》33/232附件4-10《城乡居民基本养老保险关系转入接收函》城乡居民基本养老保险关系转入接收函转入函字[]第号：经审核，同意将同志的养老保险关系转入我县（市、区），请予办理相关手续：姓名：公民身份号码：社会保障卡号性别：户籍地址：请将该参保人员的个人账户基金汇入下列账户：账户名：开户行：账号：特此函告。年月日单位名称（章）：地址：邮编：联系电话：经办人：制表日期：填表说明：此表一式两联，转入地、转出地县级社保机构各留存一份。34/232姓名性别出生年月公民身份号码户籍性质参保时间户籍地址联系电话居住地址邮政编码转出地村（居）委会转入地村（居）委会转出地县级社保机构转入地县级社保机构城乡居民基本养老保险关系转入申请表填表日期：年月日乡镇（街道）审核人（签章）:年月日乡镇（街道）（公章）县级社保机构复核人（签章）：年月日县级社保机构（公章）填表说明：此表由参保人填写，若本人无法填写，可由亲属或村(居)委会经办人员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。本表一式三份。参保人、乡镇（街道）事务所和县级社保机构各留存一份。申请人（签章）:年月日35/232附件4-11《城乡居民基本养老保险关系转移接续信息表》36/232附件4-12《职业年金（企业年金）参保缴费凭证》37/232附件4-13《职业年金（企业年金）关系转移接续联系函》职业年金（企业年金）关系转移接续联系函（原参保地年金管理机构名称）：原在你处的参保人员，现申请将其职业年金（企业年金）关系转至我处，如无不妥请按相关规定办理转移手续。原个人编号姓名性别公民身份号码新就业地职业（企业）年金管理机构全称新就业地职业（企业）年金管理机构地址新就业地职业（企业）年金管理机构邮政编码新就业地职业（企业）年金管理机构联系人新就业地职业（企业）年金管理机构联系电话职业年金新就业地社保机构职业年金开户全称新就业地社保机构职业年金银行及账号企业年金新就业地单位企业年金开户全称新就业地单位企业年金银行及账号经办人（签章）：新就业地年金管理机构（章）：电话：年月日38/232（本函一式两联，一联发给原参保地社保机构，一联留存）39/232附件4-14《职业年金（企业年金）关系转移接续信息表》单位：元办理转移日期:编号：参保人员基本信息个人编号姓名性别出生日期身份证号户籍地址转出单位名称职业年金(企业年金)基金转移信息职业年金(企业年金)个人账户职业年金总额正常缴费形成的职业年金金额补记的职业年金金额改革前试点划转金额企业年金金额记账金额实账金额123456注：栏目关系1=2+3+4+5+6经办人（签章）：联系电话：原参保地社保机构（章）重要提示：1、记账金额：从同级财政保障拨付资金单位之间流动的，采取记账方式记录的金额。2、实账金额：改革后单位和个人实际缴纳的职业年金及收益的总额。3、补记的职业年金金额：由机关事业单位流动到企业参保的人员，补记原单位工作期间视同缴费年限的职业年金金额。4、改革前试点划转金额：改革前参加机关事业单位养老保险试点个人缴费本息划转至职业年金个人账户金额。5、企业年金金额：企业年金个人账户累计储存额。40/232附件4-15基本医疗保障参保凭证凭证号：（省简称）（统筹区名）年份（第号）生成日期：年月日基本信息参保人姓名身份证号(社会保障号）医疗保障编号户籍所在地户籍类型参保信息基本医疗保险类型转出地参保（合）时间起：年月其中累计实际缴费月数月止：年月个人账户余额（大写）（小写）￥转出地社会保险经办机构信息机构名称（盖章）地址行政区划代码邮政编码联系人联系电话填表说明：①尚未将社会保障号作为职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人唯一识别码的统筹地区填写医疗保险编号。②此表由参保人转出地社会保险经办机构提供。注意事项：1．本凭证是根据国家有关规定制发，是参保的权益记录以及申请办理基本医疗保险关系转移接续的重要凭证，请妥善保存。2．跨统筹地区流动就业人员，有接收单位的，将此凭证交由单位按照规定办理参保手续。3．其他跨统筹地区流动就业人员，应携带此凭证及有效证件在3个月内到指定办理机构办理相关登记手续。4．本凭证如不慎遗失，请与出具此凭证的社会保险经办机构联系，申请补办。人力资源和社会保障部、国家卫生和计划生育委员会监制41/232附件4-16基本医疗保险关系转移接续联系函（此表由转入地社会保险经办机构填写并提供给转出地社会保险经办机构）编号：(省份简称)(统筹区名)(年份)(第XXXXXXX号)转出地经办机构名称：原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥，请按相关规定办理转移手续。参保人员信息姓名性别年龄联系电话社会保障号（公民身份号码）户籍类型□居民□农业□非农业□台港澳□外籍现参加的基本医疗保险类型□职工医保□城镇居民医保□新型农村合作医疗□城乡居民基本医保□其他（请说明）是否需要转移个人账户□是□否转入地社会保险经办机构信息开户全称开户银行行号开户银行银行账号机构地址邮政编码行政区划代码经办人（签章）：转入地社会保险经办机构名称（章）：联系电话：日期：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。②本函一式两联。一联发给转出地经办机构，一联转入地经办机构留存。42/232附件4-17参保人员基本医疗保险类型变更信息表43/232（此表由转出地社会保险经办机构提供给转入地社会保险经办机构）参保人员姓名：社会保障号（公民身份号码）：性别：序号时间自年月至年月基本医疗保险类型参保缴费月数小计统筹地区经办机构名称统筹地区经办机构行政区划代码备注1234561234...基本医疗保险个人账户实际转出资金大写小写￥经办人（签章）：联系电话：社会保险经办机构（章）：日期：年月日注:1.时间：按发生变更的时间段先后顺序依次排列，如实填写，如有中断，要分开记录；确保参保人员参保记录的完整和连续。2.医疗保障类型：从以下五项中选择填写一项①职工医保；②城镇居民医保；③新农合；④城乡居民基本医保；⑤其他。若填写其他，需在备注说明。3.基本医疗保险个人账户实际转出资金是指本次基本医保关系转移时由转出地经办机构划转到转入地经办机构银行账户的参保人员个人账户实际资金。如因转续过程中计息等原因导致个人账户资金与原参保（合）凭证上记录不一致的，以信息表中数据为准。4.此表一式两联。转入地、转出地社会保险经办机构分别留存。附件4-18参保人员失业保险关系转迁证明失业保险经办机构：兹证明身份证号，原系职工（单位编码个人编码）按规定于年月至年月在本地参加了失业保险，足额缴费至年月止，累计缴费月，现因工作变动调往工作失业保险关系随之转迁，请予接续。失业保险经办机构（章）44/232附件4-19城乡居民养老制度衔接申请表45/232附件5-1年度社会保险缴费工资申报表单位(盖章):填报日期:年月金额单位：元个人编号姓名身份证号码性别人员状态原工资工资收入退休费是否机关事业养老合计数单位审核人：单位负责人：46/23247/232附件5-2河南省社会保险单位缴费基数申报核定表单位编号：单位名称：（章）单位：月、人、元申报稽核项目申报数核定数一、参保单位申报当月实有在职人数二、参保单位申报当月实有退休职工人数三、参保单位上年度职工月均工资总额（=1+2-1.上年度单位财务报表反映的职工月均工资总额2.上年度其它应纳入单位职工工资总额的月均收入3.符合职工工资总额调整范围应予调减的月均金额四、参保单位申报的职工个人月均收入合计数五、参保单位申报的最新退休费用月合计数我单位严格按规定如实填报数据，所提供的报表资料真实、完整反映了职工工资发放和人员使用情况，并已按规定履行了申报工资公示和职工本人签字确认程序。（单位盖章）年月日社保经办机构意见：初审人员：复核人员：时间：社会保险经办机构（章）参保单位经办人员签字：联系电话：填报时间：填表说明：1.单位和个人缴费基数申报稽核应按照《关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》（劳社险中心函［2006］60号）的有关规定执行。2.本表一式二份，由社保经办机构和参保单位分别留存。3.“申报数”栏由参保单位填报，“核定数”栏由经办机构稽核人员填写。4.单位成立不足12个月的，按工资支出实际月份计算月均工资总额。48/232附件5-3河南省社会保险参保职工缴费基数申报核定表请贵单位认真核对，如有问题，请在五日之内报社保机构进行更正处理；否则，视为单位认可。单位编号：单位名称：经办人签字：个人编号身份证号姓名就业状态申报工资养老医疗失业工伤生育备注：工资申报办理结束后，单位可自行打印该表存档附件5-449/232河南省社会保险退休职工医保账户返还核定表请贵单位认真核对，如有问题,请在五日之内报社保机构进行更正处理；否则，视为单位认可。单位编号：单位名称：经办人签字：个人编号身份证号姓名就业状态上期使用本期申报本期核定备注：工资申报办理结束后，单位可自行打印该表存档50/232附件5-5公示证明我单位XXXX年社会保险费用缴纳基数已经公示，情况属实。特此证明劳资负责人（章）：纪检负责人（章）：工会负责人（章）：年月日51/232附件5-6河南省城乡居民基本养老保险参保人员缴费情况表县（市、区）街道（乡镇）行政村（社区）序号姓名公民身份号码户籍所在地址缴费金额备注填表说明：本表一式两份，街道（乡镇）服务所、县（市、区）城乡居保经办机构各留存一份。制表人:复核人：制表日期:年月日52/232附件5-7河南省城乡居民基本养老保险个人缴费汇总表汇总年月:年月制表日期:年月日单位:人、元序号街道（乡镇）名称缴费人数个人缴费总额合计——填表说明：1.本表统计“缴费人数”及“个人缴费总额”含财政代缴部分。2.本表一式两份，街道（乡镇）服务所、县（市、区）城乡居保经办机构各留存一份。制表人:复核人：制表单位:(盖章)53/232附件5-8河南省城乡居民基本养老保险集体补助申请表单位:人、元序号姓名性别公民身份号码集体补助或资助额其他补助备注补助或资助方意见街道（乡镇）服务所审核意见申请对以上人员进行缴费补助（资助）,补助（资助）金额总计为:元。审核人：（公章）年月日单位盖章（个人签字）:年月日复核人：填表说明：本表一式三份，补助或资助方、街道（乡镇）服务所和县（市、区）城乡居保经办机构各留存一份。54/232附件5-9河南省城乡居民基本养老保险集体补助明细表单位:人、元序号姓名性别公民身份号码集体补助或资助额其他补助备注补助或资助方意见街道（乡镇）服务所审核意见申请对以上人员进行缴费补助（资助）,补助（资助）金额总计为:元。审核人：（公章）年月日单位盖章（个人签字）:年月日复核人：填表说明：本表一式三份，补助或资助方、街道（乡镇）服务所和县（市、区）城乡居保经办机构各留存一份。55/232附件5-10河南省城乡居民基本养老保险集体补助汇总表汇总年月:年月制表日期:年月日单位:人、元序号街道（乡镇）名称集体（补助或资助方）名称人数集体补助总额合计————填表说明：本表一式二份，街道（乡镇）服务所和县（市、区）城乡居保经办机构各留存一份。制表人:复核人：制表单位:(盖章)56/232附件5-11河南省城乡居民基本养老保险补缴申请表县（市、区）街道（乡镇）行政村（社区）姓名性别出生年月年月公民身份号码户籍性质民族户籍所在地址详细居住地址邮政编码参保时间年月补缴方式□一次性补缴□按年度补缴一次性补缴补缴年数:年；补缴标准:元；补缴合计:元按年度补缴补缴年度补缴标准补缴金额小计年至年元/年元年至年元/年元年至年元/年元补缴总计（大写）：(￥：)。个人申请:以上内容正确无误，现申请补缴城乡居民养老保险费。申请人签名:年月日街道（乡镇）服务所意见：审核人：复核人：（公章）年月日填表说明：1、本表原则上由街道（乡镇）服务所通过城乡居民信息系统生成,但须本人签字、签章或按手印确认。2、一次性补缴是指:城乡居保制度实施时，距领取年龄不足15年的参保人员按规定进行的补缴。3、按年度补缴是指:城乡居保制度实施时，距领取年龄超过15年的参保人员，到达待遇领取年龄时,缴费不足15年的参保人员按规定进行的补缴。4、本表一式二份，街道（乡镇）服务所、县（市、区）城乡居保经办机构各留存一份。57/232附件5-12河南省城乡居民基本养老保险补缴汇总表汇总年月:年月单位:人、元序号街道（乡镇）名称补缴人数补缴总额合计——填表说明：本表一式两份，街道（乡镇）服务所、县（市、区）城乡居保经办机构各留存一份。制表人:复核人：制表单位:(盖章)制表日期:年月日58/232附件5-13河南省城乡居民基本养老保险地方财政缴费补贴汇总表汇总年月:年月制表日期:年月日单位:人、元序号街道（乡镇)名称人数省财政缴费补贴金额省辖市财政缴费补贴金额县(市、区)财政缴费补贴金额地方财政缴费补贴合计合计——制表人:复核人：制表单位:(盖章)填表说明:1、县(市、区)财政缴费补贴包括对烈士遗属、领证的农村独生子女父母和双女户父母等人员的缴费补贴和对选择较高档次标准缴费人群的鼓励性缴费补贴;不包括为重度残疾人等缴费困难群体代缴的最低标准养老保险费。2、本表一式两份，县（市、区）城乡居保经办机构、县（市、区）财政部门各留存一份。59/232附件5-14工伤保险费率浮动明细表处（科）室：单位：元、人、人次、%序号单位编号单位名称风险类别上年度行业基准费率费率浮动档次本年度费率浮动本年度费率缴费金额支出金额免于考核支出金额工伤保险支缴率平均缴费人数认定工伤人次免于考核工伤人次工伤发生率一至四级伤残人数因工死亡人数甲栏1234567891011121314151617处（科）负责人签章：复核人签章：填表人签章：制表日期：60/232附件5-15用人单位名称：联系人：联系电话：联系地址：邮政编码：告知书编号：工伤保险费率浮动告知书年月社会保险登记证编号：用人单位名称：单位：%、元、人次、人序号项目内容1上年度工伤保险费率2上年度缴费金额3上年度支付工伤保险费金额4上年度免于考核的费用金额5上年度工伤保险支缴率6上年度认定工伤人次7上年度免于考核人次8上年度平均缴费人数9上年度工伤发生率10上年度一至四级伤残人数11上年度因工死亡人数12行业基准费率13本年度工伤保险费率浮动档次14本年度工伤保险费率浮动15本年度工伤保险费率说明：根据工伤保险浮动费率的有关规定，属于下列情形之一的，发生的工伤保险费用不纳入浮动费率考核范一、职工在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；二、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命军人伤残证，到用人单位后旧伤复发的。如有上述情形之一的，我们已按规定将相关费用剔除。用人单位对表中15项内容有疑义的，请务必于年月日之前，至参保所在地的社保机构提出重新复核工伤保社会保险经办机构（章）年月日61/232附件5-16重新核定工伤保险费率申请表年月日组织机构代码单位名称（章）：《工伤保险费率浮动告知书》编号《告知书》中有疑义的项目1（），2（），3（），4（），5（），6（），7（），8（）9（），10（），11（），12（），13（），14（），15（）用人单位的说明及提供的相关材料社会保险经办机构受理情况是（）；否（），理由：社会保险经办机构复核意见审核人（章）复核人（章）经办机构（章）年月日62/232附件5-17工伤保险费率浮动情况汇总表填报经办机构名称：年单位：户、%、元参保单位户数费率浮动单位户数平均费率本年度缴费基数基金增收/减收金额上浮下浮平均费率>3%的平均费率<0.5%的浮动前浮动后甲栏序号12345671011合计1一类风险2二类风险3三类风险4四类风险5五类风险6六类风险7七类风险8八类风险9单位负责人签章：处（科）负责人签章：填表人签章：报出日期：年月日指标说明：浮动前平均费率是指上一年度工伤保险应缴金额除以年度缴费基数的百分比。浮动后平均费率是指费率浮动后本年度内工伤保险应缴金额除以年度缴费基数的百分比。参保单位户数是指报告期末参保单位户数。本年度缴费基数是指报告期内工伤保险缴费基数。栏目关系：甲栏：1=2+3+4；宾栏：11=10（7-6）63/232附件6-1社会保险个人权益记录单（年月至年月）个人编号：单位编号：个人基本信息姓名社会保障号码单位名称首次参保日期养老保险医疗保险失业工伤生育机关事业企业职工城乡居民职工医疗城乡居民缴费情况(对离退休人员不显示)个人月缴费基数/年缴费金额养老缴费信息医疗缴费信息失业缴费信息工伤缴费信息(单位缴费)生育缴费信息养老医疗失业工伤生育单位缴费个人缴费单位缴费个人缴费单位缴费个人缴费(单位缴费)企业职工/机关事业城乡职工城乡本年个人补缴欠费金额补历年缴费月数截至本年末实际缴费累计欠费月数养老医疗失业养老医疗失业养老医疗失业养老医疗失业个人账户情况基本养老保险企业职工/机关事业截至上年末个人账户累计储当年记账金当年个人账户当年记账至本年末账户累计储存额城乡基本医疗保险职工截至上年末个人账户累计储存额当年记账金额当年个人账户支出金额当年记账利息至本年末账户累计储存额城乡养老金领取情况(对在职职工不显示)月养老金水平当年调待金额元/月医疗费用发生和支付情况本年住院医疗费总额门诊费用住院费用基本医疗保险个人账户基本医疗保险统筹大额医疗费用补助基金个人自付金额个人自费金额64/232失业保险待遇享受情况(仅对失业人员显示)上次失业未领取失本次失业保险本次应领取本次应领取失业本次累计领取本次累计领取本次由失业保险基金累计缴纳基本医疗本次由失业保险基金累计缴纳基工伤保险待遇享受情况(仅对工伤职工显示)工伤保险待遇伤残等级本年工伤保险基金支付总额工伤医疗费康复性治疗费辅助器具配置费住院伙食费统筹区以外就医交通费一次性伤残补伤残津贴生活护理费养老金工伤补差一次性工伤医疗补助金一次性工亡补助金丧葬补助金供养亲属抚恤金生育保险待遇享受情况(仅对享受生育保险待遇人员显示)本年生育医个人自付金额生育医疗费用由生育保险生育津贴其它一次性补助1.养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险个人月缴费基数均取年度月平均缴费基数。2.社会保险个人权益记录单可作为个人社会保险参保证明。社会保险经办机构名称:地址:联系电话:65/232附件6-2河南省城乡居民基本养老保险个人账户明细表县（市、区）街道（乡镇）行政村（社区）姓名性别民族出生参保日期累计联系公民身份号码详细户籍地址邮政编码时间缴费类型个人账户收入个人账户支出个人账户余额个人账户余额中个人缴费本息占全部个人账户个人缴费集体补助政府补贴其他利息合计政府补贴部分个人缴费及其他部分村社区其他省市县重度残疾人补烈士遗属补贴领证的农村独生子女父母和双女其他制表单位（章）：制表人：复核人：66/232附件6-3社会保险个人帐户一次性支付(一次性待遇)申请表单位名称(印章)：单位编号：社会保障号姓名居民身份证号参加工作时间性别具体工作部门参保险种职工养老保险（）职工医疗保险（）城乡居民养老保险（）城乡居民医疗保险（）支付原因1、（）因病非因公死亡2、（）领取失业金期间死亡3、（）缴费年限不足15年达到退休年龄4、（）出国定居5、（）工伤死亡6、（）重复享受养老待遇7、()多重养老保险关系重复缴费8、（）其它申请领取人姓名申请领取人与参保人关系申请领取人联系电话申请领取人详细居住地址申请领取人身份证号申请领取人具体工作单位申请领取人签名填表人：填报时间：年月日67/232附件6-4基本医疗保险个人帐户一次性支付(一次性待遇)核定表单位编号：单位名称：填报时间：年月日单位：元、月社会保障号姓名性别公民身份号码截止缴费（支付）日期视同缴费年限缴费年限支付原因1、（）因病非因公死亡2、（）领取失业金期间死亡3、（）缴费年限不足15年达到退休年龄7、()多重养老保险关系重复缴费8、（）其它个人帐户累计储存额（大写）其中：个人缴费部分本息核定一次性支付额领取人与参保人关系领取人身份证号领取人姓名社保机构制表人：社保机构审核人：社保机构（章）年月日68/232附件6-5基本养老保险个人帐户一次性支付(一次性待遇)核定表单位编号：单位名称：填报时间：年月日单位：元、月社会保障号姓名性别公民身份号码截止缴费（支付）日期视同缴费年限缴费年限支付原因1、（）因病非因公死亡2、（）领取失业金期间死亡3、（）缴费年限不足15年达到退休年龄4、（）出国定居5、（）工伤死亡6、（）重复享受养老待遇7、()多重养老保险关系重复缴费8、（）其它个人帐户累计储存额（大写）其中：个人缴费部分本息核定一次性支付额领取人与参保人关系领取人身份证号:领取人姓名:社保机构制表人：社保机构审核人：社保机构（章）年月日69/232附件6-6社会保险个人信息变更表单位编号单位名称申请人社会保障号变更事项原登记内容注：办理相关事项时申请人按社保要求提供相关证明材料。申请变更登记内容本人在此信息登记变更申请表中所填写的一切均属实，如有隐瞒或虚假信息自愿由本人独自承担所有责任。申请人签字确认：申请日期：年月日社保经办机构意见（盖章）经办人：复核人：年月日70/232附件7-1-1基本养老保险个人帐户一次性支付(一次性待遇)申请表单位名称(印章)：单位编号：社会保障号姓名居民身份证号参加工作时间性别具体工作部门支付原因1、（）在职死亡2、（）出国定居3、（）农民工未达到退休年龄前退保4、（）外籍人员离境5、（）其它申请人姓名申请人与参保人关系申请人联系电话申请人详细居住地址申请人身份证号申请人具体工作单位申请人签名:参保单位经办人：参保单位审核人：填报时间：年月日71/232附件7-1-2基本养老保险个人帐户一次性支付(一次性待遇)核定表单位编号：单位名称：填报时间：年月日单位：元、月社会保障号姓名性别公民身份号码截止缴费（支付）日期视同缴费年限实际缴费年限支付原因1、（）在职死亡2、（）出国定居3、（）农民工未达到退休年龄前退保4、（）外籍人员离境5、（）其它个人帐户累计储存额（大写）其中：个人缴费部分本息核定一次性支付额领取人与参保人关系领取人身份证号:领取人签名:社保机构经办人：社保机构审核人：社保机构（章）年月日72/232附件7-1-3离退休人员死亡待遇申请表单位名称:(盖章)单位编码:离退休人员基本信息姓名社会保障号公民身份证号性别民族离退休时间离退休类别死亡时间死亡原因（）因工（）因病非因工遗体安葬方式()土葬()火化原具体工作单位待遇申请人信息部分申请人姓名身份证号码详细工作单位联系电话与离退休人员关系常住地址声明离退休死亡时间及安葬方式证明由本人提供,本人对其真实性负责.申请人签名:单位意见：（盖章）经办人:审核人:填表日期:说明:填写内容不得涂改，其中死亡日期应按医学死亡证明时间填写，此表一式两份,社保经办机构一份,参保单位一份.73/232附件7-1-4离退休人员死亡待遇计算单单位名称:单位代码:社会保障号姓名性别民族身份证号离退休时间离退休类别死亡时间死亡原因（）因工（）因病非因工遗体安葬方式()土葬()火化企业上年度月平均工资(限因工）死亡上年所在省辖市企业离退休人员月人均基本养老金截止死亡时个人帐户本息储存额退休时个人缴费部分占全部帐户的比例办理死亡待遇时人员状态()在保()停保停保时间多领取养老金月数丧葬补助费支付月数一次性抚恤金支付月数死亡时月基本养老金其中基本离退休费（限离休及建国前参加革命工作老工人）其中生活补贴（限离休及建国前参加革命工作老工人）月护理费社保经办机构支付意见丧葬补助费一次性抚恤金帐户中个人缴费部分余额多领取养老金合计多领取护理费合计多领取冬季取暖补贴养老金调整应补发其他应补发或扣减金额金额:(补发为+,扣减为-)实际支付死亡待遇合计同意自办理时间次月起,支付死亡待遇元(加盖印章).经办人:审核人:办理日期:74/23275/232附件7-1-5基本养老保险退休(退职)人员待遇计算单单位代码:单位简称:社会保障号身份证姓名档案姓名性别身份证号出生时间参保时间民族退休类别参加工作时间批退时间建立个人帐户时间帐户储存累计额个人帐户中个人缴费部分实际缴费年限(月)29号文视同缴费年限(月)特殊工种类别建立个人帐户前从事特殊工种年限(年)建立个人帐户前从事特殊工种折算年限(月)22号文指数化工资29号文基础养老金指数化平均工资29号文过渡性养老金指数化平均工资上年全省在岗职工月平均工资上年当地在岗职工月平均工资29号文计发养老金基础养老金=帐户养老金=过渡性养老金=合计=基础养老金+帐户养老金+过渡性养老金=老办法计发养老金老办法确定的养老金:最终养老金:社保经办机构意见(盖章):同意自年月起,享受月发养老金元.经办人:审核人:办理日期:打印日期:76/232附件7-1-6离退休（退职）职工死亡待遇重新核定表单位名称:单位代码:社会保障号姓名性别民族身份证号离退休时间离退休类别死亡时间死亡原因（）因工（）因病非因工遗体安葬方式()土葬()火化企业上年度月平均工资(限因工）原实际支付死亡待遇丧葬补助费一次性抚恤金帐户中个人缴费部分余额多领取养老金合计多领取护理费合计多领取冬季取暖补贴养老金调整应补发其他应补发或扣减金额金额:(补发为+,扣减为-)实际支付死亡待遇合计重新核定原因社保经办机构意见同意自办理时间次月起,支付死亡待遇元(加盖印章).经办人:审核人:办理日期:77/232附件7-1-7退休人员养老金重新核定表单位代码:单位简称:社会保障号姓名性别民族身份证号出生时间参保时间建立个人帐户时间退休类别参加工作时间批退时间连续工龄关键信息变更类型变动前变动后29号文计发养老金（原）基础养老金=帐户养老金=过渡性养老金=合计=基础养老金+帐户养老金+过渡性养老金=29号文计发养老金（重新核定）退休人员重新核定后养老金:社保经办机构意见(盖章):同意自年月起,享受月发养老金元.经办人:审核人:办理日期:打印日期:78/232附件7-1-8离退休人员社会化发放登记（变更）表参保单位名称单位编号银行卡（社保卡）复印件粘贴处姓名身份证号码登记（变更）养老金银行发放账号银行卡号社保卡银行账号养老金银行发放账号变更事由身份证复印件粘贴处家庭详细住址退休人员签名（手印）联系电话经办机构审核人：经办机构复核人：受理日期：说明：1、新批退休人员在申报退休的同时在发放银行范围内自行开折（卡）立户。2、变更账号人员必须及时向社保服务机构提供变更信息。3、离退休人员填交此表时，应出示本人身份证、银行存折（卡）原件，并填报此表。79/23280/232附件7-1-9参加基本养老保险退休（职）人员更改工龄、出生年月等审批表单位（盖章）：姓名性别出生年月退休时间原认定参加工作时间（出生年月）申请更改参加工作时间（出生年月）更改理由所在单位意见年月日会审意见年月日81/232附件7-1-10离退休人员供养直系亲属死亡待遇申请表单位名称:单位编码:离退休人员基本信息部分姓名社会保障号身份证号码性别离退休时间离退休类别()离休()退休原具体工作单位月发基本养老金联系电话详细居住地址供养直系亲属信息部分姓名身份证号码与离退休人员关系出生时间死亡时间生前居住地址民族遗体安葬方式()土葬()火化单位意见：（盖章）经办人:审核人:填表日期:说明:1.退职人员遗属不享受本待遇.2.此表一式两份,社保经办机构一份,报送单位一份.82/232附件7-1-11身份认证信息采集登记表养老金发放经办机构照片个人编号性别姓名人员类别出生年月身份证号单位代码单位名称健康状况1、健康2、有病3、重病4、死亡5、其他请对照以上情况“√”，并做相关说明：联系人姓名固定电话移动电话详细居住地址邮政编码参保人员或属签名（按手印）：采集点（经办机构盖章）：经办人：年月日年月日83/232附件7-1-12异地居住离退休人员领取养老金资格认证协查表＿＿＿＿＿＿同志，您好﹗为维护广大离退休人员的合法权益，增强发放保障能力，根据劳社厅发〔2004）8号文件精神，现对离退休人员领取养老金资格进行认证。请您持本表(贴一寸彩色近照)、身份证到您现居住地市(县、区)社会保险经办机构办理认证手续，并将此表于年月日前寄回我中心。谢谢合作，祝您身体健康﹗年月发出认证通知的养老保险经办机构联系方式单位联系人联系电话邮寄地址邮政编码离退休人员基本情况(由离退休人员本人填写)姓名曾用名性别(像片加盖认证机构公章)参加工作时间离退休时间身份证号码原工作单位户口所在地址现常住地址联系电话邮政编码离退休人员领取养老金资格认证情况(请协助认证机构填写)离退休人员健康状况县、区以上社会保险经办机构认证意见：(加盖公章)年月日验证机构名称验证机构地址经办人负责人联系电话说明：1、此表请用黑色墨水钢笔或签字笔填写，不得涂改和伪造。2、有以下情形的视为无效认证：①未贴照片；②“经办人”、“负责人”未签字；③协助认证机构未加盖公章。3、填写现居住地址应详细准确，居住地址或联系电话发生变化时，请及时通知单位或发放养老金经办机构。4、此表由养老金发放经办机构提供。84/232附件7-2-1机关事业单位养老保险参保退休（职）人员基本信息明细表单位名称（单位公章）：单位类型（性质）:（单位：元）序号姓名性别公民身份证号码（有效身份证件）出生年月参加工作时间退休（职）时间连续工龄月数退休类别人员类别（身份）退休（职）前本人职务、职称、技术等级待遇停发人按豫人社[2016]10号规定的退实际工作年限月数折算工龄月数停发时间停发原因基本退休费退休人员生活补贴其他项目1234申报单位意见：主管部门意见：社保经办机构意见：单位负责人:审核人：（单位公章）（单位公章）（盖章）年月日年月日年月日说明：1.本表信息由单位主管部门负责初审，社保经办机构组织审核办理。2本表一式三份，申报单位、主管部门、社保经办机构各存一份。经办人：联系电话：申报日期年月日第页，共页85/232附件7-2-2机关事业单位养老保险参保人员信息变更申报表单位名称：社会保险登记编号：姓名公民身份号码（有效身份证件）请在下列项目中选择人员参保状态：□在职人员□退休人员变更项目变更前内容变更后内容备注参保单位需说明的情况:单位经办人:单位负责人：单位名称：（盖章）填表日期：年月日86/232附件7-2-3机关事业单位养老保险个人账户一次性支付申报表单位名称：社会保险登记编号：姓名公民身份号码（有效身份证件）民族性别支付（）在职人员死亡（）达到法定退休年龄前丧失中华人民共和国国籍（）重复缴费处理（）办理退休手续时缴费不足15年申请人姓名申请人公民身份号码申请人与参保人员关系申请人居住地址申请人联系方式申请人开户银行申请人签名参保单位意见：同意报送，以上事项填写真实，若与实际情况不符，愿承担相关责任。单位经办人：单位负责人：单位名称：（盖章）填表日期：年月日社保经办机构意见:同意自办理之日次月起终止养老保险关系。经办人:审核人:社保经办机构：（盖章）办理日期：年月日备注:1、在职人员死亡的，申请人须为经参保单位确认的参保人员指定受益人或法定继承人；其他业务，申请人须为参保人员本人，“申请人姓名”、“申请人公民身份号码”、“申请人与参保人员关系”、“申请人居住地址”栏不再填写。2、此表一式两份,社保经办机构一份,参保单位一份。87/232附件7-2-4机关事业单位养老保险个人账户一次性支付核定表单位名称：社会保险登记编号：单位：元、月姓名公民身份号码（有效身份证件）性别民族缴费截止时间支付原因（）在职人员死亡（）达到法定退休年龄前丧失中华人民共和国国籍（）重复缴费处理（）办理退休手续时缴费不足15年多缴月数单位和个人多缴金额基本养老保险个人帐户累计储存额职业年金个人账户累计储存额个人账户累计储存额合计申请人姓名申请人银行账号开户银行申请人银行账号参保单位拨付账户开户银行参保单位拨付账户户名参保单位拨付账户银行账号社保经办机构意见：经审核，同意支付（参保人员姓名）的个人账户累计储存额元，并退回单位和个人多缴金额元。经办人：复核人：审核人：社保经办机构：（盖章）打印日期：备注：1、“个人账户累计储存额合计”拨付至申请人银行账号，“单位和个人多缴金额”退还至参保单位拨付账户；2、此表一式三份，参保单位、参保人员家属和社保经办机构各存一份。88/232附件7-2-5机关事业单位退休（职）人员领取职业年金待遇方式申请表单位名称（盖章）：社会保险登记编号：姓名公民身份号码(有效身份证件)性别退休时间退休类别职业年金待遇政策豫政办〔2015〕145号文件规定：工作人员在达到国家规定的退休条件并依法办理退休手续后，由本人选择按月领取职业年金待遇的方式。可一次性用于购买商业养老保险产品，依据保险契约领取待遇并享受相应的继承权；可选择按照本人退休时对应的计发月数计发职业年金月待遇标准，发完为止，同时职业年金个人账户余额享有继承权。本人选择任一领取方式后不再更改。以上政策本人已完全理解，本人自愿选择职业年金待遇。本人签名：填表日期：年月日参保单位经办人：备注：1、职业年金待遇领取方式：⑴一次性购买商业养老保险产品、依据保险契约领取待遇，简称“商业保险契约方式领取”；⑵按照本人退休时对应的计发月数计发职业年金月待遇标准，简称“按退休时计发月数计发领取。2、本表一式两份，参保单位、社保经办机构各存一份。89/232附件7-2-6机关事业单位养老保险退休（职）人员待遇计算单单位名称:社会保险登记编号:姓名性别公民身份号码（有效身份证出生时间参加工作首次缴建立个人实际缴费年视同缴费年限退休时退休类别改革时改革时改革时改革时退休时基本养老保职业年金特殊工种类建立个人帐户前从事建立个人帐户前从事特殊工种累计缴费年平均缴费工资指数视同缴费指数退休时上年度全省在岗职工职业年金领取方式月平均工资新办法养老金基本养老金基础养老金=帐户养老金=过渡性养老金=小计=职业年金合计老办法养老金基本退休费：退休生活补贴及纳入统筹项目的其他津补贴：国办发〔2015〕3号文增加退休费：计发金额:新办法高于老办法金额发给比例月养老金（含职业年金）实发月养老金社保经办机构意见(盖章):同意自年月起,享受月发养老金元.经办人:复核人：审核人：打印日期:备注：本表一式三份，参保单位、退休人员和社保经办机构各存一份90/232附件7-2-7机关事业单位新增退休人员养老金及相关费用结算计划打印时间：单位：人、元序号社会保险登记编号单位简称新增退休实发月应补发养老金单位和个人多缴金额原试点改革前个人缴费本息结算金额职业年金人数养老金合计单位缴费记账部分合计甲栏123456789合计备注：1、原试点改革前个人缴费本息：原参加试点、改革后符合纳入机关事业单位基本养老保险的人员，改革前的个人缴费本息（根据政策规定，在其退休时一次性支付给本人）。2、职业年金单位缴费记账部分合计：对于财政全额供款单位，职业年金单位缴费部分根据单位提供的信息采取记账方式，单列便于结算。3、平衡关系：8=5+6+791/232经办人：复核人：审核人：审批人92/232附件7-2-8机关事业单位退休（职）人员死亡待遇申报表单位名称：社会保险登记编号：姓名公民身份号码性别民族死亡时间年月实际终止年月年月退休类别□退休□退职死亡原因□烈士□因公牺牲□病故□其他安葬方式□火葬□火化区非民族原因土葬□少数民族土葬□非火化区土葬□其他参保单位意见：同意报送，以上事项填写真实，若与实际情况不符，愿承担相关责任。单位经办人：单位负责人：单位名称（盖章）：填表日期：年月日社保经办机构意见：经办人：复核人：社保经办机构：（盖章）办理日期：年月日备注：此表一式两份,社保经办机构一份,参保单位一份.93/232附件7-2-9机关事业单位退休（职）人员死亡待遇核定表单位名称：社会保险登记编号：姓名公民身份号码性别退休时间退休类别死亡时间死亡原因安葬方式发放途径月养老金本人生前月基本退休费职业年金基本养老保险个人账户余额职业年金个人账户余额上年度全国城镇居民人均可支配收入多领养老金月经审核，同意支付：丧葬补助费元，一次性抚恤金元，基本养老保险个人账户余额元，职业年金个人账社保经办机构意见:(盖章)经办人：复核人：审核人：打印日期：备注：1、调整结算金额指：因基本养老金调整造成已故退休人员养老金多发、少发及多扣，而进行结算补发或收回的资金，正为补发，负为拨付；2、本表一式三份，参保单位、退休人员继承人和社保经办机构各存一份。94/232附件7-2-10机关事业单位退休人员死亡待遇结算单单位名称：社会保险登记编号：单位：元序号公民身份号码姓名死亡时间安葬方式民族退休类别多领月数月养老金多领扣回养老金丧葬补助费一次性抚恤金基本养老保险个人账户余额职业年金个人账户余额调整结算金额结算金额合计甲栏123456789101112131415合计备注：1、平衡关系：9=7×815=10+11+12+13+14-92、结算金额合计：正值为拨付，负值为托收。经办人：复核人：社保经办机构：（盖章）打印日期：95/232附件7-2-11机关事业单位退休人员死亡待遇结算计划打印日期：单位：人、元序号社会保险登记编号单位简称死亡人数月养老金多领扣回养老金丧葬补助费一次性抚恤金基本养老保险个人账户余额职业年金个人账户余额调整结算金额结算金额合计甲栏1234567891011合计备注：1.平衡关系：11=6+7+8+9+10-52.结算金额合计：正值为拨付，负值为托收。经办人：复核人：审核人：审批人：96/232附件7-2-12机关事业单位退休人员养老金及相关费用拨付计划打印日期：单位：人、元序号社会保险登记编号单位简称退休（职）人数新办法老办法月发养老金合计补发养老金其他养老待遇应拨付养老待遇合计人数月实发养老金人数退休金退职金小计甲栏12345678910111213备注：平衡关系：3=4+69=7+810=5+913=10+11+12经办人：复核人：审核人：审批人：97/232附件7-2-13基本养老保险养老金待遇领取恢复发放申报表年月日待遇暂停人员姓名性别人员类型身份证号码户籍所在地现居住地详细地址联系人联系电话1、2、待遇恢复原因单位盖章年月日98/232附件7-2-14基本养老保险养老金待遇领取人员暂停领取申报表年月日待遇暂停人员姓名性别人员类型身份证号码户籍所在地现居住地详细地址联系人联系电话1、2、暂停待遇原因单位盖章年月日99/232附件7-2-15离退休人员社会化发放银行账号登记（变更）表参保单位名称单位编号银行卡（存折）复印件粘贴处姓名身份证号码登记（变更）养老金银行发工商银行邮储银行养老金银行身份证复印件粘贴处家庭详细住址退休人员签名联系电话经办机构审核人：经办机构复核人：受理日期：说明：1、新批退休人员在申报退休的同时在发放银行范围内自行开折（卡）立户。2、变更账号人员必须及时向信阳市企业养老保险中心提供变更信息。3、离退休人员填交此表时，应出示本人身份证、银行存折（卡）原件，并提交其复印100/232附件7-2-16异地居住离退休人员领取基本养老金资格验证协查表姓名出生年月离退休时间身份证号码联系电话退休类别①离休②退休③退职离退休前所在单位户口所在地居住地详细地址邮编离退休人员本人签名（指印）：验证意见：年月日经办人：联系电话：委托人签名（指印）：社会保险经办机构（公章）年月日年月日101/232附件7-2-17指纹采集登记表养老金发放经办机构照片个人编号性别姓名人员类别出生年月身份证号单位代码单位名称健康状况1、健康2、有病3、重病4、其他请对照以上情况“√”，并做相关说明：联系人姓名固定电话移动电话详细居住地址邮政编码参保人员或属签名（按手印）：年月日采集点（经办机构盖章）：经办人：年月日102/232附件7-3-1河南省城乡居民基本养老保险待遇申请表县（市、区）街道（乡镇）行政村（社区）姓名性别出生年月年月近期两寸免冠照片公民身份号码户籍性质民族联系电话户籍所在地址详细居住地址邮政编码申请人意见:村民（社区居民）委员会意见：本人已达到城乡居民养老保险待遇领取年龄,现申请领取城乡居民养老保险待遇。经初审,该同志以上信息准确无误,符合城乡居民养老保险待遇领取条件。申请人签字:(指纹)年月日村（社区）协办员：（公章）年月日街道（乡镇）服务所意见：县（市、区）城乡居保经办机构意见:经审核,该同志符合城乡居民养老保险待遇领取条件。经复核，该同志符合城乡居民养老保险待遇领取条件。审核人：(公章)年月日复核人：(公章)年月日填表说明：1、此表一式两份，街道（乡镇）服务所、县（市、区）城乡居保经办机构各留存一份。103/232附件7-3-2河南省城乡居民基本养老保险基金支付审批表财政局：年月城乡居民基本养老保险基金共需支付元（大写：），请审核后拨入以下支出账户：开户名银行名称银行账号城乡居民基本养老保险基金支付明细按月领取基础养老金和个人账户养老金支出一次性领取个人账户资金余额支出跨县（市、区）转出支出其他支出支出合计领取人数支出金额其中中央基础养老金补贴支出其中省基础养老金补贴支出其中市基础养老金补贴支出其中县（市、区）基础养老金补贴支出其中个人帐户养老金支出领取人数支出金额转移人数支出金额领取人数支出金额人数金额人数金额县（市、区）城乡居保经办机构业务科室核定意见：县（市、区）城乡居保经办机构单位领导审批意见:核定人：(签章)年月日审批人：(公章)年月日填表说明：本表一式两份，县（市、区）城乡居保经办机构留存一份,县（市、区）财政部门留存一份。104/232附件7-3-3河南省城乡居民基本养老保险基金支出和缴费补贴年度计划表填报单位（公章）：单位：人、元序号街道（乡镇）名称参保缴费人数财政缴费补贴领取养老保险待遇人数养老金支出一次性领取个人账户资金余额支出跨县（市、区）转出支出合计省级补贴省辖市补贴县（市、区）补贴及代缴合计中央基础养老金补贴省基础养老金补贴市基础养老金补贴县（市、区）基础养老金补贴个人账户养老金其他支出1234本页合计本表合计制表人:复核人：共页第页制表日期:年月日填表说明：1、参保缴费人数和领取养老保险待遇人数以上年底实际人数为准，对应缴费补贴和养老金支出在此人数基础上进行预测上报；2、一次性领取个人账户资金余额支出、跨县（市、区）转出支出以上年实际发生数字上报;3、本表上报省,市、县同时分别留存.105/232附件7-3-4河南省城乡居民基本养老保险个人账户金额结算单姓名性别民族出生时间公民身份号码参保日期户籍所在地址联系电话个人账户储存额（元）个人缴费集体补助政府补贴其他利息累计总额村（社区）其他省市县结算原因□出国（境）定居□死亡□其它个人账户一次性支付金额人民币（大写）（￥:）领取城乡居民养老保险待遇死亡时间待遇发放截止时间多领取待遇月数月领取待遇金额应扣回多领取待遇金额实际应发放金额人民币（大写）（￥:）领取人姓名公民身份号码性别与参保人关系联系户籍所在地址领取银行县（市、区）社保机构意见：经审核，该参保人员符合城乡居民养老保险个人帐户一次性结算支付条件，同意该参保人员从即日起退出城乡居民养老保险。经办人：审核人：（公章）办理日期：年月日填表说明：1、本表一式三份,县（市、区）城乡居保经办机构、街道（乡镇）服务所、申请人各留存一份。106/232附件7-3-5河南省城乡居民基本养老保险待遇计算单县（市、区）街道（乡镇）行政村（社区）单位:元姓名公民身份号码出生年月性别民族户籍地址联系电话详细居住地址邮政编码参保时间缴费年限个人账户全部储存额月待遇领取标准中央财政基础养老金省基础养老金市基础养老金县(市、区)基础养老金个人账户养老金其他合计县（市、区）社保机构意见:同意该同志从年月起领取城乡居民养老保险待遇,月城乡居民养老保险待遇为元。经办人:复核人:(盖章)办理日期:年月日填表说明：本表一式三份，参保人员、街道（乡镇）服务所、县（市、区）城乡居保经办机构各留存一份。107/232附件7-3-6河南省城乡居民基本养老保险基金支出计划明细表（年月）序号街道（乡镇)名称按月领取基础养老金和个人账户养老金支出一次性领取个人账户资金余额支出跨县（市、区）转出支出其他支出支出合计领取人数支出金额其中中央基础养老金补贴支出其中省基础养老金补贴支出其中市基础养老金补贴支出其中县（市、区）基础养老金补贴支出其中个人帐户养老金支出领取人数支出金额转移人数支出金额领取人数支出金额合计填表说明：本表通过城乡居民信息系统生成，是编制《河南省城乡居民基本养老保险基金支付审批表》的依据，应一并保存。制表人:审核人:制表日期:年月日108/232附件8-1失业保险金申领登记表姓名性别□1男□2女出生年月身份证号民族婚姻状况□1未婚□2已婚文化程度□1、博士及以上□2、硕士□3、本科□4、大专□5、高中□6、中专□7、技校□8、初中及以下家庭住址联系电话邮政编码原工作单位参加工作时间失业时间失业原因□合同期满□辞退□其他单位（个人）缴纳失业保险费时间有无求职要求□1、有求职要求□2、无求职要求是否进行求职登记□1、登记□2、未登记就业创业登记证号失业保险金享受期限月，失业保险金标准元/月经办人员（签章）年月日复核意见复核人员（签章）年月日申请人(签字)：109/232附件8-2失业人员求职登记表姓名身份证号性别出生日期文化程度民族联系电话原工作单位家庭住址原从事工种其他特长求职岗位期望月薪失业人员签字失业人员（签字）：110/232附件8-3失业金保险待遇重新核定表失业人员姓名身份证号原参保期限年月至年月原领取失业金月数月新增缴费期限年月至年月合并后缴费期限年月至年月合并后共计领取失业金月数月经办人审核人111/232附件8-4恢复领取失业金顺延审批表姓名失业前工作单位身份证号解除劳动合同原因前次应领取而尚未领取的失业保险金起止月份年月日到年月日标准元/月社保卡号银行卡号失业人员签名经办人（签章）复核人（签章）112/232附件8-5农民工一次性生活补助金申领登记表姓名就业创业登记证号终止劳动关系时间单位缴费年限身份证号家庭住址失业金标准元/月享受月数计发金额（大写）失业保险管理部门意见经办人（签章）：复核人（签章）：申请人签名申请人（签字）：113/232附件8-6失业人员死亡抚恤金、丧葬补助费审批表姓名失业证号失业时间死亡时间死亡原因文化程度失业保险金标准供养配偶直系亲属人数丧葬补助费金额元一次性抚恤金额元死亡当月未领取失业保险金计发金额（大写）我本人自动放弃其他险种的丧葬补助申请人（签字）：经办意见：经办人（签章）：复核意见：复核人（签章）：114/232附件8-7失业人员失业保险关系转迁证明存根编号失业人员______________失业保险关系已经本人申请，迁往户籍所在地________________失业保险机构。经办人：复核人：年月日____________________________________________________________________________编号失业人员失业保险关系转迁证明______________市失业保险经办机构：兹证明失业人员______（身份证号：_________________）失业前按规定于______年_____月至_____年_____月在本地参加了失业保险，已足额缴费至_____年_____月止。因_______________中断就业，经审核，符合失业保险金领取条件，已于_____年_____月_____日办理失业保险金申领登记，应享受失业保险待遇_____个月，已享受失业保险金、缴纳城镇职工医疗保险_____个月。现依据本人申请，将失业保险关系迁往户籍所在地，请予接续。按照《失业保险金申领发放办法》的规定。失业保险关系转迁需划转的失业保险费用为__________元现予以划转。申请人（签字）：xx市社保经办机构（公章）年月日年月日115/232附件8-8接收函xxx失业保险经办机构：现有xxx（身份证号码为）失业保险金、医保费、职业培训补贴、职业介绍补贴等费用需从你方转入我单位帐户，现将账户提供如下：户名：xxx市社会保险事业管理局账号：xxxxxxxxxxxx开户行：xxxxxxxxxxx联系电话：xxxxxxxxxx市社会保险事业管理局年月日116/232附件8-9失业人员培训补贴申请表培训机构名称法人代表经营地址邮编开户银行银行账号申请人（签字）联系电话本次培训专业本申请期补贴人数申请补贴资金（大写）我单位承诺本申请表所填列内容皆为真实正确，如有失实，我单位愿承担全部责任。法人签名:（加盖公章）年月日117/232附件8-10失业人员培训补贴审核表培训机构名称法人代表经营地址邮编开户银行银行账号申请人（签字）联系电话本次培训专业本申请期补贴人数申请补贴资金（大写）部门意见：审批人意见：经办人（签章）：复核人（签章）：审批人（签章）：118/232附件8-11失业人员职业介绍补贴申请表职介机构名称法人代表职介机构地址邮编开户银行银行账号申请人（签字）联系电话本申请期补贴人数申请补贴资金（大写）我单位承诺本申请表所填列内容皆为真实正确，如有失实，我单位愿承担全部责任。法人签名:（加盖公章）年月日119/232附件8-12失业人员职业介绍补贴审核表职介机构名称法人代表职介机构地址邮编开户银行银行账号申请人（签字）联系电话本申请期补贴人数申请补贴资金（大写）部门意见：审批人意见：经办人（签章）：复核人（签章）:年月日审批人（签章）：年月日120/232附件8-13领取失业保险金人员一次性创业补助申领表姓名性别出生年月失业编号就业创业证编号身份证号失业登记时间联系电话参加工作时间家庭住址经营项目经营地址经营项目证件经营项目证件号码待遇享受开始时间享受月数待遇享受终止时间失业保险金标准元／月已发放月数剩余月数一次性支付原因剩余期限的失业保险金额元创业补助一次性领取金额5000元经审核符合条件，同意在年月领取剩余期限的失业保险金及一次性发放5000元创业补助.经办日期年月日（盖章）合计金额（大写）：备注申请人（签字）：经办人（签章）：复核人（签章）：121/232附件8-14河南省失业人员自主创业经营地点协查表领取地经营地姓名就业创业证号联系电话身份证号码以下对照《营业执照》内容填写名称住所注册号成立日期实地核查情况实际经营地址与营业执照登记地址是否相符实际经营者与营业执照登记是否相符是否开展经营活动实际经营范围与营业执照是否相符备注调查人1（签章）：调查人2（签章）：年月日122/232附件8-15用人单位就业安置补助申请表单位全称单位法人单位地址联系电话单位成立时间社会保险登记证号安置人数申请补助月数申请单位意见我单位保证所报送的所有资料真实、完整。若发现有虚报，不符合事实等现象我们愿承担由此引起的一起法律责任。法定代表人或单位主要负责人(签字)：（加盖公章）年月日备注123/232附件8-16用人单位就业安置补助审核表单位全称单位法人单位地址联系电话单位成立时间社会保险登记证号安置人数申请补助月数社会保险经办机构意见是否按规定缴费是否欠费核定安置人数核定补助月数同意使用就业安置补助金额（大写）经办人（签章）：复核人（签章）：审批人（签章）：124/232备注附件8-17失业人员银行卡信息变更表姓名身份证号银行卡号经办人（签章）：失业人员（签字）：125/232附件9-1河南省医疗保险门诊慢性病备案表姓名性别年龄参保类别人个编号社保卡号身份证号联系电话单位（住址）申报病种就诊定点医疗机构申请理由（包括既往病史病情摘要、主要检查结果及治疗方案）：申请人（家属）签字：年月日申报相关资料：鉴定结果：签字：年月日鉴定经办机构意见:签字（盖章）：年月日受理人：经办人：复核人：126/232附件9-2河南省医疗保险重特大疾病医疗保障登记备案表姓名性别年龄参保类别人个编号社保卡号身份证号联系电话单位（住址）就诊类别开始日期截至日期患者申请本年度正常参保，初步诊断患申请办理重特大疾病保障备案手续，到医院诊治。患者（或家属）签名（手印）：年月日统筹地区社会保险经办机构意见经审核,情况属实，同意办理重特大疾病备案手续。签章：联系电话：年月日定点医疗机构评估意见经评估，同意按重特大疾病收治。科主任签名：年月日医保科/办签章联系电话：年月日受理人：经办人：复核人：注：1、年龄以“周岁”计算，按照公历的年、月、日，从周岁生日的第二天计算，如14周岁第二天起为14岁。2、该表一式3联，分别由社会保险经办机构、定点医疗机构和参保人员留存127/232附件9-3河南省城乡居民门诊统筹定点选择/变更登记表办理日期：编号：姓名性别年龄参保类别人个编号社保卡号身份证号联系电话单位（住址）就诊定点医疗机构办理人签字：经办人128/232附件9-4河南省医疗保险门诊慢性病定点变更登记表办理日期：编号：姓名性别年龄参保类别人个编号社保卡号身份证号联系电话单位（住址）就诊定点医疗机构办理人签字：经办人129/232附件9-5河南省基本医疗保险转诊单编号：姓名性别险种1.职工医保□2.城乡居民医保□身份证号社会保障卡号/参保证号转出医疗机构名称转入医疗机构名称病历摘要及转诊原因：经治医师（限主治医师及以上职称）：年月日患方知情同意签字：年月日转出定点医院医保办意见：签章：转出时间：年月日联系电话：注：1、备案办理后，携带社保卡、身份证（或户口本）及本表到转诊医院、就诊医院、个人平台办理备案手续。2、联网直接结算的本表交由就诊医院备案存档。3、非直接结算的本表由就诊医院填写相关信息，签字盖单后交就诊患者。4、住院超过3个月的，向参保地社会保险经办机构办理延期手续，否则医疗费用由个人负担5、出院后，于60日内携带①身份证②社保卡（开通银行功能）③住院病历复印件（加盖医院专章）④住院费用总明细（加盖医院专章）⑥住院费用发票到参保地定点医疗机构、各级社会保险经办机构服务大厅申请结算，逾期一切医疗费用由个人负担。6、意外伤害患者填报《河南省基本医疗保险意外伤害费用报销申请表》。130/232附件9-6河南省医疗保险意外伤害费用报销申请表姓名性别年龄参保类别人个编号社保卡号身份证号联系电话单位详细住址就诊医院所住科室所住床号意外伤害详细经过家属签字（手印）：与患者关系：年月日核实情况村（居）委会(社区）核实情况：审核人：（盖章）年月日所在单位核实情况：审核人：（盖章）年月日住院情况病情摘要及诊断：主治医生：年月日医院医保科/办审核意见：审核人：（医保科盖章）年月日受理人：经办人：审批人：131/232附件9-7河南省异地就医登记备案表备案编号：姓名性别险种1.职工医保□2.城乡居民医保□人员类别1.异地安置退休人员□2.异地长期工作人员□3.异地长期居住人员□4.转诊转院人员□登记类别1.新增□2.变更□社会保障号码社会保障卡卡号(可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省地区(市、县)县（区）医疗机构医疗机构名称医疗机构级别本人（被委托人）签名填表日期经办机构（盖章）:经办人:经办日期:132/232附件9-8河南省医疗保险参保人员住院起付线调整审批表办理日期：编号：姓名性别年龄参保类别人个编号社保卡号身份证号联系电话单位（住址）就诊医疗机构调整原因申请人受理人经办人审批人133/232附件9-9河南省医疗保险住院特检特治审批表办理日期：编号：姓名性别年龄参保类别人个编号社保卡号身份证号联系电话单位（住址）就诊医疗机构特检特治项目名称金额主治医生（科主任）签字：年月日医院医保科签字：年月日申请人受理人经办人审批人134/232附件9-10河南省医疗保险外购药审批表办理日期：编号：姓名性别年龄参保类别人个编号社保卡号身份证号联系电话单位（住址）就诊医疗机构外购药品名称金额主治医生（科主任）签字：年月日医院医保科/办签字：年月日申请人受理人经办人审批人135/232附件9-11河南省医疗保险急诊并住院申请表办理日期：编号：姓名性别年龄参保类别人个编号社保卡号身份证号联系电话单位（住址）就诊医疗机构并入住院原因申请人受理人经办人审批人136/232附件9-12河南省医疗保险医疗费用结算召回审批表办理日期：编号：姓名性别年龄参保类别人个编号社保卡号身份证号联系电话单位（住址）就诊医疗机构召回原因申请人受理人经办人审批人137/232附件9-13河南省参保单位待遇封锁审批表办理日期：编号：单位名称单位编号单位地址封锁期限年月日至年月日封锁原因申请人受理人经办人审批人138/232附件9-14河南省参保单位待遇解封审批表办理日期：编号：单位名称单位编号联系电话单位地址解封原因申请人受理人经办人审批人139/232附件9-15河南省参保人员个人待遇封锁审批表办理日期：编号：姓名性别年龄参保类别人个编号社保卡号身份证号联系电话单位（住址）封锁期限年月日至年月日封锁原因申请人受理人经办人审批人140/232附件9-16河南省参保人员个人待遇解封审批表办理日期：编号：姓名性别年龄参保类别人个编号社保卡号身份证号联系电话单位（住址）封锁期限年月日至年月日封锁原因申请人受理人经办人审批人141/232附件9-17河南省基本医疗保险基金先行支付申请表办理日期：编号：姓名性别年龄参保类别人个编号社保卡号身份证号联系电话单位（住址）一、申请基本医疗保险基金先行支付的基本情况参保人于年月日，因发生医疗费用，经认定为第三人责任，属下列第项情形，故申请基本医疗保险基金先行支付医保待遇：1、无法确定第三人；2、已确定第三人，但第三人无能力支付相应的医疗费用；3、已确定第三人，但经多方催讨，仍拒绝支付全部或部份医疗费用4、依法经仲裁、诉讼确定第三人及其应承担的医疗费用，但法院执行困难的；5、其他情形：。二、申请基本医疗保险基金先行支付的医疗费用:元三、第三人或交强险、商业保险已经赔付的医疗费金额：元重要声明我了解基本医疗保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用，本人要在10日内主动退还给基本医疗保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。声明人（参保人或代理人）签名：（指印）年月日申请人受理人经办人审批人142/232附件9-18河南省医疗保险个人账户维护申请表审批表办理日期：编号：姓名性别年龄参保类别人个编号社保卡号身份证号联系电话单位编号单位（住址）调整金额大写：￥处理意见申请人受理人经办人审批人143/232附件9-19河南省异地居住人员个人账户返还明细表流水号序号单位编号单位名称个人编号社保卡号姓名返还金额返还开户银行返还个人帐户经办人：审核人：审批人：144/232附件9-20河南省医疗保险个人帐户一次性处理审批表办理日期：编号：姓名性别年龄参保类别个人编号社保卡号身份证号联系电话单位（住址）终止参保原因1、参保人死亡2、出国（境）定居3、其他个人帐户余额大写：￥处理意见继承继承人姓名继承人社保卡号继承人身份证号退还户名开户银行银行帐号申请人受理人经办人审批人145/232附件9-21河南省医疗保险门诊慢性病参保人员外出带药申请表办理日期：编号：姓名性别年龄参保类别人个编号社保卡号身份证号联系电话单位（住址）就诊医疗机构所患疾病（门诊慢性病）外出原因:所带药品名称带药时间年月日-年月日年月日-年月日年月日-年月日医院医保科/办签字：年月日医疗保险管理部门意见：年月日申请人受理人146/232经办人审批人147/232附件9-30河南省定点医疗机构月结算对帐表定点医疗机构编号：险种：结算月份：定点医疗机构名称：制表日期：公务员补助支付单位：元费用分类人次费用总额医保记帐个人支付帐户支付统筹支付大病保险支付公务员补助支付困难群众大病补充保险支付职工大额医疗费补充保险支付普通门诊门诊慢性病门诊重特大疾病普通住院住院重特大疾病家庭病床合计办理人：经办人：148/232附件9-31河南省定点零售药店月结算对帐表定点零售药店编号：险种：结算月份：定点零售药店名称：制表日期：单位：元费用分类人次费用总额医保记帐个人支付帐户支付统筹支付大病保险支付公务员补助支付困难群众大病补充保险支付职工大额医疗费补充保险支付普通购药门诊慢性病合计办理人：经办人：149/232附件9-32河南省定点医疗机构月结算表定点医疗机构编号：险种：结算月份：定点医疗机构名称：制表日期：单位：元费用分类人次费用总额医保记帐个人支付帐户支付统筹支付大病保险支付公务员补助支付困难群众大病补充保险支付职工大额医疗费补充保险支付普通门诊门诊慢性病门诊重特大疾病普通住院住院重特大疾病家庭病床合计预留风险金扣款金额实际支付大写金额办理人：经办人：复核人：150/232附件9-33河南省定点零售药店月结算表定点零售药店编号：险种：结算月份：定点零售药店名称：制表日期：单位：元费用分类人次费用总额医保记帐个人支付帐户支付统筹支付大病保险支付公务员补助支付困难群众大病补充保险支付职工大额医疗费补充保险支付普通购药门诊慢性病合计预留风险金扣款金额实际支付大写金额办理人：经办人：复核人：151/232附件9-34河南省定点单位月结算拨付汇总表险种：制表日期：单位：元序号定点医药机构编号定点医药机构名称开户银行开户帐号结算月份帐户支付统筹支付大病保险支付公务员补助支付困难群众大病补充保险支付职工大额医疗费补充保险支付预留风险金扣款金额实际支付12345678910经办人：复核人：审批人:152/232附件9-35河南省定点医疗机构年结算对帐表定点医疗机构编号：险种：结算年度：定点医疗机构名称：制表日期：单位：元费用分类人次费用总额医保记帐个人支付帐户支付统筹支付大病保险支付公务员补助支付困难群众大病补充保险支付职工大额医疗费补充保险支付普通门诊门诊慢性病门诊重特大疾病普通住院住院重特大疾病家庭病床合计办理人：经办人：153/232154/232附件9-36河南省定点零售药店年结算对帐表定点零售药店编号：险种：结算年度：定点零售药店名称：制表日期：单位：元费用分类人次费用总额医保记帐个人支付帐户支付统筹支付大病保险支付公务员补助支付困难群众大病补充保险支付职工大额医疗费补充保险支付普通购药门诊慢性病合计办理人：经办人：155/232附件9-37河南省定点医疗机构年结算表定点医疗机构编号：险种：结算年度：年月至年月定点医疗机构名称：制表日期：单位：元费用总额人次费用总额医保记帐个人支付帐户支付统筹支付大病保险支付公务员补助支付困难群众大病补充保险支付职工大额医疗费补充保险支付普通门诊门诊慢性病门诊重特大疾病普通住院住院重特大疾病家庭病床合计已预留风险金合计已扣款金额合计已支付合计年终结算扣款金额年终结算金额大写金额办理人：经办人：复核人：156/232157/232附件9-38河南省定点零售药店年结算表定点零售药店编号：险种：结算年度：年月至年月定点零售药店名称：制表日期：单位：元费用分类人次费用总额医保记帐个人支付帐户支付统筹支付大病保险支付公务员补助支付困难群众大病补充保险支付职工大额医疗费补充保险支付普通购药门诊慢性病合计已预留风险金合计已扣款金额合计已支付合计年终结算扣款金额年终结算金额大写金额办理人：经办人：复核人：158/232附件9-39河南省定点单位年结算拨付汇总表险种：制表日期：单位：元序号定点医药机构编号定点医药机构名称开户银行开户帐号结算年度帐户支付统筹支付大病保险支付公务员补助支付困难群众大病补充保险支付职工大额医疗费补充保险支付预留风险金扣款金额实际支付12345678910经办人：稽核人：审批人:159/232附件9-40河南省医疗保险费用报销结算单个人基本信息姓名性别个人编号社保卡号人员类别1、城镇职工2、城乡居民身份证号职别1在职2退休单位编号单位名称帐户余额就诊结算信息医疗类别诊断疾病名称就诊医疗机构编号就诊医疗机构名称开始日期截至日期医疗费用总额乙类个人自付自费金额进入统筹金额起付标准个人帐户支付统筹支付金额公务员补助金额个人自付金额基本医疗支付大写：进入大病保险金额大病保险支付大病个人自付进入大病补充保险金额大病补充保险支付大病补充保险个人自付总报销金额大写：经办人：审核人：审批人：160/232附件9-41河南省医疗保险费用报销拨付表制表日期：单位：元序号人员类别单位名称姓名个人编号社保卡号身份证号开户银行开户帐号医疗费用总额个人帐户支付统筹支付大额保险支付12345678910经办人：复核人：审批人:161/232附件9-42河南省离休干部异地居住备案表编号：备案类别1、申请2、变更3、取消姓名性别年龄人员类别身份证号社保卡号居住地址开始日期终止日期所选择的居住地定点医疗机构医院名称医院级别联网结算联系人联系电话申请人签字：年月日居住地社会保障经办机构：经办人签字：联系电话：（盖章）年月日参保地社会保障经办机构：经办人签字：（盖章）年月日受理人：经办人：162/232附件9-43河南省离休干部转诊转院备案表姓名性别社保卡号照片个人编号身份证号单位（住址）就诊类别结算类别入住医院入院病种入住医院诊断意见诊断病种：主治医生（科主任）签字：年月日经认真核对就诊病人身份与住院患者一到致就诊医院医保科盖章：（压右边身份证件）经办人签字:联系电话：年月日身份证或社保卡复印件XXX市XXX县（区)社会保障经办机构意见：经办人签字：经办机构签章联系电话：年月日注：1、备案办理后，携带社保卡、身份证（或户口本）及本表到就诊医院办理备案手续。2、联网即时结算的本表交由就诊医院备案存档。1、就诊类别填报：转外就医、急诊、精神病等就医2、结算类别填报：联网即时结算非即时结算163/232附件9-44河南省离休干部特检特治申请表办理日期：编号：姓名性别年龄参保类别人个编号社保卡号身份证号联系电话单位（住址）就诊医疗机构特检特治项目名称金额主治医生（科主任）签字：年月日医院医保科签字：年月日申请人受理人经办人审批人164/232附件9-45河南省离休干部外购药审批表办理日期：编号：姓名性别年龄参保类别人个编号社保卡号身份证号联系电话单位（住址）就诊医疗机构外购药品名称金额主治医生（科主任）签字：年月日医院医保科/办签字：年月日申请人受理人经办人审批人165/232附件9-46河南省离休干部外出带药申请表办理日期：编号：姓名性别年龄参保类别人个编号社保卡号身份证号联系电话单位（住址）就诊医疗机构所患疾病（慢性病）外出原因:所带药品名称带药时间年月日-年月日年月日-年月日年月日-年月日医院医保科/办签字：年月日离休干部管理部门意见：年月日申请人受理人经办人审批人166/232附件9-47河南省离休干部医疗费用报销结算单个人基本信息姓名性别个人编号社保卡号人员类别离休身份证号职别单位编号单位名称帐户余额就诊结算信息医疗类别诊断疾病名称就诊医疗机构编号就诊医疗机构名称开始日期截至日期医疗费用总额自费金额进入统筹金额个人帐户支付统筹支付金额总报销金额大写：经办人：审核人：审批人：167/232附件9-48河南省离休干部医疗费用报销拨付表制表日期：单位：元序号人员类别单位名称姓名个人编号社保卡号身份证号开户银行开户帐号医疗费用总额个人帐户支付统筹支付大额保险支付12345678910经办人：稽核人：审批人:168/232附件9-49——年河南省离休干部医疗保障费个人账户结余金额统计表单位：人、元序号单位编码单位名称姓名身份证号个人编号金额备注合计169/232附件9-50河南省离休干部个人账户返还明细表流水号序号单位编号单位名称个人编号身份证号姓名返还金额返还开户银行经办人：审核人：审批人：170/232171/232附件10-1河南省工伤事故备案表年月日单位代码：编号：单位名称：（章）事故发生时间事故发生地点死亡人数受伤人数急救医院急救科室转诊医院治疗科室事故经过：伤亡职工基本情况公民身份号码姓名性别年龄工种伤亡情况受伤部位用人单位制表人:经办机构（章）用人单位法定代表人:172/232附件10-2河南省工伤职工登记表年月日□工伤□劳动能力鉴定□老工伤□延长停工留薪期单位代码：编号：单位名称：（章）工伤职工基本情况公民身份号码姓名性别年龄户籍类型工种劳动关系类型联系电话联系地址工伤情况工伤时间工亡时间申请工伤认定时间伤害部位职业病分类职业病病种工伤认定依据工伤类别工伤认定机构工伤认定时间工伤认定书编号停工留薪期限起始时间终止时间就医情况就医类别急救医院门诊医院住院医院科别床位号参保缴费情况参保情况缴费情况用人单位制表人:用人单位法定代表人：173/232附件10-3河南省工伤保险关系变动表单位代码：单位名称：（章）姓名性别公民身份证号码工伤发生时间工伤认定时间工伤认定书文号首次鉴定伤残等级时间首次鉴定伤残级别再次鉴定伤残等级时间再次鉴定伤残级别首次鉴定护理等级时间首次鉴定护理级别再次鉴定护理等级时间再次鉴定护理级别解除或终止劳动关系时间一次性就业补助金领取时间一次性领取长期待遇时间联系电话联系地址变动原因变动时间用人单位意见用人单位（章）经办人：法定代表人：年月日备注174/232附件10-4河南省工伤职工旧伤复发治疗申请表单位名称：编号：姓名性别年龄公民身份号码一式二联①经办机构留存②用人单位留存联系人电话地址工伤时间工伤认定时间工伤认定编号首诊时间伤害部位及程度医疗终结时间协议医疗机构意见（详细填写病史、诊断依据）医疗机构（章）主治医师：科主任：年月日用人单位意见用人单位（章）经办人：年月日备注175/232附件10-5河南省工伤职工转诊转院申请表单位名称：编号：姓名公民身份号码性别年龄工伤时间伤残部位工伤认定书编号联系电话联系地址工伤职工本人申请本人签字：年月日用人单位意见用人单位（章）经办人：年月日协议医疗机构意见医疗机构（章）医师：年月日备注176/232附件10-6河南省工伤职工异地居住就医申请表单位名称：编号：姓名性别年龄公民身份号码联系人联系电话联系地址工伤时间工伤认定时间工伤认定编号伤残部位诊断内容异地医疗机构情况异地医疗机构名称级别地址电话医疗机构（章）居住地工伤保险经办机构（章）年月日年月日用人单位意见用人单位（章）经办人：年月日177/232附件10-7河南省工伤职工康复申请表单位名称：编号：姓名公民身份号码性别年龄工伤时间伤残部位伤残等级工伤类别联系电话联系地址工伤职工本人申请用人单位意见医疗（康复机构意见备注178/232附件10-8河南省工伤职工配置（更换）辅助器具申请表单位名称：编号：姓名公民身份号码性别年龄工伤时间伤残部位联系电话联系地址配置辅助器具项目使用年限配置机构名称上次配置时间工伤职工申请本人签字：年月日用人单位意见用人单位（章）经办人：年月日179/232180/232附件10-9工伤医疗待遇申请表单位代码：单位名称：（章）年月日姓名性别公民身份证号码工伤职工联系电话联系地址工伤发生时间工伤认定时间工伤认定书编号劳动能力鉴定时间鉴定等级护理等级鉴定时间护理等级救治机构名称申请一次性领取长期待遇时间劳动关系解除时间申报票据金额申报票据数量申报待遇项目（请选择“√”）○医疗（康复）待遇○辅助器具配置待遇○伤残待遇○交通食宿待遇○工亡待遇○终止关系一次性领取待遇○涉及第三人的工伤待遇○先行支付待遇单位联系人联系电话单位联系地址单位开户行名称账号地址工伤职工个人开户行名称账号地址建议工伤待遇转入帐户名称（必填）用人单位制表人:用人单位法定代表人:181/232182/232附件10-10河南省工伤医疗待遇审核表年月日单位代码：编号：单位名称：单位：元公民身份号码性别年龄医疗机构名称住院号住院日期出院日期住院天数伤害部位门诊诊断入院诊断出院诊断项目序号申报金额不支付金额支付金额医疗（康复）费药品费01检查费02治疗费03手术费04材料费05康复费06其它07合计08补助费住院伙食补助09----交通食宿费10----支付金额合计（小写）11----支付金额合计（大写）12审核人:复核人：经办机构（章）08=01+02+03+04+05+06+0711=08+09+10183/232附件10-11河南省辅助器具配置费用核定表年月单位代码：编号：单位名称：单位：元公民身份号码姓名性别年龄伤残部位配置辅助器具项目（规格、型号）使用年限配置限额标准配置时间配置金额配置机构实际支付金额大写经办机构意见审核人:复核人:经办机构（章）年月日184/232附件10-12河南省伤残待遇核定表年月单位代码：编号：单位名称：单位：元公民身份号码姓名性别年龄工伤时间劳动能力鉴定时间伤残等级护理等级上年度职工月平均工资当地最低工资标准伤残津贴计发比例生活护理费计发比例一次性伤残补助金计发月数一次性工伤医疗补助金计发月数本人工资解除（终止）劳动关系时间退休时间基本养老金伤残待遇伤残津贴生活护理费一次性伤残补助金一次性工伤医疗补助金与基本养老金差额经办机构意见复核人:经办机构（章）年月日185/232附件10-13河南省一次性工亡、丧葬补助金核定表年月单位代码：编号：单位名称：单位：元公民身份号码姓名性别年龄工伤（亡）时间停工留薪期截止时间一至四级工伤人员死亡时间上年度职工月平均工资上年度全国城镇居民人均可支配收入工亡职工一次性待遇一次性工亡补助金丧葬补助金经办机构意见审核人:复核人:经办机构（章）年月日186/232附件10-14河南省供养亲属抚恤金核定表年月工亡职工姓名工亡职工性别工亡职工身份证号码工亡时间本人工资序号供养亲属姓名性别公民身份证号码孤寡老人或孤儿年龄与工亡职工关系支付比例支付金额甲12345678合计人数——————————金额————————支付金额合计（大写）经办经办人：机构复核人：意见审核人：经办机构（章）年月日187/232附件10-15河南省小工伤确认表姓名性别年龄身份证号事故发生时间及经过证人证言（2人）参保单位意见（公章）工伤经办部门意见（公章）年月日年月日注：1、证人附身份证复印件，身份证复印件粘贴本表背面；2、此表一式二份，用人单位和工伤经办机构各一份。188/232附件10-16河南省小工伤医疗费审核表编号：（单位：元）参保单位填写姓名性别年龄身份证号工伤发生时间年月日伤残部位救治医院诊断结论治疗时间年月日至年月日发票张数项目金额项目金额项目金额药费检查费其他费用冶疗费化验费申报合计金额佰拾元角整￥：元参保单位意见（单位公章）经办人负责人：年月日经办机构填写工伤保险经办机构意见审核意见支付合计金额佰拾元角整￥：元经办人：复核人：注：1、身份证原件复印件、医疗费票据、门诊病历、处方底联、医疗诊断证明书等原始材料；2、此表一式三份，工伤保险经办机构二份，用人单位一份。189/232附件10-17河南省工伤职工伤残津贴护理费及供养亲属抚恤金调整审批表姓名性别公民身份证号码工伤（亡）发生时间工伤（亡）认定时间工伤鉴定时间工伤鉴定级别享受伤残津贴情况标准金额（元）增加后伤残津贴（元）护理等级享受护理费情况标准金额（元）增加后护理费（元）供养直系亲属人数享受抚恤金（元）增加后抚恤金（元）增加后抚恤金（元）增加后抚恤金（元）调整工伤伤残津贴生活护理费及供养亲属抚恤金政策依据和标准1、根据号文件规定，月增加伤残津贴元。2、根据号文件规定，月增加生活护理费元。3、根据号文件规定，月增加供养亲属抚恤金配偶元，其他供养亲属元。合计月增加元。工伤保险经办机构审批意见从年月日起增加伤残津贴元，生活护理费元，供养亲属抚恤金元，合计月增加元。经办人：复核人：负责人：（盖章）年月日190/232附件10-18河南省工伤预防费支出明细表年月编号：单位：元序号统筹地区单位代码单位名称开户银行开户行行号开户名称银行账号工伤预防费支付合计宣传费教育培训费职业体检补助其他甲123456789101112本页小计——————合计——————制表人:复核人：负责人：经办机构（章)制表日期：191/232附件10-19河南省工伤保险待遇退款、补发核算表单位：元序号姓名公民身份证号码性别退款项目补发项目备注退款原因退款起止时间退款金额合计补发原因补发起止时间补发金额单位经办人：单位负责人：填表日期：1、此表由社会保险经办机构财务部门根据银行反馈填报，业务部门审核后，通知参保单位补齐材料后重新补发。2、在“退款原因”栏内注明原因。192/232附件10-20河南省工伤待遇重新核算申领表姓名性别年龄照片供养人员姓名性别年龄与工亡职工关系首次领取时间身份证号码常住地址联系电话工伤待遇停发原因工伤待遇重新核发依据工伤待遇重新核算数额伤残津贴发放日期护理费发放日期抚恤金发放日期193/232194/232附件10-21河南省工伤保险待遇支出核定汇总表年月单位：元序号单位代码单位名称经济类型工伤保险基金支出合计工伤保险待遇支出劳动能力鉴定费其他支出小计工伤医疗费工伤康复费配置辅助器具费住院伙食补助费外地就医交通食宿费一次性伤残补助金一次性工伤医疗补助金伤残津贴生活护理费一次性工亡补助金丧葬补助金供养亲属抚恤金其他甲1234567891011121314151617181920本页小计—合计—制表人：业务负责人：财务复核人：经办机构（章）195/232附件10-22河南省工伤定点机构月结算对帐表定点医疗机构编号：编号：定点医疗机构名称：单位：元费用分类总人次定点机构发生情况工伤记帐总费用备注门诊人次门诊总费用门诊记帐费用住院人次住院总费用住院记帐费用代位支付的住院伙食补助费定点医疗机构工伤康复机构辅助器具配置机构合计定点机构填表人：审核人：联系电话：制表日期：注：本表由定点协议机构制作一式二份，定点机构财务科、社会保险业务部门各一份。196/232附件10-23河南省工伤定点医疗、康复与辅助器具配置协议机构年结算表定点机构名称（章）：单位：元第页共页定点机构编号定点机构名称开户银行开户帐号结算年度申报结算金额备注按规定扣预留金（10%)年度违规扣除金额实际拨付费用定点机构填表人：审核人：联系电话：制表日期：注：本表由定点协议机构制作一式二份，定点机构财务科、社会保险业务部门各一份。197/232附件11-1河南省参保单位生育津贴待遇发放表单位编号单位名称生育保险首次参保时间年月日缴至月份年月在职人数单位性质单位月缴额（单位：元）单位地址单位专管员联系电话开户银行及帐号生育津贴待遇明细（年月）身份证号姓名生育津贴天数生育津贴金额（单位：元）合计：(单位：元)(经办机构电子签章)198/232年月日199/232附件11-2河南省参保职工生育医疗待遇结算单身份证号所在单位姓名配偶姓名单位编号配偶身份证号参保状态缴费年限年月缴至年月年月医院编号医院级别所住医院产式住院日期出院日期可享受待遇类型□生育住院医疗费□产前检查费□计划生育手术费□一次性生育补助金待遇类型生育住院医疗费产前检查费计划生育手术费一次性生育补助金费用额基金支付合计支付（大写￥）备注“\\”表示该项为空经办机构电子签章年月日200/232附件12-1河南省基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请表机构名称机构等级法人代表身份证号经营性质公立□民营□营利□非营利□申请服务类型门诊□住院□门特□单位地址联系人联系电话执业许可证号开户银行及帐号人员构成执业医师共人，其中：高级职称中级职称初级职称注册护士共人，其中：高级职称中级职称初级职称其他人员共人合计科室情况临床科室：个；医技科室：个床位情况核定床位：张；开放床位：张申请内容(公章)法人代表签字年月日201/232附件12-2河南省职工生育保险定点医疗机构协议管理申请表机构名称机构等级法人代表身份证号经营性质公立□民营□营利□非营利□申请服务类型门诊□住院□门特□单位地址联系人联系电话执业许可证号开户银行及帐号人员构成执业医师共人，其中：高级职称中级职称初级职称注册护士共人，其中：高级职称中级职称初级职称其他人员共人合计科室情况临床科室：个；医技科室：个床位情况核定床位：张；开放床位：张申请内容(公章)法人代表签字年月日202/232附件12-3河南省基本医疗保险定点零售药店协议管理申请表药店名称营业执照法人代表身份证号经营性质国有□连锁直营□加盟□/非连锁自营直营□个体□其他□单位地址联系人联系电话药品经营许可证号开户银行及帐号连锁公司名称人员构成药学技术人员数共人，其中:执业药师人。高级职称中级职称初级职称其他人员数合计申请内容(公章)法人代表签字年月日单位申报人：经办机构受理人：203/232附件12-4河南省工伤医疗、康复与辅助器具配置机构签约申请表单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别申请单位等级邮政编码单位地址职工医保管理部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及账号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员康复医师辅助器具装配师其他人员204/232合计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容（申请单位印章）法人代表签字年月日205/232附件12-5河南省医保医师备案申请表身份证号姓名照片单位名称单位编码毕业院校职称职业医师资格证编号科室专业是否申报为本市社会保险医疗专家库成员○是○否个人简介医师个人申请：本人申请成为社会保险定点医疗机构一包医师，并认真遵守执行《河南省省会保险定点医疗机构医疗服务协议书》、《河南省社会保险医疗服务责任医师管理补充协议》的有关规定，并承诺资源履行上述规定的义务及责任。申请医师签名：年月日附件12-6河南省社会保险定点单位解封申请表办理日期：编号：206/232定点单位名称定点单位编号联系电话定点单位地址解封原因整改情况申请办理人联系电话207/232附件12-7河南省社会保险定点单位基本信息变更申请表定点单位名称定点单位编号定点单位地址变更内容变更项目原值新值申请人联系电话年月日208/232附件12-8河南省社会保险定点单位月结算汇总表单位：元结算期：年月定点机构编号定点机构名称开户银行开户帐号险种拨付金额备医疗保险职工统筹支付公务员补助大额医疗费补充保险城乡居民统筹支付大病保险困难群众大病补充保险工伤保险生育保险医疗保险职工统筹支付公务员补助大额医疗费补充保险城乡居民统筹支付大病保险困难群众大病补充保险工伤保险生育保险合计医疗保险职工统筹支付公务员补助大额医疗费补充保险城乡居民统筹支付大病保险困难群众大病补充保险工伤保险生育保险经办人：审核人：审批人：日期：209/232210/232附件15-1社会保险稽核通知书社稽通字[]第号：根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险稽核办法》等有关办法，决定于年月日起对你单位年年有关方面实施稽核，必要时将追溯到相关年度，请予配合，并提供单位劳动情况统计年报、财务决算报表和工资、奖金、津贴、补贴等发放明细账以及有关会计凭证等资料，确保提供的资料真实有效。稽核组组长：联系电话：稽核组成员：联系电话：（经办机构盖章）年月日送达人：接收人：年月日年月日（一式两联：第一联社会保险经办机构留存，第二联交稽核对象）附件15-2211/232社会保险稽核对象承诺书(经办机构名称)：为了维护公民依法参加社会保险和享受相关保险待遇的合法权益，本单位接受并积极配合社会保险稽核工作，就稽核事项做如下承诺：一、本单位将按要求提供必要的稽核工作场所，协助配合稽核工作。二、本单位将按要求提供稽核工作所需的会计、统计等相关报表、凭证及有关资料，并对所提供资料的真实性、完整性负责。三、本单位会计、统计资料的编制均符合《中华人民共和国会计法》和《中华人民共和国统计法》等相关法律、法规、制度的要求，无账外账和账外资产，无应披露而未披露的重大事项。四、因所提供资料不实或不完整造成的一切后果，由本单位承担全部责任。五、对稽核小组在稽核过程中要求提供的有关调查、核实资料，本单位将在规定时间内签署完毕，并送交稽核小组。稽核对象法定代表人（或委托代理人）签字：（稽核对象公章）年月日（一式两联：第一联社会保险经办机构留存，第二联交稽核对象）附件15-3212/232社会保险稽核询问笔录第页共页被询问人信息：姓名身份证号码工作单位联系电话联系地址邮政编码询问地点：询问时间：年月日时分至时分稽核人员：我们（至少2人）是社会保险稽核人员，这是我们的稽核证，现对情况进行询问。你享有以下权利：稽核人员少于两人或稽核证件与身份不符的，有权拒绝询问；同时你有义务如实提供有关资料、回答询问，不得拒绝、阻挠询问。请你配合。询问记录：（可附页）被询问人阅后签名：稽核人员签名：年月日年月日附件15-4社会保险稽核工作记录表213/232参保单位单位编码稽核年度年参保单位申报情况缴费人数人，单位缴费基数总额元，个人缴费基数总额元稽核情况（单位：人，元）年实际发放工资人数年实际参保缴费人数年未参保缴费人数其中：聘用职工农民工明细账簿或报表等名称科目金额抽查记账凭证时间、号码科目原始记录摘要借方金额合计初步结论：（可附页）稽核组人员：稽核时间：年月日稽核对象意见：（可附页）稽核对象法定代表人（或委托代理人）签字：联系电话：（盖章）注：填写此表一式二份，并附有关凭证第页，共页214/232附件15-5社会保险稽核情况告知书社稽告字[]第号：我单位于年月日至年月日对你单位有关方面实施了稽核。根据《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险稽核办法》等有关规定，现将稽核情况告知如下：如对以上内容有异议，请在5个工作日内（即年月日前）向我单位提出书面意见，规定期限内未提出书面意见视为无异议。（经办机构盖章）年月日送达人：接收人：年月日年月（一式两联：第一联社会保险经办机构留，第二联交稽核对象）215/232附件15-6社会保险稽核意见书社稽意字[]第号：我单位于年月日至年月日对你单位有关方面实施了稽核。根据《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险稽核办法》等有关规定，将稽核情况及意见通知如下：1.稽核发现的问题：2.处理依据：3.稽核意见：请于日内（即年月日前）纠正违规行为，否则将根据社会保险法第八十六条有关规定，自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，逾期仍不缴纳的，将移送有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。（经办机构盖章）年月日送达人：接收人：年月日年月日（一式两联：第一联社会保险经办机构留存，第二联交稽核对象）216/232附件15-7社会保险提请行政处罚建议书社稽罚建字[]第号：我单位在年月日至年月日实施稽核中发现（单位名称）存在违反社会保险法律、法规行为，根据社会保险法第八十六条有关规定，现转送你们，建议对该单位实施行政处罚，并将处罚结果及时反馈我单位。单位名称：单位性质：单位地址：联系电话：存在的主要问题（附稽核相关资料）：（经办机构盖章）年月日送达人：接收人：年月日年月日（一式两联：第一联社会保险经办机构留存，第二联交社会保险行政部门）217/232附件16-1档案全宗卷卷内目录218/232全宗号：序号案卷号件号文件题名日期责任者备注1234567891011121314151617181920全宗卷卷内目录全宗名称：附件16-2社会保险业务档案材料交接单219/232序号单位代码（社会保障号码）单位名称（姓名）文件题名形成年月页数备注123456789101112131415移交人接收人社会保险业务材料交接单业务经办人员：档案管理人员：附件16-3社会保险电子业务材料移交接收登记表220/232检验项目移交单位（部门）接收单位（部门）载体外观检验安全性检验准确性检验完整性检验可用性检验技术方法与相关软件说明登记表、软件、说明资料检验经手人签名：年月日签名：年月日审核人签名：年月日签名：年月日单位印章：年月日印章：年月日社会保险电子业务材料移交与接收登记表附件16-4卷内文件目录221/232附件16-5案卷封面222/232件号单位代码（社会保障号码）单位名称（姓名）文件题名形成年月页号（页数）001002003004005006007008009010011012013014015016017018019020卷内文件目录附件16-6卷内备考表223/232案卷档号保管期限ХХХХХХХХХХХХХХХ自－至－ХХХХ本卷共件页ХХХХХХХ卷（案卷题名）ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ（档案类别）ХХХХХ（全宗名称）案卷封面附件16-7档案归档交接单（部门之间）样式224/232本卷情况说明：立卷人：－立卷时间：－检查人：－检查日期：－卷内备考表225/232序号保管期限档案类别案卷号件数页数123456789101112131415经办人：复核人：部门（章）：年月日备注：立卷部门：移交部门社会保险业务材料交接单接收部门经办人：复核人：部门（章）：年月日案卷题名附件16-8档案案卷目录样式226/232227/232序号案卷题名案卷号件数页数存放位置备注1234567891011121314151617181920社会保险业务档案案卷目录全宗名称：年度：保管期限：档案类别：附件16-9档案销毁清册样式228/232序号档案类别案卷题名案卷号归档单位归档日期保管期限已保管期限123456789101112131415档案鉴定工作小组审批意见档案鉴定领导小组审批意见组长（章）：年月日组长（章）：年月日销毁人（章）：监销人（章）：销毁日期：年月日社会保险业务档案销毁清册保管单位（章）：附件16-10档案月（年）统计表样式229/232附件16-11档案利用登记单样式230/232卷数件数页数卷数件数页数卷数件数页数卷数件数页数1永久2100年350年410年5合计6永久7100年850年910年10合计11永久1250年1330年14合计15永久1650年1710年18合计19永久2030年2110年22合计23永久2450年2530年2610年27合计28永久2930年3010年31合计32永久3330年3410年35合计36永久3730年38合计制表人：复核人：分管领导：制表日期：年月日注：统计日期指档案形成年月，制表日期指填写统计表日期统计日期：年月日工伤保险待遇类生育保险待遇类社会保险业务统计报表类社会保险稽核监督类序号档案类别社会保险管理类社会保险征缴娄养老保险待遇类医疗保险待遇类失业保险待遇类上期末本期新增本期减少本期末社会保险业务档案月（年）统计表保管期限全宗名称：附件16-12档案移交清册样式231/232编号：利用人利用单位利用日期利用内容利用目的利用方式保管单位负责人意见借出经手人归还经手人归还时间案卷号/件号页次页数利用效果备注制表人：利用人（签字）：制表日期：联系方式：阅览□□□□□复制摘录外借其他社会保险业务档案利用登记单232/232序号保管期限档案类别案卷号件数页数123456789101112131415备注：移交部门接收部门经办人：复核人：分管领导部门（章）：年月日经办人：复核人：分管领导部门（章）：年月日—年月年月社会保险业务档案移交清册移交部门：案卷题名',)