广东省工伤保险参保职工转诊转院备案表
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('附表1广东省工伤保险参保职工转诊转院备案表姓名单位名称单位社保编号工伤认定决定书文（编）号联系电话近亲属姓名及联系电话证件类型□社会保障卡社会保障号码□居民身份证□港澳台居民居住证证件号码□护照□其他联系地址工伤职工申请用人单位申请职工或其近亲属签名（按指印）用人单位（章）年月日经办人：年月日转出地协议医疗机构（二级及以上机构）意见医疗机构（章）医师：年月日转入地（参保所在市以外的转诊接收地）省市经办机构意见□同意□不同意经办机构（章）经办人：年月日备注：1.本表一式二份，经办机构留存一份，用人单位或工伤职工留存一份；2.本次转院申请限自参保地社会保险经办机构备案之日起60日内有效；3.本表供工伤职工或用人单位申请登记备案，工伤职工近亲属申请的，另须提供其有效身份证明和与工伤职工关系证明，并填写联系方式；由用人单位申请的，可不填写“工伤职工申请”内容。',)
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