因工负伤或职业病劳动能力鉴定表

('因工负伤或职业病劳动能力鉴定表要点该文书适用于职工向劳动鉴定委员会申请劳动能力鉴定。因工负伤或职业病劳动能力鉴定表申请人姓名：___________________________身份证号码：_______________________________________________________现居住地址：___________________________________________________________邮编：___________________________________________________联__系_电话：_______________________________________________________所在居委会地址：______________________________________________________________邮编：___________________________________________________所__在_区县：_______________________________________________________申请人所在单位名称：_________________________________________________________单位地址：__________________________________________________________电话：___________________________________________________联__系_人：_________________________邮_编：_______________________________________________________单位代码：_____________________________________________________所_在_区县：_______________________________________________________因工负伤或患职业病的具体情况1.因工负伤或职业病初次诊断时间：2.因工负伤或患职业病的简要经过：3.因工负伤主要部位或职业病名称：申请人签名盖章贴近半年一寸报名照申请人所在单位盖章医疗检查情况：（应根据申请人提出的鉴定项目作必要的医疗检查，并将医疗检查单据、报告贴在本栏）检查医师签名（盖章）：日期：年医院门诊办公室（医务科）盖章日期：年劳动能力状况技术鉴定组意见:鉴定人签名:盖早日职工劳动能力鉴定委员会结论:审核人签名:盖早日期:等粘',)