工伤职工延长停工留薪期确认申请表【模板】
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('工伤职工延长停工留薪期确认申请表职工编号：姓名性别身份证号一寸免冠相片致伤时间伤害部位家庭住址联系电话工作单位联系人电话原停工留薪期：个月（自年月日至年月日）损伤部位恢复情况及申请理由工伤职工签名年月日用人单位意见（盖章）年月日劳动能力鉴定委员会受理意见（盖章）年月日此表一式两份，用人单位、劳动能力鉴定机构各一份。请务必用A4纸打印',)
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