心理咨询服务合作协议书：定义服务条款与承诺

('心理咨询服务合同甲方（咨询机构）：统一社会信用代码：住所：联系人：联系方式：乙方（客户）：身份证号码：住所：联系人：联系方式：根据《精神卫生法》、《心理咨询师国家职业标准》以及《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》，合同双方本着平等、自愿、协商、一致的原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询进行协商，达成如下合同。1.服务项目1.1.甲方根据乙方要求，指派心理咨询师为乙方提供心理咨询服务。2.服务期限2.1.咨询时间初步约定，自年月日起（含当日）至年月日（含当日）止，每周1次。2.2.心理咨询服务开始后，双方在每次咨询后约定下次咨询的时间，双方均须遵守时间约定。2.3.双方因故更改咨询时间需提前2天通知对方。3.转介和中止咨询3.1.双方可根据实际情况，提出转介和中止心理咨询。第1页/共6页4.服务费用4.1.收费依据4.1.1.乙方确认签订此服务协议时已充分考虑以下情况：（1）乙方心理服务需求。（2）甲方工作量大小、咨询服务复杂程度。（3）乙方的承受能力。（4）甲方及心理咨询师可能承担的风险和责任。（5）甲方及心理咨询师的社会信誉和工作水平。4.1.2.双方进行充分沟通，经协商一致，就乙方应向甲方支付的服务费用及相关费用达成协议。4.2.收费标准4.2.1.双方同意乙方采取计时收费方式收取咨询服务费，咨询前进行付费。4.2.2.每小时收费标准：￥元。4.2.3.现经双方协定，第一个咨询周期的咨询次数为次，咨询费用合计为人民币（大写）元（￥元）。4.2.4.乙方须提前预交一个咨询周期的咨询费用。4.2.5.如后续增加咨询周期和次数，按本协议约定的咨询费用和咨询方式支付咨询费用。4.2.6.咨询付费是咨询师为咨询工作投入的专业精力与时间付费，如乙方认为咨询效果不佳或不匹配，已咨询的时间仍需正常付费，但可以及时提出中止后续咨询工作。4.2.7.若乙方以银行转帐方式支付服务费的，应转付入下列账户：户名：账号：开户行：4.3.其他约定第2页/共6页4.3.1.非因甲方严重违反本合同约定，乙方不得要求甲方退还或减收服务费。4.3.2.与咨询有关的第三方收取的鉴定费、检验费、评估费、专家论证费等费用由乙方支付，但须事先征得乙方同意并另行签订协议。4.3.3.为了更好的为乙方服务，甲方在咨询服务过程中有转咨询权限，根据乙方个案需要可向心理咨询师的督导寻求帮助。4.3.4.咨询终止时，如果乙方预约交费剩有余额，乙方可要求返还剩余咨询费。超过2个月未要求返还，按照放弃返还处理。5.知情权和选择权5.1.甲方有权利了解与乙方心理问题相关的个人资料。5.2.甲方有权利选择合适的心理咨询方案。5.3.乙方有权利了解咨询师的受训背景和执业资格。5.4.乙方有权利了解咨询的具体方法、过程和原理。5.5.乙方有权利选择或更换合适的咨询师。6.甲乙双方的义务6.1.甲方义务6.1.1.帮助乙方解决心理问题。6.1.2.遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规。6.1.3.向乙方介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件。6.1.4.尊重乙方，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。6.1.5.如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，造成的后果由甲方负责。6.2.乙方义务6.2.1.向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。6.2.2.完成双方商定的家庭作业。6.2.3.遵守咨询机构的相关规定。6.2.4.遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容。第3页/共6页6.2.5.尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。6.2.6.甲方心理咨询师不从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。心理咨询师发现乙方可能患有精神障碍的，应当建议其到符合规定的医疗机构就诊。对此，乙方及其家属应予以配合和遵守。7.保密7.1.甲方严格遵守心理咨询行业的保密原则，未经乙方允许，不得泄露乙方的个人资料或咨询内容。如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。未经乙方同意，发生乙方资料外泄情况，导致不良后果由甲方负责。7.2.经过甲方观察，认为乙方有可能出现行为失控，并危及自身或其他人的人身安全时，保密原则除外。甲方有权利通知乙方亲属或终止咨询。8.未成年人的特殊规定8.1.若乙方为未成年人，其监护人负责阅读、告知并在代表人一栏签字及对未成年人一切行为后果负全责。8.2.乙方必须填写紧急联系人及联系方式，以便出现紧急事项时甲方可以联系。9.合同的终止、变更和解除9.1.终止情形9.1.1.达成咨询目标后，自动终止咨询合同。9.1.2.乙方不满意咨询师的咨询方法或其他原因，可提出终止咨询。9.1.3.甲方因为乙方不配合正常咨询或者不认真完成作业，可提出终止咨询。9.2.甲乙双方经协商一致，可以变更或者解除本合同，咨询服务费用由双方另行约定。10.免责与例外10.1.如乙方患有自伤、自杀或伤害他人危险的心理障碍或心理疾病，甲方不对乙方在心理咨询期间任何故意伤害自己他人人身安全的行为负责。第4页/共6页10.2.如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，甲方则不对咨询效果负责。11.违约责任11.1.乙方无正当理由不支付咨询服务费或者其他费用，每逾期一日，乙方应按日5‱（万分之五）标准向甲方支付违约金。11.2.如甲方无故不履行合同，或心理咨询师在提供咨询服务过程中严重违反相关法律法规规定或本合同约定，乙方有权解除本合同，甲方收取的咨询服务费应退还乙方。12.合同联系方式12.1.为更好的履行本合同，双方同意以本合同（含附件）中列明的联系方式（包括电子邮件）作为指定联系方式。12.2.通过电子邮箱及其它电子方式送达时，发出之日即视为有效送达。12.3.通过快递等方式送达时，对方签收之日或发出后第三日视为有效送达（以两者较早一个日期为准）；对方拒收或退回的，视为签收。12.4.本合同（含附件）列明的联系方式同时作为有效司法送达地址。12.5.一方变更联系方式，应以书面形式通知对方；否则，该联系方式仍视为有效，由未通知方承担由此而引起的相关责任。12.6.本联系方式条款为独立条款，不受合同整体或其他条款的效力影响，始终有效。13.争议解决因本合同以及本合同项下订单/附件/补充协议等（如有）引起或有关的任何争议，由合同各方协商解决，也可由有关部门调解。协商或调解不成的，应向甲方所在地有管辖权的人民法院起诉。14.附则14.1.本合同一式二份，合同各方各执一份。各份合同文本具有同等法律效力。14.2.本合同经各方签名或盖章后生效。第5页/共6页（以下无合同正文）签署时间：年月日甲方（盖章）：法定代表人或授权代表：本人知悉：心理咨询的效果受求助者主观努力程度、意志决心、问题性质、严重程度、生理疾病、咨询师水平及努力程度等多方面综合因素共同影响。鉴于心理咨询的性质和职业道德要求，甲方与咨询师不能对咨询效果做出绝对承诺。乙方（签名）：乙方监护人（签名）：乙方紧急联系人：联系方式：第6页/共6页',)