城市基本医疗保险指定医疗服务机构合作协议模板

('甲方：________________________________________乙方：________________________________________为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》，经乙方提出申请，愿意承担和履行应尽的责任和义务，甲方确定乙方为市基本医疗保险定点医疗机构。甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、自治区、________市有关医药卫生、物价、基本医疗保险等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。第二条本协议适用范围包括市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、离休人员和优抚对象医疗保险。第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围：门诊、住院、门诊特殊慢性病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。为参保人员所提供的医疗费用应属于基本医疗保险政策规定范围：《新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》(2004年版)(以下简称三个目录)。第四条甲乙双方应当依照国家、自治区及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。第五条甲方应当履行以下义务：(一)及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。(二)医疗保险基金实行预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。(三)组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。第六条乙方应当履行以下义务：(一)建立健全医疗保险管理服务机构，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，由一名院级领导分管医疗保险工作。应设立与医疗保险任务相适应的、与本单位医疗行政部门平行的、独立的医疗保险管理服务部门(简称医保办)，配备专(兼)职管理人员，履行医保管理和医疗监督职责；明确医疗、物价、质控、设备等部门在医保管理中的职责，配合医疗保险管理服务部门及甲第1页共29页方开展医疗保险管理工作。1、医疗保险管理部门人员配置应按照每100床比1的比例配备专(兼)职管理人员(其中二级及以上医疗机构必须有1名副高以上临床医师)，低于100床位以下的(含社区卫生服务机构)最少配备1名专职管理人员；2、医疗保险管理服务部门职责：全面负责组织、协调及指导本单位各类医疗保险项目审批和备案、信息系统运行管理以及监督本单位各部门对医保政策的贯彻落实；负责办理药品、物价、材料、医师、医用设备等医保资质准入和申报；负责与本单位职能科室及其他业务科室沟通和协调；负责制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核；负责医保宣传培训工作；负责本单位医保医师培训、考核和日常管理工作。(二)为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。1、认真执行“三个目录”，应设专人负责医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施等目录库的医保对照、信息维护、数据管理及新增项目的申报工作，明确责任，便于监督和控制；2、应严格执行国家、自治区物价部门制定的医疗服务项目收费标准和药品价格规定，并及时准确地进行价格维护；3、对内部工作人员进行政策培训和操作培训，配合甲方对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作，积极引导参保人员按政策有序就医；4、应建立由医疗保险管理委员会牵头，各相关部门联动的医保质量联合管理考核机构，定期进行医保管理质量考核，规范医保服务流程；临床科室必须设置医保质量监督员，医保管理质量、均次住院费用指标考核纳入本单位质量控制和考核评价体系；及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定。（三）根据甲方管理要求和本协议，乙方为参保人员提供医保医疗服务，必须遵守的相关规定，1、应严格执行《医院财务制度》和《医院会计制度》，规范财务管理。必须按国家有关规定建立药品进、销、存账目、票据管理和会计记账凭证；2、应建立医院管理信息系统，按照我市医疗保险系统的技术标准，建立医疗保险记账服务接口，经市甲方验收合格后，方可与我市医疗保险系统网络联通；3、乙方向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整；4、应当在政府集中招标采购网购进药品，使用中标药品。购入药品及耗材，建有真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证；5、乙方提供的医疗服务有承包、转租、合作经营等方式的，发生的医疗用不符合卫生行政管理规定的，医保不予支付。第七条市基本医疗保险医疗服务医师(以下简称医保医师)实行登记备案制度，愿意为参保人员提供医疗服务的定点医疗机构医师，可向所在单位提出书面申请，乙方提供医生相关证件和第2页共29页信息报甲方备案，并按要求将相关信息上传医保医师信息库。【医保医师】(一)申请定点医疗机构医保医师应当具备以下条件：1、取得执业医师资格，并在卫生行政部门注册；2、在定点医疗机构执业，并具有医疗处方权；3、能掌握并自觉遵守基本医疗保险政策规定，接受医疗保险管理部门的监督检查；4、近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。(二)甲方对符合申请条件的医师，纳入医保医师库并授予医疗保险处方权，其所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。非医保医师为参保人员开具的处方和开展诊疗活动所发生的医疗费用，甲方不予支付；(三)医保医师为参保人员提供医疗服务时，将所开具的处方、医嘱、诊疗项目等诊疗活动相关信息和医师姓名一并输入院端信息系统，实行信息系统确认、管理、审核与结算；(四)建立医保医师服务诚信档案，对医保医师履行本协议，遵规守信的情况，违规情况、扣分项目及累计扣分情况，及时计入计算机信息系统的医保医师服务诚信档案，作为告知、暂停或终止医疗保险处方权、取消医保医师资格、评选诚信医保医师的重要依据；(五)医保医师被卫生行政部门责令暂停执业或吊销、注销执业证书的；医师所在定点医疗机构被取消定点资格的，医保医师资格也相应取消。第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。【分级管理】第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。【医保宣传】第十条甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。【监督检查】(一)甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方；(二)乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。第十一条甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，应在醒目位置安装统一的“医保监督牌”；对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。甲方有权向卫生部门、物价部门、参保单位、参保人员和新闻媒体等通报乙方执行本协议和为参保人员提供医疗服务的情况。【社会监督】第二章医疗服务管理第十二条乙方在为参保人员提供医疗服务的过程中，应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，第3页共29页坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。【服务原则】第十三条社会保障卡(医保IC卡)是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。参保人员就医时，乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，应将患者本人社会保障卡(身份证和医保IC卡)复印后存放入病历中备查；发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应暂停费用结算，并及时报告甲方。【身份识别】第十四条乙方应按照卫生计生行政部门《病历书写基本规范》和电子病历书写规范的要求认真、及时书写医疗文书，开具的处方应当遵守卫生部《处方管理办法》的规定。参保人员如需复印病历的，乙方应按规定提供。【就诊记录】(一)乙方为参保人员提供医疗服务时，必须严格按照单项医疗服务价格及相应的标准收费，上传医保系统的项目和收费结算项目的内容必须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、会诊记录、检查检验报告单和治疗登记等病历资料一致；不得转嫁住院期间所发生的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用；(二)处方：医保医师开具的处方，其药品名称按《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)的通用名开具；诊疗项目按《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项》(2004年版)名称书写；(三)检查检验项目：医保医师开具检查、检验项目等内容，其收费必须与医嘱、上传项目内容一一对应；各类报告单可采用电子数据形式，但内容必须包括参保人员姓名、社会保障卡号或身份证号码、诊断、检查部位及名称；(四)治疗项目与治疗记录：医保医师开具针灸、推拿、理疗、拔火罐等中医治疗应按中医临床路径和治疗方案进行；确需足底反射治疗、中医熏洗治疗(包括局部、半身及全身)的，人均每一疗程不得超过两次；各项专科、中医科、理疗科治疗必须建立治疗登记簿，内容包括参保人员姓名、社会保障卡号或身份证号码、诊断、治(理)疗项目名称、部位、次数、治疗日期、操作医(技)师姓名，处方、治疗单(登记簿)无电子处方的必须由具有处方权的医保医师亲笔签字后方可进行收费，治疗登记簿上需有操作医(技)师亲笔签字和参保人员双方签字确认；(五)口腔科治疗：口腔科治疗建立治疗登记本；病历医嘱应严格按照诊疗项目目录中规定的项目名称和计价单位书写，需标明具体牙位(附影像资料)，并将简要病史、辅助检查结果、诊断及处理意见详细记录。口腔科治疗登记本必须按日期按项目逐条登记，每条记录均需登记治疗具体时间，并经操作医(技)师及参保人员双方签名；口腔科治疗登记簿至少留存两年。(六)外伤就医管理：乙方应加强外伤参保人员就医管理，在首次接诊外伤参保人员时，应在病历里详细并客观记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过、伤情等，必要时附相关部门的证明材料，并妥善保存备查；不得将医疗保险政策规定不予支付的费用纳入医疗保险结算。第4页共29页【注】医疗保险政策规定不予支付的费用：应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的相关医疗费。第十五条乙方应充分利用参保人员在其他定点医疗机构或具有卫生许可资质的专业检验机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。【检查互认】第十六条乙方应执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药品时，乙方不得拒绝。外配处方处方应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。【外配处方】第十七条乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单；对贵重材料、限制药品的使用即时告知，建立自费项目参保患者知情确认制度。【知情同意】第十八条乙方在为参保人员提供住院医疗服务时，应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准：【出入院】(一)不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗，对急诊住院的参保患者，可先办理住院手续，并于三日内给予补刷卡记账；(二)不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗，不得挂床住院或将不符合急、危、重症参保人收住重症监护(ICU、CCU等)病房等；(三)不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；不得分解住院；不得为不具备转院条件的病人办理转院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。【注】“分解住院”，指医院在住院患者尚未痊愈的前提下，为病人办理多次出院、住院手续的行为。第十九条乙方应当建立健全转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。确因医疗技术和设备条件限制，需转往上级或区外医疗机构就医的，应及时办理转诊转院。三级定点医疗机构可向自治区以外省市转诊转院。转诊证明应由专科医生诊断，经科主任签署转诊意见，并经医务部审定。乙方开具转诊证明后，医保办应网上备案登记并告知参保人员妥善保管以备医疗费报销时使用。【转诊】第二十条乙方收治急危重症病人，患者在门急诊就诊结束与同原因住院时间不超过24小时属院前急诊，一方必须将门急诊所发生的医疗费用纳入本次住院费用一并结算。收费项目记录在本次住院的临时医嘱中；应在医院报销参保患者垫付的费用并上传甲方，甲方在费用结算中支付。经急诊治疗后未住院者，符合门诊慢性病费用的，按照门诊慢性病费用结算；不符合门诊慢性病费用的，其费用按照普通门诊费用结算。【急诊】第二十一条乙方为参保人员提供医疗服务时，必须出具财政或税务部门监制的正规医疗服务结算收据(发票)并附费用明细清单。应妥善保存发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、检查报告单、住院病历及结算收据(发票)存根等单据留存备查。结算收据(发票)存根、费用明细清单保存时间按照财务票据管理规定期限留存。第5页共29页门诊费用明细清单应列明项目名称、规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、医保统筹基金或个人账户记账金额、总金额等；住院费用明细清单应列明各收费项目类别、名称、规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、医保记账金额、完全自费项目及金额、总金额等，进行分类小计与合计。【单据管理】第二十二条乙方应依据自治区关于《新疆维吾尔自治区基本医疗保险异地就医结算服务管理暂行办法》的规定，加强异地就医管理服务工作，明确异地就医管理流程，为异地就医参保人员提供合理的医疗服务。【异地就医】第二十三条具有特殊慢性病诊断资格的医疗机构在承担相应病种特殊慢性病诊断工作时，应严格执行门诊特殊慢性病病种管理、诊断相关规定，为参保人员做好特殊慢性病诊断服务，建立门诊特殊慢性病诊断专用病历档案，并建立初审名册，携带上述材料按规定办理期限报送到甲方。【门诊特殊慢性病诊断】(一)乙方应按要求为参保人员提供合理门诊特殊慢性病(门诊大病)诊断服务，不得随意降低标准的；(二)乙方应为参保患者建立门诊病历，诊断检查时必须核实身份并由参保患者本人签字确认；(三)不得以办理慢性病为由，将参保患者收治住院。(四)乙方应按时、合规报送慢性病初审资料，并做好慢性病病种审核结果的告知工作。(五)严格落实慢病电子处方推送。第二十四条具有门诊特殊慢性病就医资格的医疗机构在承担相应病种特殊慢性病诊断工作时，应严格执行门诊特殊慢性病用药范围和诊疗项目的目录开具慢病用药和诊疗项目。不得留存医保“治疗登记簿”及社会保障卡(医疗保险IC卡)；不得为非定点医疗机构提供代划卡或记账服务。【门诊特殊慢性病治疗】第二十五条乙方应严格执行《处方管理办法》(卫生部令第53号)、自治区及市医疗保险政策等规定，掌握和控制药品种类及药量，严格按照药品说明书的使用要求和药品目录限定范围使用药品。各类处方开具的时限应严格依据《处方管理办法》的规范；乙方医保医师接诊参保患者时，应核对前5次处方开具的时间、药品用量。乙方应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医保医师提出警告，限制其医保处方权。【处方管理】第二十六条参保人员出院时，乙方提供与疾病治疗有关的口服药品，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个，不得带检查和治疗项目出院。【出院带药】第二十七条参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。【就医结算】第三章药品和诊疗项目管理第二十八条乙方应当严格执行国家、自治区制定的医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录，第6页共29页以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准，超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。【目录范围】第二十九条乙方应严格执行国家、自治区关于医疗保险用药管理的有关规定。《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)(以下简称《药品目录》)是基本医疗保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。乙方应优先和合理使用基本医疗保险药品目录范围内的药品。【药品目录】第三十条乙方应提供《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施项目》(2004年版)范围内的医疗服务，严格执行价格管理部门制定的各项医疗服务价格标准，为参保人员提供记账的诊疗项目为符合价格收费规定、医疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗项目。【诊疗项目】(一)未经价格主管部门批准的收费项目乙方不准收费。遇有国家、自治区调整诊疗项目和医疗服务设施项目收费标准时，乙方应在规定的时间予以调整并执行；(二)乙方应根据《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》(2OO4年版)、自治区人力资源和社会保障厅增补诊疗项目的相关文件执行诊疗项目及收费标准，严格按照目录和文件的计价单位进行收费，未经人社部门批准，严禁将价格主管部门明确价格标准的医疗收费项目纳入医保支付范围；(三)医疗器械必须严格按照食品药品监督管理部门注册或备案的适用范围、禁忌症、注意事项等要求使用，不得使用未合法注册、无合格证明文件的医疗器械，不得使用过期、淘汰、失效的医疗器械；不得将非医保诊疗项目对应的医疗器械产生的费用进行医疗保险报销；(四)乙方将医疗设备开展的诊疗项目对应为基本医疗保险支付范围内的诊疗项目时应向甲方提供设备说明、发票及该设备所对应诊疗项目清单、收费标准申报单，经审核备案后，方可开展医保对应和上传结算；(五)不得擅自将新增诊疗项目归并、挂靠、串换基本医疗保险诊疗项目，不得擅自变换计价单位；(六)乙方使用试剂为患者开展检查检验项目，出具检查检验报告单，试剂必须安全有效，不得使用过期试剂。第三十一条乙方应合理控制参保人员住院医疗总费用中的药品费用比例。三级医疗机构药品费用占住院总费用比例不超过45％；二级定点医疗机构药品费用占住院总费用比例不超过60％；一级定点医疗机构药品费用占住院总费用比例不超过70％；【药品占比】第三十二条乙方医师开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辩证施治原则和理法方药。【医保用药】（一）使用原则：乙方应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。（二）限用药品：乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的第7页共29页使用范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。第三十三条乙方应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等抗菌药物使用规定。【抗菌药物使用】第三十四条乙方的院内制剂经相关部门批准和核定价格后，可申请进入医疗保险用药范围，并限于乙方内部使用，经甲方备案核准后，其费用按规定予以支付。未经核准，甲方不予支付。【医院制剂】第三十五条甲方应当根据医疗保险费用的支付范围及管理需要，建立医疗保险结算项目代码．(以下简称“代码”)管理制度，包括科室代码、医师代码、药品(含自制制剂)代码、诊疗项目代码、医用材料代码、疾病诊断代码和手术代码等，乙方应接受甲方指导，建立并维护与之对应的数据库和代码，无代码的医疗项目费用甲方不予支付。【代码管理】第三十六条乙方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法实施条例》(国务院令第360号)，加强药品进销管理，同时应根据《关于印发新疆维吾尔自治区医疗机构网上药品集中采购工作实施细则(2012年修订版)的通知》(新卫医采发[2012]1号)、《关于做好市定点医疗机构药品网上集中采购管理工作的通知》(乌人社【2014】140号)等规定做好网上药品集中采购工作。【网上药品采购】乙方按《关于规范药品购销活动中票据管理有关问题的通知》(国食药监安[2009]283号)、《医疗机构药品监督管理办法》和票据管理的相关规定建立药品进、销、存账目，购入的药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证，做到票、账、货相符，账目清楚，记录有序，票据保存期不得少于三年。乙方定期对库存药品进行盘点(至少每季底盘点一次)，于盘点后次月十日前将结果上传。第三十七条乙方应严格掌握各项化验和检查的适应症，应根据参保人员的病情合理选择检查，不得过度检查、治疗，不能将特殊检查项目(如彩超、CT、MRI等)列为常规检查。【合理检查】(一)乙方应建立特殊检查项目(如彩超、CT、MRI等)内部申请审核制度，有关资料存档备查；病历中记载使用的各种检查、治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单等；(二)乙方应遵循先做一般检查项目，后做大型检查项目的原则，按照卫生部“三级医院等级评审标准”的有关要求并保证特殊检查项目结果达到国家规定的阳性率。主要特殊检查项目诊断阳性率：三级医院的大型X线设备检查阳性率≥60％，CT检查阳性率≥70％；二级医院大型X线设备检查阳性率皇50%，CT检查阳性率≥60%，一级医院大型X线设备检查阳性率≥50％，CT检查阳性率≥50％。检查检验费用占总医疗费用的比例不超过40%达不到标准的纳入决算管理；(三)乙方应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗；参保人员在住院期间，确因技术设备等条件限制不能做的检查、检验项目，乙方应为其开具外院指定项目检查建议书，乙方比照本医疗机构同级标准予以报销，必须纳入当次住院费用一并结算；乙方无收费标准的检查治疗项目不得第8页共29页在院外进行检查和治疗。第三十八条乙方应严格遵循因病施治原则为参保患者开具各类治疗、理疗项目，参保患者平均住院费用中物理治疗与康复、中医及民族医诊疗类费用占综合医院住院总费用比率不超过15%：年度参保人员基本医疗保险目录外的自费费用比例平均控制在8%以内。【合理诊疗】第三十九条乙方购入的耗材，需保存真实完整的耗材购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证记入会计记账凭证；应严格遵循诊疗规范和国家食品药品监督管理局关于医疗器械分类规则规定，建立植入类医疗器械使用内部申请审核制度，永久保存并按规定向患者提供使用记录。【医用材料】(一)植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并附上材料的条型码或标签；(二)贵重材料分为植入体内的贵重材料和手术治疗中使用的贵重材料(如造影使用的导丝、导管、球囊、吻合器、闭合器等)；(三)购销贵重医用材料原始凭证与财务凭证、病历记录与病历中粘贴的条形码信息(名称、规格、型号、条形码、产地)相符。第四章医疗费用结算第四十条乙方应当按照自治区医疗服务项目和价格收费标准进行收费。未经卫生计生部门和价格主管部门批准的项目不得收费；未经卫生计生和价格主管部门批准的项目不得收费；经卫生计生和价格主管部门批准的新收费项目，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请；对部分无明确标准和规定，但医疗服务过程中确需使用的项目，双方经协商谈判确定医保支付标准的，报人社行政部门备案后按医保支付标准执行。【收费标准】第四十一条甲方按照“以收定支、收支平衡”的原则，实行医疗费指标管理。乙方严格执行甲方下达的基本医疗保险基金(职工、居民和离休人员医保基金，其中：职工医保基金含职工医保统筹基金、大额医疗补助基金、公务员补贴基金、优抚对象医疗基金)定额控制指标。乙方应根据总额控制指标，科学合理制定科室定额分配方案，保障参保人员基本医疗。严格遵守甲乙双方协商的住院率(住院人次人数比例)、结算人次、次均住院费用、月定额等指标标准，不得减少服务数量、出现分解控制指标、推诿参保患者等行为。【预算管理】甲方同乙方结算医保基金支付的医疗费用，实行年度“总量预算、按月定额控制、年底弹性决算”与单病种限额结算、单病种定额结算相结合的复合型付费方式。(一)对于乙方按月向甲方申报的医疗费用，甲方依据下达的月定额控制指标，按规定扣除统筹基金预留保证金后办理结算；(二)超出月定额的部分甲方暂不支付，年终甲方根据乙方定额控制指标执行情况予以决算；(三)因医疗保险相关政策重大调整、乙方在年度内发生规模调整、被暂停或终止协议的，甲方可适当调整总额控制指标；第9页共29页(四)根据基本医疗保险基金收支情况，适当对定额进行相应追加调整。住院定额的追加与核定均次住院费用挂钩，门诊慢性病定额的追加与均次处方金额相关联。第四十二条甲方根据本年度市基本医疗保险医保基金总量预算、定额控制、弹性结算方案，确定对乙方的主要控制指标如下：项目类列序号项目名称核定值职工住院1职工基本医疗保险基金年控制指标15352708元2住院年控制指标93563243住院人次年控制指标35664均次住院医疗费用控制指标32205住院人次人数比例(住院率)1.26住院月控制指标779694门诊特殊慢性病7门诊特殊慢性病年控制指标59963848门诊特殊慢性病月控制指标499699居民住院9住院年控制指标2526637010住院人次年控制指标1354211均次住院医疗费用控制指标219512住院人次人数比例(住院率)1.213住院月控制指标2105531控制指标统计年度为2015年12月1日起~2016年11月30日止，以医疗费用结算时间为准。【指标项目】第四十三条甲方根据“总量预算、定额控制、弹性决算”的原则，年终按照《医保基金弹性决算方案》予以结算全年医疗费用中医保基金分担部分。决算机制与风险分担办法如下：【分担原则】(一)乙方全年累计申报住院医保费用超过年定额，且均次住院医疗费用在控制指标以内的，经专家委员会评估有效工作量后，超过年定额10％以内部分，由医保基金对超支部分的80％给予分担；超过年定额10％-20％部分，由医保险基金对超支部分的60％给予分担；对超过年定额20％以上部分，医保基金不予分担；(二)乙方全年累计申报住院医保费用超过年定额，但均次住院医疗费用超过控制指标的，经专家委员会评估有效工作量(含就医人次、均费等控制指标)后，超过年定额5％以内部分，由医疗保险基金对超支部分的80％给予分担；超过年定额5％-10％部分，由医保基金对超支部分的40％给予分担；对超过年定额10％以上部分，医保基金不予分担；(三)乙方全年累计申报住院医保费用不超年定额，但均次住院医疗费用、住院人次人数比例有一项超过控制指标的，均要进行决算分担；第10页共29页(四)乙方全年累计申报门诊特殊慢性病医保基金费用超过门诊特殊慢性病年定额的，经专家委员会评估后，对超过定额10％以内部分，由医保基金对超支部分的80％给予分担；对超过定额10％-20％部分，由医保基金对超支部分的60％给予分担；对超过年定额20％以上部分，医保基金不予分担；(五)对本年稽核违规的，从年度定额中扣减违规费用，其超年度定额的医保费用不予决算，由医疗机构自行负担，且下一年度维持本年有效定额标准。第四十四条在总额控制的基础上，可选择按病种付费、按定额付费、按项目付费、总额付费等付费方式。【付费方式】第四十五条实行按项目付费的，甲方根据收费标准和乙方提供的医疗服务数量，按规定向乙方支付费用。【按项目付费】乙方应当遵循卫生计生部门规定的诊疗规范和价格主管部门的有关规定，严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得过度检查、治疗和用药；不得套用、提高收费标准或分解收费。第四十六条甲方对乙方医疗服务中阑尾炎阑尾切除术等病种(见《关于市基本医疗保险实行部分单病种限额结算的通知》乌劳[2010]88号)医疗费用实行按病种付费。【按病种结算】(一)乙方同一主要诊断和治疗方式病种的所有病例均纳入按病种付费管理；治疗期间发生的全部费用(除特殊约定的项目外)纳入按病种付费总额，不得再收取或变相收取其他医疗费用；(二)乙方应当对实行按病种付费的疾病诊疗制定临床路径或临床指南；真实完整填报病历首页，不得提升诊断；对特殊病例(不超过3％)，可经双方协商，甲方以按项目付费标准支付；第四十七条甲方对乙方医疗服务中门诊血液透析治疗、恶性肿瘤门诊放、化疗等服务单元实行按定额付费。【按定额付费】(一)乙方同一服务单元的医疗费用均纳入按定额付费管理；治疗期间发生的全部费用(除特殊约定的项目外)纳入按定额付费总额；不得推诿重症病人和减少服务；不得再收取或变相收取其他医疗费用；(二)乙方应严格执行《关于市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病肾衰竭患者门诊透析治疗实行定点就诊定额结算管理的通知》和《门诊放化疗》有关治疗、费用支付规定，按次收费治疗；(三)乙方单独申报定额结算的医疗费用，按定额付费总额据实结算；未经甲方核准或超出治疗、费用支付、结算方式规定的，由医疗机构负担。第四十八条出院实行直接结算，参保人员向乙方支付按政策应由个人支付的部分，乙方应及时给参保人员办理医疗费用结算手续，参保患者本人应核对出院结算单、费用清单，核对无误后予以签字确认，同时将结算资料留存备查。乙方应开具符合财政、税务管理规定的专用收据，并为参保患者提供医疗费用清单。【出院结算】(一)住院登记应在48小时内办理，出院结算应在72小时内办理；因特殊情况不能正常办理，应及时与甲方相关部门联系，待处理恢复正常后补登记并刷卡结算；第11页共29页(二)转往其他定点医疗机构继续住院治疗的须在参保人员转院当天办理完毕结算手续；住院天数严格按卫生部门的规定执行，算入不算出；(三)出院结算时，必须优先刷取参保人个人账户的金额，个人账户金额不足时，方可进行现金结算。(四)乙方应建立医疗补刷卡记账、退账系统，禁止参保人员使用现金结算医疗费用。就诊登记或结算时社会保障卡因禁用、损坏、网络不通等原因不能正常记账的情况下，对参保人员做好解释工作的同时，采取在社会保障卡恢复正常后补刷卡记账或让参保人员先交现金然后退费记账等应急措施，为参保人办理补、退手续，尽量方便参保人的就医。(五)参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经认定为医疗事故的，因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用甲方不予支付。第四十九条乙方应严格遵守《转发自治区劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅<关于扩大城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围的办法>》的规定。【住院预付金】第五十条按政策应由医保基金支付的费用，乙方应于每月前5个工作日网上电子申报上月医疗费用，在网络故障时需持医疗费用结算申报汇总表等相关资料向甲方申报，甲方在接到乙方医疗费用申报后20个工作日内完成费用审核并支付应付医疗金额。【申报结算】(一)若乙方不能按月申报，乙方应书面向甲方提交延期申报结算医疗费用的申请，注明延迟申报的原因及下次申报的时间等内容；(二)甲方应当严格按规定对乙方申报费用进行审核，如发现乙方申报费用有不符合医疗保险支付规定的，甲方应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在5个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用；(三)乙方应于________年________月________日前完成本决算年度(2015年12月至2016年11月)全部医疗费用申报。第五十一条乙方应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理；不得将医务人员的工资和奖金与其业务收入直接挂钩；被甲方拒付的医疗费用、违约金和超定额负担费用，乙方应当及时作相应核销处理。乙方提供的医疗服务有城堡、转租、合作经营等方式产生的医疗费用或发生不符合卫生计生行政部门管理规定的医疗费用，医保基金不予支付。【财务管理】第五章信息传输第五十二条乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。【技术保障】第五十三条乙方应当按甲方医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统第12页共29页及时、有效对接。经甲方验收合格后，方可与甲方医疗保险系统网络联通。并按甲方的要求将参保人员的全部就医信息和费用申报信息，完整地传输给甲方。【技术要求】(一)乙方应当根据甲方医保政策调整要求，及时改造完善乙方的信息系统，保证为参保人员提供准确的医疗保险记账服务；(二)未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。(三)乙方应在医疗费用信息及清单中标明类别，药品须标注甲、乙类，使用进口材料的须注明“进口”，自费项目须标明“自费”；(四)乙方应按《关于对市定点医疗机构定点零售药店开展医疗费用实时上传即时结算工作的通知》的要求，实时上传医疗服务信息数据，保证传送数据的真实、完整，与实际发生费用数据、医疗文书、有关凭证对应相符。1.门诊处方实时上传、住院医嘱的费用信息每日每12小时上传，项目格式符合《门诊／住院费用结算指标》；2.按时上传药品及医用材料入库(购货)数据，项目格式符合《药品及医用材料进销入库指标》；定期(每月10日之前)上传前一个月的药品及医用材料盘点数据，项目格式符合《药品及医用材料盘点指标》；(五)实行药品零差率的社区卫生服务机构，上传国家基本药物目录内的药品按规定不得加价。第五十四条双方应当遵守本统筹地区医疗保险定点医疗机构信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。乙方应当建立和完善自身计算机系统安全管理体系，要采取符合有关技术规定的维护措施，确实保障信息数据安全，保障医疗保险业务的正常进行。【信息安全】(一)乙方确保向甲方传输的残暴人员就医、结算及其他相关信息均由信息系统自动生成，按甲方要求规范填写并与实际情况相符，不得人为篡改作假；(二)配备相关医疗保险联网设施设备，保证乙方的网络与互联网物理隔离，与其它外部网络联网采用有效的安全隔离措施；(三)由于管理不规范产生的不良后果，乙方应承担责任。第五十五条乙方应建立医师(护理)工作站制度，应保留医嘱(护理)工作记录的可追溯性。参保人员入院时，乙方应入院登记后完成入院信息录入，费用信息在12小时内传输，确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份。乙方传输给甲方的参保人员医疗费用信息和数据，要求住院患者住院号与病历上的住院号一致。【工作站】第五十六条乙方应配合甲方在结算室、药房和理疗室等区域安装视频监控系统，确保视频监控图像清晰和监控系统的正常运行。乙方不得仪任何理由阻碍甲方正常开展监控。【视频监控】第13页共29页第六章医疗保险监督管理第五十七条甲方可单独或会同卫生行政主管部门、价格主管部门、食品药品监督管理部门、公安部门及审计部门等有关行政部门、主管部门，对乙方提供的医疗服务进行联合监督检查，必要时进行实地调查取证。甲方在检查或取证过程中需要乙方提供的各种资料，包括核对自费人群数据等，乙方有义务向甲方无偿提供；甲方如需调阅、查看或复印参保人员的病历及有关资料、问询当事人、以及需要科室或科室人员协助调查的，乙方应予配合，及时提供全部所需要的信息、数据、资料、档案以及其他各种相关材料。【监督检查】第五十八条甲方应遵循“公平、公开、公正”，的原则，对乙方为参保人员所提供的医疗服务进行监督检查，并利用计算机信息系统提供的异常及举报情况进行有针对性的专项检查。检查方式主要有：常规检查、专项检查、重点检查、抽查、实地检查、数据监控等。【检查方式】第五十九条甲方可聘请医疗保险监督员，对乙方医疗保险政策执行情况进行实地监督。【医保监督员】(一)根据甲方的授权，医疗保险监督员代表甲方对乙方医疗保险服务行为进行监督管理；(二)乙方应为医疗保险监督员提供医院HIS查询功能；(三)医疗保险监督员查出的乙方违规行为，经核实认定后，由甲方依据医疗保险政策规定对乙方进行相应处理。第六十条乙方应按甲方要求，定期开展医保自查工作，并向甲方报送《医保自查报告》，《医保自查报告》每季度报送至少一篇。报告内容包括：执行本协议及其他医疗保险政策情况、是否存在违约行为及违约行为具体内容、违约行为是否整改、整改时限等。【乙方医保自查】(一)乙方通过医保自查自行发现，且已整改到位，并通过《医保自查报告》向甲方告知的违约行为，甲方将依据医疗保险政策规定对乙方的违约行为从轻处理；(二)乙方在医保自查中发现的违约行为，隐瞒不报、少报漏报或不进行整改的，经甲方核实后，将依据医疗保险政策规定对乙方的违约行为从重处理。第六十一条甲方对乙方进行监督检查的结果，应以书面形式将违规情况告知乙方，乙方应在限定时间内予以整改；乙方如有疑义，应在5个工作日内向甲方反馈意见；规定期限内未向甲方反馈意见的，视为乙方对甲方书面告知的违规情况及违规处理结果认可，并无异议，甲方可依据医疗保险政策规定对乙方进行相应处理。【告知反馈】第六十二条根据《市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》、《市城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法》，甲方每月预留乙方基本医疗保险基金结算金额的10％作为预留保证金。预留保证金根据定点医疗机构执行本协议情况按照医疗保险政策规定予以返还。【预留保证金】第六十三条甲方在监督管理时发现的各类问题，将按照《自治区、宾团、市医疗保险联合联动机制工作实施方案》要求，对三个成员单位共同签订医保服务协议的医疗机构的违规行为按照“一方查处、结果共享、规范管理、处罚一致”的原则处理。第14页共29页第七章违约责任第六十四条乙方在医疗服务过程中出现违反社会保险有关规定和本协议条、款、项行为的，甲方除追回违规金额、拒付相关费用外，有权对乙方及其违规部门(科室、门诊部)分别做出如下处理：约谈、通报、限期整改、拒付或追回、暂停结算、中止协议并暂停网络、承担相应违约责任、解除协议并停止网络。同时，甲方应在作出处理决定后向人社行政部门报备。【处理方式】(一)暂停结算医疗保险费用，拒付或追回其违约违规金额，将违约违规行为记录在案，列入年度重点稽核监控对象；(二)对违约行为严重、拒绝整改，或整改期限已满仍达不到要求的，解除协议并停网结算或终止协议并停止网络；(三)在查处工作中发现乙方涉及违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《新疆维吾尔自治区医疗服务价格管理暂行规定》、《新疆维吾尔自治区社区卫生服务机构医疗服务和药品价格管理暂行办法》的行为，甲方及时移送卫生、物价及食品药品监督等行政执法管理部门处理。对有骗取及套取医疗保险基金行为的，移交司法部门追究其法律责任。(四)医疗机构涉及违约行为的，均纳入信用登记评定管理。第六十五条甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请社会保险行政部门督促甲方整改：【甲方违约责任】(一)未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况的；(二)未按本协议规定进行医疗费用结算，或设置不合理条件的；(三)工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；(四)其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。第六十六条乙方有下列情形之一，但未造成医疗保险基金损失的，甲方对乙方做出约谈、通报、限期整改等违约处理：【约谈、通报、限期整改】(一)未设立独立医疗保险管理服务部门，履行医保管理和医疗监督职责的；未向参保人员提供合理、必要医疗服务，合规收费的；未采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担的；(二)未严格执行《市城镇基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》(乌人社[2013]464号)的；(三)未在机构醒目位置安装“医保监督牌”；未对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理的；(四)未建立健全转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续的；(五)未按规定将患者院前急诊费用纳入住院费用统一结算的；(六)未按规定向参保患者提供相关收据、清单；未按相关规定留存相关票据、检查单据的；(七)未严格执行《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、优第15页共29页先为参保人提供目录范围内临床疗效好、价格合理的药品的；(八)医保医师开具处方未遵循西医疾病诊治原则、中医辩证施治原则和理法方药的；(九)检查、治疗与参保患者病情不适应、过度检查、治疗的；(十)理疗占比不符合规定的；(十一)未严格执行定额、住院均费等相关指标要求的；(十二)未严格执行相关财务管理规定的；(十三)未做好医保联网、数据上传等技术保障的；(十四)未按规定做好数据信息录入、备份及数据一致性要求的；(十五)无正当理由造成视频监控不能正常工作的；(十六)未按要求配合医保监督员做好实地监督的；(十七)未定期开展自查、未按时报送《医保自查报告》的；(十八)未按照要求为参保人员提供出院疾病证明、费用明细清单等结算资料，清单和发票未经患者签字确认的；(十九)未能保证参保人员的知情同意权，对非医保支付项目、限用药和贵重材料的使用，不能征询其意见并签署知情同意书的；(二十)以“甲方要求”或类似理由减少服务数量的；推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗、让未达到出院标准的参保人员提前出院的；拒绝慢性病患者就诊的；推诿重症参保人员住院的；(二十一)首次发现降低门诊特殊慢性病诊断标准的，或以办理慢性病为由要求患者必须进行入院检查的；(二十二)未让患者核对出院结算清单并进行签字的；(二十三)结算未优先使用个人账户的、未执行《关于扩大城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围的办法))规定的；(二十四)未按要求建立医疗补刷卡记账、退账系统，为参保人办理补、退手续的；(二十五)未按规定及时上传医疗服务信息数据，以及医疗信息上传数据没有达到甲方要求的；(二十六)各类医疗费用控制指标(次均费用、定额、药品、理疗占比等指标)超出协议规定10％以下的；(二十七)未及时查处和解决参保人员投诉和社会监督反映问题的；(二十八)其他未造成医保基金损失的违规违约行为。第六十七条甲方发现乙方有下列行为之一的，甲方按照违规行为轻重程度要求乙方限期整改，对发生的医保费用拒付或迫回：【拒付或追回】(一)未履行医疗保险管理服务部门职责，．造成医疗费用不合理增长、患者个人负担加重的；(二)未按相关规定书写医疗文书和就诊记录的；第16页共29页(三)未严格执行《处方管理办法))(卫生部令第53号)的：(四)出院带药超过规定剂量的；(五)未执行《关于做好市定点医疗机构药品网上集中采购管理工作的通知》(乌人社[2014]140号)、《关于规范药品购销活动中票据管理有关问题的通知》(国食药监安[2009]283号)、《医疗机构药品监督管理办法》要求的未定期盘点并上传药品库存的；药品购进记录不完整、准确的；药占比超标准的；(六)未执行《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》(2004年版)相关要求的；擅自归并、挂靠、串换诊疗目录的；擅自变换项目计价单位的；超执业范围和诊疗项目开展医疗服务的；医疗器械未按食品药品监督管理部门注册或备案的适用范围、禁忌症、注意事项等要求使用的；．．(七)未严格遵循诊疗规范和国家食品药品监督管理局关于医疗器械分类规则规定的；购入耗材无记录、无购销存台帐、未留存销售凭证和会计凭证的或记录、台账不完整的；病历中未记录贵重医用材料相关信息的；购销贵重医用材料无条形码信息的；．(八)未将参保患者就医信息及时、准确、完整上传的；(九)不认真核验参保人员身份，造成医保基金损失的；(十)开具治疗、检查项目与诊断不相符或缺少诊断依据的；(十一)为患者开具药品处方，未严格按照《药品目录》中的药品使用范围和药品说明书的要求，使用与疾病治疗无关的药品并进行医保报销的；违规使用限用药的；超量用药、重复用药、大处方、分解处方等不合理用的；(十二)不按处方配药、私自更改处万或使用无资质人员伪造医保医师字开具品处方并进行收费的；(十三)安装视频监控的医疗机构，视频监控未正常工作期间、且未向审方及时报备所产生的医疗费用，对监控盲区内发生的医保费用进行拒付及追回；(十四)使用非医保医师造成医保基金支出的；(十五)使用过期试剂为患者开具检查检验项目报告单的，自试剂过期之日起，对其过期试剂对应的检查检验项目产生的费用予以拒付同时上报食品品监督管理局；(十六)已告知被暂停医保服务后，仍执意为医保患者提刷卡服务的；(十七)医疗保险政策规定不予支付的费用：应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的相关医疗费；(十八)采取其他违规手段及其他违反医疗保险、医药、药事管理政策规定增加医疗保险基金不合理支出的。第六十八条乙方发生违规违约行为且有下列行为之一的，或存在主观故意、违规情节特别恶劣，对医保基金的安全造成重大威胁的，甲方可对乙方作出暂停结算或中止协议并暂停网络处理。【暂停结算或中止协议并暂停网络】第17页共29页(一)暂停结算1．不能建立真实、有效的会计记账和财务管理制度的；2．没有出具正规结算收据(发票)的；3．不能按规定建立药品及耗材进、销、存账目的；4．未合理控制次均费用、定额等各项指标，超比例达10％以上的；5．擅自对甲方统一配置收费管理软件进行修改或更换的；6．上传费用信息和实际发生情况不一致，且未按要求操作备份的；7．不按照甲方的要求开展视频监控工作的：8．未严格落实慢性病电子处方推送的；9．自收到甲方“缴款通知书’’之日起十个工作日内未按要求将相应款项转账返还医保基金的；10．检查过程中拒不配合检查，应提供而不能提供处方、病历、药品和耗材的购销存原始凭证及台帐等检查所需材料的；11．其他监督检查过程中发现威胁到医保基金安全的行为。(二)中止协议并暂停网络1．门诊特殊慢性病诊断机构对慢病的诊断随意降低标准，经调查核实后，立即约谈整改并暂停该院慢病诊断资格或某一慢病病种诊断资格三至六个月，整改不到位或连续两次以上(含两次)将取消诊断专家资格、诊断病种资格和诊断医院资格；慢病诊断鉴定涉嫌造假的，将报相关部门处理；2．为非定点医疗机构提供代划卡或记账服务的；3．未按照相关要求执行网上药品采购的规定的；4．逾期未按时签订医疗服务协议且未说明的；5．以虚构或伪造医疗服务等方式骗取医保基金的；6．发生违规违约行为后，拒不整改或整改不到位，屡次再犯的；7．因违规行为造成医疗保险基金损失，存在主观故意的情形、情节恶劣、检查过程不配合的；8．未严格执行《关于做好市定点医疗机构药品网上集中采购管理工作的通知》(乌人社[2014]140号)规定，且情节严重的；9．其他违规违约行为可能威胁到医保基金安全的情形。乙方在暂停结算或中止协议后，应在规定期限内按相关部门提出的要求积极配合检查，做好自查整改。暂停结算或中止协议暂停网络的时间最低不低于一个月，最高不超过六个月，视乙方整改验收情况恢复结算和服务协议。第六十九条甲方发现乙方有下列行为之一的，且存在主观故意、情节恶劣，造成医疗保险基金损失，甲方将违约发生的医保费用拒付或追回，并处违约责任二倍或违约责任五倍，列为重点核查名单：【违约责任二倍或五倍】(一)违约责任二倍第18页共29页1．将自费项目进行医保记账并结算的；2．将非医疗保险支付的药品和诊疗项目串换成医保支付项目进行记账并结算的；3．重复收费、分解收费、超标准收费等加重患者负担，造成医保基金损失的；4．擅自将诊疗项目归并、挂靠、串换，擅自变换计价单位和计价标准的；5．开展的诊疗项目与治疗登记簿、医嘱以及上传项目的数目、内容、时间等收费不一致；各类医疗文书的记录(含病历记录、治疗单、报告单、处方、医嘱)和上传信息、票据、费用清单等不相符并进行医保收费的；6．其他存在违法违规行为造成医保基金损失的。(二)违约责任五倍1．伪造病历和其他医疗文书、伪造检验、化验报告单等材料、或以其他形式虚传、虚报费用、虚构诊疗项目收费、虚构医疗服务的；提供虚假资料骗取医疗保险基金的；在疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假，造成基本医疗保险基金损失的；2．伪造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据的；3．协议期内多次发生同类违规问题的；4．凡电脑录入的参保人员基本信息与医疗记录不相符，核实存在冒名顶替住院、虚假住院并造成医保基金损失，有骗保嫌疑的；人为篡改存在参保人员就医信息，涉嫌作假的；5．乙方从非正规渠道购进药品、材料、试剂的；销售假、劣药品或过期药品的；6．未按协议要求建立药品进销存台账，药品、耗材存量与上传处方(医嘱)数量不符，且超出数量在会计记账凭证无法证明，造成医保基金损失的；7．其他存在违法违规行为造成医保基金损失的。第七十条乙方在医疗服务过程中存在违规违约行为，性质恶劣并造成医疗保险基金损失和严重社会影响，或有下列行为之一的，一经查实，甲方可解除协议并停止网络结算：【终止协议并停止网络】(一)暂停结算中止协议期间未进行及时、有效整改的；(二)被卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》处罚的；(三)年度内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的；(四)未严格执行《关于做好市定点医疗机构药品网上集中采购管理工作的通知》(乌人社[2014】140号)规定，且情节严重的；(五)其他造成严重后果或重大影响的违规行为。(六)其他造成严重后果或重大影响的违规行为的。第八章附则第七十一条双方工作人员发现对方工作人员违反社会保险基金管理等法律法规，可向有关行第19页共29页政部门提出报告，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。属欺诈行为的，应按照《关于印发市社会保险领域反欺诈联动工作方案的通知))要求移送市社会保险反欺诈工作领导小组办公室。【处理建议】第七十二条协议执行期间，国家法律法规及相关政策有调整的，甲乙双方可协商修改本协议相关条款。协议执行期间，乙方的服务条件、服务内容、法人代表、主要负责人、分管领导、医疗保险部门负责人、联系方式、地址等发生变化时，应当及时告知甲方并办理变更手续，法人、负责人、地址和名称等信息已发生变更但未按规定办理相关手续的，逾期超过三十日未向甲方申报的，暂停执行该医疗服务协议。乙方执业许可证执业期届满未继续申领的，本协议自乙方执业许可证届满日期起自动失效。【相关调整】第七十三条因乙方原因签订医疗服务协议后未能向参保人提供正常的医保刷卡服务的，须向甲方上报医保服务情况和经营情况。【未正常提供医保服务】第七十四条甲乙双方在协议执行过程中发生争议的，应当首先通过协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹地区社会保险行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，依法申请行政复议或提起行政诉讼。【争议处理】第七十五条协议期间，乙方发生违反本协议第六十九条行为之一的，自甲方书面通知之日起解除协议；双方因其他事宜需中止、解除协议的，应提前30天通知对方；本协议期满前30天，甲方可根据对乙方履行协议情况的考核结果，作出续签或缓签协议的决定并通知乙方。中止、终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应当共同做好善后工作，保障参保人员正常就医。【解除、续签协议】第七十六条本协议有效期自________年________月________日起至________年________月________日止。【时效】第七十七条本协议未尽事宜，经甲乙双方同意，以发文形式进行补充，效力与本协议相同。【补充】第七十八条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，报人社行政部门备案。【备案】甲方：乙方：日期：第20页共29页签订合同有哪些注意事项？合同的订立方式具体包括了书面形式、口头形式以及其他形式等等，但不管是以哪种方式来订立合同的，此时都有一些事项是需要当事人了解注意的。一、核实确认对方当事人的主体资格1、合同对方为自然人：核实并复印、保存其身份证件（勿以名片代之），确认其真实身份、行为能力及资信状况，以钱款两清的方式来交易，以避免风险。2、合同对方为“其他组织”：（1）对方当事人为个人合伙或个人独资企业，核对营业执照登记事项与其介绍情况是否一致；由合伙人及独资企业经办人签字盖公章。（2）法人筹备处：确认经办人身份及股东身份，加盖法人筹备处和股东公章。3、合同对方除加盖公章、私章外，要亲笔签名。（1）在履行合同的过程中涉及到对方人员签字的地方（如验收单上）都要注意签字方的身份，是否具有合法的授权委托书，否则签字可能会变为个人的行为，最好在涉及到对方签字的地方都加盖公司的印章加以确认。4、合同对方为法人：（1）到当地工商部门查询其工商注册资料并实地考察其公司情况，确定其真实性；特别注意营业执照上的公司名称，上对方名称和企业营业执照上的名称保持一致，还应注意公司的样章的名称和营业执照上的一致。（2）一般而言，合同上会要求有企业法定代表人的签字，在此应确认在此处签字的人的身份，如果不是法定代表有人，则应特别注意该人员是第21页共29页否有公司或法定代表人的授权委托书，并且应把授权委托书、合同书及个人的身份证明放在一起保管，以保证签订合同的有效性。（3）应注意签约方的资信状况，以保证合同的有效履行。（4）签订合同必须加盖对方单位公章、合同专用章。5、合同主体的考察方法（1）、签约对方的主体资格签约对方为企业时，则应注意企业下属部门，如企业各部、科、室等是不具备主体资格，不能签约的,如果签订了这样的合同可能会因为主体不适格而被认定无效；而企业的分支机构，如分厂、分公司、办事处等，则应看其是否具有对外开展业务资格（是否有授权）?是否有非法人营业执照?如果有授权或非企业法人营业执照才有签订合同的资格，对分公司、分厂、办事处的审查，除审查分支机构的履约能力外，还应审查公司的履约能力的情况，因为在分支机构无力承担责任的情况下，公司还应承担补充责任。看注册资本，是否与拟签合同标的额相称，如差别较大，则可能风险也较大，应加以注意；看企业经营范围，看拟签合同业务是否在经营范围内，不是，风险也较大；看企业的工商年检是否通过了工商部门年度检验，有，则签定合同时风险也会较大。除以上的方式以外，还应依据营业执照中记载的情况，如果没对公司的办公地点、人员、固定资产等进行实地考察和确认。（2）、要核实对方资信情况在审核了对方的主体资格，没有问题后，则应核实签约对方的资信。核实资信的方式与签约对象是新客户还是老客户，有很大的区别，如果是老客户，则可以考虑与其签合同，但要核对其之前的履约的情况，如履约情况差，一般不能再与其签合同，既使签，也只能同时履行合同，既交货的同时付款的合同。如果交货期较长，则应要求对方先支付一定的履行保证金，并要求在交货的同时付清全部货款；对核对履约记录情况后，如履约情况一般或履行情况良好，则应考察其资信证明文件，除了交货的同时付款以外的合同，一般应要求对方提供资信证明文件，资信证明文件一般包括企业简介，营业执照，效益情况，税务证明，银行信用等级证明以及单位的基本情况等资信证明资料；客户的评价，调取工商资料等其它手段核实对方所第22页共29页提供的资信证明情况，同时还可以对公司的注册资本情况、会计资料、股东同时可以通过了解对方等进行核实，最后依据对方的资信情况确定是否应签合同或签什么样的合同。对于新客户除了交货的同时付清款的合同外，一般应要求对方提供资信证明材料，并实地进行考查，在确认有良好资信及履约能力后再与之签定合同，如果在此过程中能让对方提供履约担保则会极大的减少风险。二、合同形式：1、合同的形式有书面形式、口头形式和其他形式。除了交货的同时负款的合同外，一般应以书面的形式签定合同，在以信件和数据电文（包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件）等形式签定合同时一定要要求以书面的形式做最后的确认，以避免双方在履行过程中发生分歧。当然如果当事人未采用书面形式但一方已经履行主要义务，对方接受的，该合同是成立并有效的。签合同的注意事项如下（使用时请删除）：一、在签订合同以前，经营者必须认真审查对方的真实身份和履约能力。二、审查合同公章与签字人的身份，确保合同是有效的。如果对方公章为法人的分支机构公章或内设机构，应要求其提供所属法人机构的授权书。对方在合同上签公章，并不能保证合同是有效的，还必须保证合同的签字人是对方的法定代表人或经法人授权的经办人。三、签订合同时应当严格审查合同的各项条款，有条件的不妨向专业人员咨询。根据合同诈骗的特点，为了防止对方利用合同条款来弄虚作假，应该严格审查合同各项条款以便使合同权利义务关系规范、明确，便于履行。四、约定违约条款。五、约定争议管辖权条款。六、明确合同签订地。七、约定担保条款（视具体情况而定）。第23页共29页签订合同有哪些注意事项一、核实确认对方当事人的主体资格1、合同对方为自然人：核实并复印、保存其身份证件（勿以名片代之），确认其真实身份、行为能力及资信状况，最好是以钱款两清的方式来交易，以避免风险。2、合同对方为法人：（1）到当地工商部门查询其工商注册资料并实地考察其公司情况，确定其真实性；特别注意营业执照上的公司名称，上对方名称和企业营业执照上的名称保持一致，还应注意公司的样章的名称和营业执照上的一致。（2）一般而言，合同上会要求有企业法定代表人的签字，在此应确认在此处签字的人的身份，如果不是法定代表有人，则应特别注意该人员是否有公司或法定代表人的授权委托书，并且应把授权委托书、合同书及个人的身份证明放在一起保管，以保证签订合同的有效性。（3）应注意签约方的资信状况，以保证合同的有效履行。（4）签订合同必须加盖对方单位公章、合同专用章。3、合同对方为“其他组织”：1）对方当事人为个人合伙或个人独资企业，核对营业执照登记事项与其介绍情况是否一致；由合伙人及独资企业经办人签字盖公章。（2）法人筹备处：确认经办人身份及股东身份，加盖法人筹备处和股东公章。4、合同对方除加盖公章、私章外，要亲笔签名。（1）在履行合同的过程中涉及到对方人员签字的地方（如验收单上）都要注意签字方的身份，是否具有合法的授权委托书，否则签字可能会变为个人的行为，最好在涉及到对方签字的地方都加盖公司的印章加以第24页共29页确认。5、合同主体的考察方法（1）、签约对方的主体资格签约对方为企业时，则应注意企业下属部门，如企业各部、科、室等是不具备主体资格，不能签约的,如果签订了这样的合同可能会因为主体不适格而被认定无效；而企业的分支机构，如分厂、分公司、办事处等，则应看其是否具有对外开展业务资格（是否有授权）?是否有非法人营业执照?如果有授权或非企业法人营业执照才有签订合同的资格，对分公司、分厂、办事处的审查，除审查分支机构的履约能力外，还应审查公司的履约能力的情况，因为在分支机构无力承担责任的情况下，公司还应承担补充责任。看注册资本，是否与拟签合同标的额相称，如差别较大，则可能风险也较大，应加以注意；看企业经营范围，看拟签合同业务是否在经营范围内，不是，风险也较大；看企业的工商年检是否通过了工商部门年度检验，如果没有，则签定合同时风险也会较大。除以上的方式以外，还应依据营业执照中记载的情况，对公司的办公地点、人员、固定资产等进行实地考察和确认。2）、要核实对方资信情况在审核了对方的主体资格，没有问题后，则应核实签约对方的资信。核实资信的方式与签约对象是新客户还是老客户，有很大的区别，如果是老客户，则可以考虑与其签合同，但要核对其之前的履约的情况，如履约情况差，一般不能再与其签合同，既使签，也只能同时履行合同，既交货的同时付款的合同。如果交货期较长，则应要求对方先支付一定的履行保证金，并要求在交货的同时付清全部货款；对核对履约记录情况后，如履约情况一般或履行情况良好，则应考察其资信证明文件，除了交货的同时付款以外的合同，一般应要求对第25页共29页方提供资信证明文件，资信证明文件一般包括企业简介，营业执照，效益情况，税务证明，银行信用等级证明以及单位的基本情况等资信证明资料；同时可以通过了解对方客户的评价，调取工商资料等其它手段核实对方所提供的资信证明情况，同时还可以对公司的注册资本情况、会计资料、股东等进行核实，最后依据对方的资信情况确定是否应签合同或签什么样的合同。对于新客户除了交货的同时付清款的合同外，一般应要求对方提供资信证明材料，并实地进行考查，在确认有良好资信及履约能力后再与之签定合同，如果在此过程中能让对方提供履约担保则会极大的减少风险。二、合同形式：1、合同的形式有书面形式、口头形式和其他形式。除了交货的同时负款的合同外，一般应以书面的形式签定合同，在以信件和数据电文（包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件）等形式签定合同时一定要要求以书面的形式做最后的确认，以避免双方在履行过程中发生分歧。当然如果当事人未采用书面形式但一方已经履行主要义务，对方接受的，该合同是成立并有效的，但这样的行为会给企业带来许多不必要的风险和麻烦，应当尽量的避免；2、采用口头、信件、数据电文形式订立合同的，必须签订确认书并盖章签字；3、倒签合同要标明合同背景。三、合同的必备条款要具体、明确：1、当事人名称须真实、一致；2、合同标的、数量、质量、价款、包装方式要具体、明确；3、注意验收方法、程序和时间；4、履行方式须具体：交货方式、结算方式；第26页共29页5、履行期限须确定某一时间点或时间段；6、尽量明确本司所在地为合同履行地；7、违约责任要量化为违约金或确定违约赔偿金的计算方法；8、解决争议办法为协商、诉讼，约定由本司所在地法院管辖或广州仲裁委员会仲裁。四、订约前的合同义务：1、尽协助、通知义务；2、订约时获取的对方商业秘密，不得泄露和使用。3、对公司开出的授权委托书、介绍信、盖章的合同书等授权性文件要跟踪管理，出具时应标明合同对方名称及授权范围、有效期限，业务结束要及时收回。业务人员离职要及时收回上述文件，无法收回的及时以书面形式通知相关单位并做证据保全。发现业务人员在委托授权终止后仍以本司名义签订合同的，及时确定是否追认；不予追认的要以书面形式通知对方并进行证据保全。必要时要求警方介入，追究其刑事责任。4、遇有重大误解、显失公平、受欺诈、胁迫、乘人之危订立的合同，及时收集保全证据，在除斥期间内行使撤销权（即一年）。5、合同签订后，合同原件须交公司统一保管。6、合同内容不得损害社会公共利益、不得恶意串通损害国家、集体、第三人的利益，不得含有造成对方人身伤害或因故意及重大过失造成对方财产损失的免责条款。五、签定合同时还应注意到重要细节1、保留好营业执照复印件、法定代表人身份证明、授权委托书、身份证复印件等有关可以证明身份的材料；2、盖公章时一定要清晰；3、合同中有修改的地方一定要签字盖章确认；4、无合同不交易第27页共29页经济形势变化导致部分企业不能正常履约，少数企业会利用企业之间合同手续上的欠缺逃避违约责任。完备的书面合同对于保证交易安全乃至维系与客户之间的长久关系十分重要。建议您尽可能与客户签署一式多份的书面合同，保持多份合同内容的完全一致并妥善保存。5、有行动必留痕妥善保管对于证明双方之间合同具体内容具有证明力的下述资料：与合同签订和履行相关的发票、送货凭证、汇款凭证、验收记录、在磋商和履行过程中形成的电子邮件、传真、信函等资料在合同履行过程中双方变更合作约定，包括数量、价款、交货、付款期限的，也要留下书面凭证。6、慎用善用公章建议您完善有关公章保管、使用的制度，杜绝盗盖偷盖等可能严重危及企业利益的行为。在签署多页合同时加盖骑缝章并紧邻合同书最末一行文字签字盖章，防止少数缺乏商业道德的客户采取换页、添加等方法改变合同内容侵害您的权益。7、慎用授权文书企业业务人员对外签约时需要授权。建议您在有关介绍信、授权委托书、合同等文件上尽可能明确详细地列举授权范围，以避免不必要的争议。业务完成后建议您尽快收回尚未使用的介绍信、授权委托书、合同等文件。8、离职通知相关客户企业业务人员离开您的企业后，建议您在与其办理交接手续的同时，向该业务人员负责联系的客户发送书面通知，告知客户业务人员离职情况。9、撤销问题合同注意时效如果您认为客户在与您签署合同过程中存在欺诈、胁迫行为的，或者您事后发现签署合同时对合同内容有重大误解，或者您认为合同权利义务安排显失公平的，您可以请求法院撤销合同。但是务必自知道或者应当知道撤销事由之日起一年内行使撤销权，否则您将失去请求法院撤销合同第28页共29页的权利。当然，您在撤销权行使期限内提出的请求是否能得到法院支持还将取决于您所举证据是否充分。10、注意定金条款您在签订合同时可能为了确保合同履行而要求对方交付定金，由于“定金”具有特定法律含义，请您务必注明“定金”字样。您如果使用了“订金”、“保证金”等字样并且在合同中没有明确表述一旦对方违约将不予返还、一旦己方违约将双倍返还的内容，法院将无法将其作为定金看待。第29页共29页',)