劳动人事争议仲裁申请书(模板)-三亚地区

('劳动人事争议仲裁申请书申请人：，男（女），周岁，身份证号：现住址：联系电话：被申请人：，注册地址：实际经营地址：法定代表人：，男（女），职务：联系电话：主要负责人：，男（女），职务：联系电话：一、请求事项：（简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）1.要求被申请人支付正常工作时间工资（2013年12月1日至2014年1月15日）3275元；2.要求被申请人支付休息日加班工资（2013年12月1日至2014年1月15日）1200元；3.要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金2950.8元；二、基本事实：（一）员工入职时间：2012年1月1日（二）劳动合同签订情况：1.有无签订书面劳动合同：有□无□2.最后一份劳动合同的期限：□从2012年1月1日起至2014年12月31日止的固定期限劳动合同；□从年月日起无固定期限劳动合同；□其他（三）员工工作岗位：钳工（四）员工工资情况：1.实际发放的月工资数额：2175元。2.工资发放形式：现金发放□银行转账□部分现金发放、部分银行转账□其他□3.员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）：2175元。（五）员工离职情况：1.是否已离职：已离职□未离职□2.离职时间：2014年2月16日；最后正常工作日：2014年1月15日。3.离职原因：申请人工作治疗出院后，于2014年2月16日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：诉求1：1.事实及理由：申请人在2013年12月1日至2014年1月15日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，根据《劳动合同法》第三十条，被申请人应予支付。2.证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。3.计算方式：2175元/月+2175/月除21.75天11天＝3275元。诉求2：1.事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制，2013年12月1日至2014年1月15日期间，申请人每周六加班1天，每天加班8小时，被申请人未依法支付加班工资。2.证据：考勤表3.计算方式：2175天/月除21.75天6天200%＝1200元；诉求3：1.事实及理由：申请人于2014年1月15日受工伤，被评定为十级伤残，被申请人未为申请人购买社会保险，根据《海南省工伤保险条例》第三十四条、第三十无条的规定，被申请人应该支付申请人一次性工伤医疗补助金。2.证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论，工资条等。3.计算方式：4918元/月60%1个月＝2950.8元。四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无”）：无附件：1.加班工资调查表□2.工伤待遇调查表□此致三亚市劳动人事争议仲裁委员会申请人：（必须由本人签名，集体争议须全部员工代表签名）年月日根据以上格式，结合本人实际情况，打印《劳动人事争议仲裁申请书》、填写《调查表》一式三份、身份证复印件（正反面）一份、被申请人工商清册资料一份。',)