医疗机构校验申请书,医疗机构校验申请书电子版

('医疗机构校验申请书医疗机构校验申请书1医疗机构校验申请书申请医疗机构名称(章)法定代表人(章)(主要负责人)登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制医疗机构校验申请书2一、医疗机构校验申请书怎么写申请单位__医院盖章法定代表人王__盖章(主要负责人)登记号：______X(医疗机构代码)申请日期：二、医疗机构校验申请书中的表格要怎么填写(1)该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20__元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。(5)医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：1、医疗机构执业许可证副本及复印件;2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;2、医疗收费许可证副本及复印件;3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);8、内部管理各项主要规章制度;9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。医疗机构校验申请书3申请医疗机构名称(章)法定代表人(章)(主要负责人)登记号(医疗机构代码)申请日期年月日医疗机构校验申请书4申请单位：(章)法定代表人(主要负责人)(章)登记号(医疗机构代码)申请日期年月日受理日期年月日校验年度__年湖南省卫生厅制',)