病史采集的内容,病史采集的内容包括哪些

病史采集的内容病史采集的内容一、一般项目一、一般项目姓名姓名性别性别年龄年龄籍贯籍贯出身地出身地民族民族婚姻婚姻职业职业住址住址工作单位工作单位入院日期入院日期病历书写日期病历书写日期二、主诉二、主诉•主诉是主要症状、体征、时间主诉是主要症状、体征、时间•力求简练力求简练•不用疾病名称作为主诉不用疾病名称作为主诉•特殊情况特殊情况三、现病史三、现病史1.1.起病时间及发病形式起病时间及发病形式2.2.病因与诱因病因与诱因3.3.主要症状特点：部位、性质、持续时间、程度、主要症状特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素缓解或加剧的因素4.4.病情的发展与演变病情的发展与演变5.5.伴随症状，鉴别诊断的可靠依据，阴性结果也伴随症状，鉴别诊断的可靠依据，阴性结果也有意义有意义6.6.诊断及治疗诊断诊断及治疗诊断7.7.饮食起居及一般情况饮食起居及一般情况四、既往史四、既往史1.1.过去健康状况过去健康状况2.2.曾经患过的疾病及传染病史曾经患过的疾病及传染病史3.3.手术及外伤史手术及外伤史4.4.过敏及特殊用药史过敏及特殊用药史5.5.预防接种预防接种6.6.输血史输血史五、系统查询五、系统查询1.1.呼吸系统呼吸系统2.2.循环系统循环系统3.3.消化系统消化系统4.4.泌尿系统泌尿系统5.5.造血系统造血系统6.6.内分泌系统及代谢内分泌系统及代谢7.7.神经系统神经系统8.8.肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统六、个人史六、个人史1.1.社会经历：出身地、居住地区、地方病、社会经历：出身地、居住地区、地方病、教育程度、业余爱好教育程度、业余爱好2.2.职业及工作条件职业及工作条件3.3.习惯及嗜好习惯及嗜好4.4.冶游史冶游史七、婚姻史七、婚姻史八、月经史八、月经史九、生育史九、生育史十、家族史十、家族史病史采集考试的注意事项病史采集考试的注意事项•有条理性，抓住重点有条理性，抓住重点•围绕病情询问围绕病情询问•问诊语言恰当问诊语言恰当•不能暗示性问诊不能暗示性问诊•不能编写病例不能编写病例•不要遗漏重要的项目（必答项目）不要遗漏重要的项目（必答项目）常见症状的病史采集常见症状的病史采集急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染•简要病史：男、简要病史：男、2020岁、发热伴鼻塞岁、发热伴鼻塞22天天•问诊内容：问诊内容：11．现病史．现病史（（11）根据主诉及相关疾病鉴别询问）根据主诉及相关疾病鉴别询问①①体温多少度？持续发热否？寒战否？体温多少度？持续发热否？寒战否？②②鼻塞的性质和鼻分泌物情况鼻塞的性质和鼻分泌物情况③③发病诱因及打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等发病诱因及打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等④④饮食、睡眠、二便、体重变化饮食、睡眠、二便、体重变化（（22）诊疗经过）诊疗经过①①是否到医院看过？做过哪些检查？是否到医院看过？做过哪些检查？②②用过何种药物及其他治疗，效果怎样用过何种药物及其他治疗，效果怎样22．其他相关病史．其他相关病史（（11）药物过敏史）药物过敏史（（22）与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史）与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史支气管扩张（右中下叶病变）支气管扩张（右中下叶病变）•简要病史：女性，简要病史：女性，2828岁间断性大咯血，伴有脓岁间断性大咯血，伴有脓痰痰11周周•问诊内容：问诊内容：11．现病史．现病史（（11）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问①①喀血的特征、量、次数、颜色喀血的特征、量、次数、颜色②②诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛③③脓痰的气味、颜色、量及与体位改变的关系脓痰的气味、颜色、量及与体位改变的关系④④是否伴有贫血、营养不良、杵状指、纳差、是否伴有贫血、营养不良、杵状指、纳差、消瘦、二便、睡眠消瘦、二便、睡眠（（22）诊疗经过）诊疗经过①①抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制情抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制情况、出血控制情况况、出血控制情况②②影像学诊断情况（影像学诊断情况（XX线胸片、支气管线胸片、支气管造影：支扩部位、范围、性状）；支气管造影：支扩部位、范围、性状）；支气管镜检查：喀血来源等镜检查：喀血来源等③③既往肺部感染史、喀血史及其治疗情况既往肺部感染史、喀血史及其治疗情况22．相关病史．相关病史（（11）药物过敏史）药物过敏史（（22）肺结核史、哮喘史、心脏病史）肺结核史、哮喘史、心脏病史冠心病、心绞痛冠心病、心绞痛•简要病史：男性，简要病史：男性，6060岁，间歇性左胸疼痛岁，间歇性左胸疼痛11个月个月•问诊内容：问诊内容：11．现病史．现病史（（11）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问（（22）诊疗经过）诊疗经过22．其他有关的病史．其他有关的病史11．现病史．现病史（（11）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问①①左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素②②胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系③③有无发热、咳嗽、喀血、呼吸困难及头痛头晕有无发热、咳嗽、喀血、呼吸困难及头痛头晕④④饮食、二便、睡眠、体重变化饮食、二便、睡眠、体重变化（（22）诊疗经过）诊疗经过①①是否到医院看过？做过哪些检查？是否到医院看过？做过哪些检查？②②治疗情况如何治疗情况如何22．其他有关的病史．其他有关的病史（（11）药物过敏史）药物过敏史（（22）与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病及）与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病及吸烟饮酒情况吸烟饮酒情况开放性胸外伤、右侧气胸开放性胸外伤、右侧气胸•简要病史：男，简要病史：男，2323岁，左胸刀扎伤岁，左胸刀扎伤11小时，感胸痛，呼小时，感胸痛，呼吸困难吸困难•问诊内容问诊内容11．现病史．现病史（（11）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问①①受伤部位、受伤方式、刀器情况受伤部位、受伤方式、刀器情况②②伤口有否大量出血、冒气泡、胸部皮下气肿伤口有否大量出血、冒气泡、胸部皮下气肿③③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度④④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（（22）诊疗经过）诊疗经过①①伤口是否覆盖，按压伤口是否覆盖，按压②②是否做过简单处理或注射是否做过简单处理或注射TATTAT22．相关病史．相关病史（（11）有无药物过敏史）有无药物过敏史（（22）有否出血性疾病史、有无心脏、肺部疾病史）有否出血性疾病史、有无心脏、肺部疾病史急性脑出血急性脑出血•简要病史：女，简要病史：女，6565岁，突然头痛、神志不清岁，突然头痛、神志不清44小时小时•问诊内容问诊内容11．现病史．现病史（（11）根据主诉及相关鉴辨询问）根据主诉及相关鉴辨询问①①昏迷起病方式（突然发生），昏迷前的症状（如昏迷起病方式（突然发生），昏迷前的症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如呕吐、头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如呕吐、抽搐、二便失禁和咬破舌）抽搐、二便失禁和咬破舌）②②发病诱因及发热、心悸等其他伴随症状发病诱因及发热、心悸等其他伴随症状③③饮食、二便、睡眠、体重变化饮食、二便、睡眠、体重变化（（22）诊疗经过）诊疗经过①①是否请急救站看过是否请急救站看过②②治疗情况如何治疗情况如何22．相关病史．相关病史（（11）药物过敏史）药物过敏史（（22）与该病有关的其他病史：既往有无类）与该病有关的其他病史：既往有无类似发作、高血压、动脉硬化、心肝肾疾病、似发作、高血压、动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病、烟酒嗜好、家族有无类似病史糖尿病、烟酒嗜好、家族有无类似病史外科感染性休克（化脓性胆囊炎）外科感染性休克（化脓性胆囊炎）•简要病史：女，简要病史：女，6060岁，右上腹疼痛伴发烧岁，右上腹疼痛伴发烧22天，面色苍天，面色苍白，烦躁白，烦躁33小时小时•问诊内容问诊内容11．现病史．现病史（（11）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问①①腹痛部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼腹痛部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式痛的方式②②体温多少度？是否持续发热？寒战否？体温多少度？是否持续发热？寒战否？③③伴随症状：黄疸、腹泻、瘙痒、恶心、呕吐、少尿伴随症状：黄疸、腹泻、瘙痒、恶心、呕吐、少尿④④是否测量过血压，血压值多少？是否测量过血压，血压值多少？⑤⑤饮食、睡眠、二便、体重改变等饮食、睡眠、二便、体重改变等（（22）诊疗经过）诊疗经过①①是否到医院看过？做过哪些检查？是否到医院看过？做过哪些检查？②②治疗情况如何治疗情况如何22．相关病史．相关病史（（11）药物过敏史）药物过敏史（（22）有否胆道系统疾病、胆结石史）有否胆道系统疾病、胆结石史（（33）有否溃疡病史）有否溃疡病史