病史采集步骤,病史采集步骤及内容

病史采集及西医临床答辩指导病史采集步骤阅读理解分析所给简要病史简要病史中所给要素包括姓名、性别、年龄、职业、主诉（主要症状及其持续时间）。初步考虑最可能的诊断是什么？根据住院病历要求，回答应如何询问该患者的现病史及相关病史。1.采集现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问①起病情况（包括起病时间、原因、诱因以及起病急缓）②主要症状特点（包括主要症状的部位、性质、持续时间和程度，加重及缓解的因素，症状发生有无规律性）③伴随症状（包括必要的阴性症状，这是鉴别诊断的依据）（2）病情的发展与演变包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现（3）诊疗经过：病人于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治没有？做过何种检查？结果如何？用过何种药物、剂量、疗程和疗效如何？（4）一般情况：病后的饮食、睡眠、体重、体力、大小便及精神状态有无改变2.相关病史（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他疾病史（3）手术外伤史（4）个人史、家族史等（5）需要与该病鉴别的疾病有哪些问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，否则会失分。围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的。24岁女发热咳血结核的可能性较大。45岁男发热咳血则考虑为肺癌可能性熟悉每一个常见病的主要症状及其特点和可能的伴随症状，诊断手段，治疗措施。是写好病史不可缺少的。各系统疾病常见症状：呼吸系统疾病症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、咯血、胸痛、发热、盗汗。循环系统疾病症状：心悸、呼吸困难、水肿、少尿、发绀、咯血、胸痛、头痛、头昏、眩晕、晕厥、抽搐消化系统疾病症状：发热、吞咽困难、反酸、反食、嗳气、烧心感、胸痛、食欲不振、厌食、恶心与呕吐、呕血、黑便及便血、早饱、腹胀、腹痛、腹泻、里急后重、便秘、黄疸泌尿系统疾病症状：发热、水肿、少尿、多尿、高血压、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、肾区疼痛与肾绞痛、血尿血液系统疾病症状：皮肤黏膜苍白、贫血、感染、发热、出血点、紫癜、淤斑、血肿、黄疸、心悸、呼吸困难内分泌与代谢系统疾病症状：烦渴、多饮、多食、多尿、消瘦、心悸、多汗神经系统系统疾病症状：头痛、头晕、眩晕、失眠、呕吐、惊厥、意识障碍、失语、抽搐、共济失调、肢体运动障碍、感觉障碍西医临床答辩疾病的诊断要点：1.病史发病的急缓，病因、诱因、年龄、性别、季节、地区性、流行性、传染性2.主要症状及其特点；伴随症状有哪些？3.体征特征4.实验室检查与辅助检查结果5.并发症疾病的治疗原则发作期治疗1.一般治疗2.对因治疗（特殊治疗）3.支持、对症治疗4.并发症的治疗缓解期治疗外科治疗几点提示掌握正确的学习方法、技巧，学会学习。刻苦努力，积累知识，熟练知识，抓住知识要点、特点、特征。阅读、理解、分析、记忆知识。