山西苯胺泄漏事件案例分析

山西潞安集团天脊股份公司“12.31”苯胺泄漏事件案例分析2013年6月2013年初，山西省发生一起引起全社会广泛关注的突发环境事件。事件波及河北、河南两省，影响范围大。事件既危害下游群众基本生产生活，也对下游城市居民饮用水安全造成威胁，危害程度大。事件责任追究38人，涉及政府及环保等部门领导和工作人员、企业管理人员、一线工人，教训深刻。为吸取教训、借鉴经验，提高突发环境事件的预防预警和应急处置能力，环保部应急办就本次事件进行了分析总结，以资借鉴参考。案例分析主要内容案例背景事件定级和主要原因教训与启示责任追究情况2012年12月30日13时45分，山西潞安集团天脊股份公司方元公司苯胺储罐进料时，因进料金属软管破裂，造成苯胺泄漏。由于当班人员未按规定定时巡检，直到12月31日7时45分才发现泄漏。一、案例背景一、案例背景1月6日，干涸的排水渠上依然可以看到“污”冰事后调查得知，从2012年12月30日13时45分苯胺开始泄漏，至31日8时15分停止送料，苯胺总泄漏时间为18.5小时，苯胺泄漏总量为319.87吨。由于企业储罐区雨水排口阀门没有关闭，约有134.29吨苯胺流出厂区，其中大部分被截留在入浊漳河前的黄牛蹄水库（距厂界约15公里）内，8.76吨进入了下游的浊漳河。一、案例背景2013年1月4日晚，河北省邯郸市环保部门获悉浊漳河山西境内出现死鱼情况后，立即启动应急预案，开展排查监测。一、案例背景环境保护部1月5日接报后，马上督导山西抓紧开展排查，通报河南抓紧开展应对监测；立即派工作组赶赴三省，同时，增派专家、监测等技术力量，指导三省优化监测方案，科学处置事件。1月5日，环境保护部工作组在河北邯郸市连夜召开事件处置调度会事件发生后，国务院及环境保护部、监察部和山西、河北、河南三省省委、省政府领导高度重视。中共中央政治局委员、副总理、原国务委员马凯，环境保护部部长周生贤、副部长张力军，监察部部长马馼、副部长姚增科先后作出批示与指示。1月6日下午，周生贤部长在连续作出两次批示后，又召开协调会，要求山西、河南、河北三省牢固树立大局意识，迅速构建起上下游区域协同和联防联动机制。1月7日至9日，张力军副部长分别赶赴河北省、河南省、山西省，现场指导应急处置工作。各级领导高度重视，作出重要批示和指示。一、案例背景山西、河北、河南三省分别成立了由省政府领导任组长的事件处置工作领导小组，具体指挥事件处置工作。三省地方政府及环保部门区域协同，联防联动，统筹调度，科学处置。1月7日至9日，张力军副部长分别赶赴河北省、河南省、山西省，现场指导应急处置工作。一、案例背景应对措施：一是迅速断源一、案例背景山西省责令企业立即停产。同时，山西、河南、河北三省对浊漳河流域沿线企业开展深入排查，防止新的污染源产生。一、案例背景应对措施：二是截流降污山西省组织完成了黄牛蹄水库及上、下游沟道清冰、清污工作；在黄牛蹄水库上游的沟道内，构筑3座活性炭过滤池、16道活性炭吸附拦截坝；完成黄牛蹄水库清水导流工程和入浊漳河口河道潜流层的截潜流防渗工程。一、案例背景应对措施：二是截流降污河南省在小南海水库上游修筑4道活性炭吸附栏，并投放袋装活性炭，拦截吸附污染物。对通过地下径流溢出的污染物，采取调水措施进行稀释。一、案例背景应对措施：二是截流降污河北省将浊漳河来水分流到岳城水库上游的四个低洼地，实现了污水零入库；在岳城水库口修筑了拦截坝，对已进入岳城水库的污水，进行回抽处理；在东武仕水库上游修筑了3道活性炭坝，彻底阻断超标污水入库。一、案例背景应对措施：二是截流降污河北省协调漳河上游管理局调配清、浊漳河水，对超标污水进行稀释处理。一、案例背景应对措施：三是多措并举，维护稳定下泄的苯胺等污染物造成下游河南安阳市、河北邯郸市浊漳河、红旗渠、安阳河、小南海水库、彰武水库、岳城水库、东武仕水库等受到污染。特别是岳城水库承担着邯郸、安阳两市部分工业及数百万人供水任务。1月5日下午，河北邯郸市铁西水厂、河南安阳市第五水厂停止从岳城水库取水，邯郸市改由全部从羊角铺地下水源地取水。岳城水库承担着邯郸、安阳两市部分工业及生活用水功能。山西、河南、河北省先后召开新闻发布会，三省统一发布口径，向社会公布事件处置情况；一、案例背景应对措施：三是多措并举，维护稳定1月5日，山西省在污染河流沿途树起“严禁人畜饮用河内废水”等字样的警示牌。山西省长治市人民政府发动工作人员深入企业、农村宣传，要求大家不要饮用河水、不要下水打鱼、不要吃鱼等。一、案例背景应对措施：三是多措并举，维护稳定河南省安阳市、河北省邯郸市人民政府采取发布公告、悬挂条幅、短信平台等方式，向市民通报信息，引导舆论，避免引起恐慌。一、案例背景应对措施：三是多措并举，维护稳定由于单水源供水管网压力较低，河北省邯郸市仍有部分居民家中处于缺水状态，该市出动送水车送水，紧急调配矿泉水供应市场，满足居民生活需求。一、案例背景应对措施：三是多措并举，维护稳定一、案例背景应对措施：三是多措并举，维护稳定环境保护部工作组邀请供水专家帮助邯郸市解决应急供水问题，1月8日，完成了应急处置技术和物资储备工作，恢复供水(11日浊漳河苯胺达标)。二、事件定级和主要原因本次事件是由安全生产责任事故引发的重大突发环境事件，事故企业、相关政府及部门对此负有责任。根据《国家突发环境事件应急预案》定级管理规定，本次事件定级依据是两条。一是本次事件是跨省界突发环境事件，至少应定级为重大突发环境事件；第二，事件发生后，承担安阳和邯郸取水任务的岳城水库取水口苯胺一直没有超标，1月5日，安阳、邯郸都采取了应急性切换水源取水措施，随后在做好应急技术和物资储备的基础上，都恢复了岳城水库取水，没有造成城市供水中断。因此，本次事件定级为重大突发环境事件。事故及事件的报告经过二、事件定级和主要原因2012年12月31日7时45分，天脊股份公司方元公司发现苯胺泄漏。16时30分，潞安集团副董事长，天脊集团董事长、总经理，天脊股份公司董事长王光彪通知天脊股份公司环保能源管理部部长皇甫守义向潞城市环保局报告，这是事故单位第一次向事故发生地环境保护主管部门报告。距发现泄漏事故时间8小时45分。12月31日18时30分，潞城市环保局副局长赵耀红电话向长治市环境监察支队支部书记赵俊翼报告事故情况，这是事故发生地环境保护主管部门第一次向上一级环境保护主管部门报告，从接报到上报未超过2小时。距发现泄漏事故时间10小时45分。12月31日18时44分，皇甫守义电话向赵俊翼报告时称：天脊发生苯胺泄漏，已经把泄漏的苯胺拦截在黄牛蹄水库，泄漏量大概为1—1.5吨左右。这是事故单位负责人第一次向长治市环境保护主管部门报告。距发现泄漏事故时间近11小时。二、事件定级和主要原因事故及事件的报告经过12月31日18时57分，赵俊翼向长治市环保局局长申旭峰电话报告苯胺泄漏事故，这是申旭峰第一次得知发生泄漏事故的时间。距发现泄漏事故时间11小时12分。12月31日19时，申旭峰向长治市委常委、副市长潘贤掌电话报告，这是长治市人民政府分管领导第一次得知发生泄漏事故的时间，从接报到上报3分钟。距发现泄漏事故时间11小时16分。12月31日19时25分，长治市环境监察支队应急中心郭强以电话形式口头向长治市政府应急办值班室报告。12月31日19时40分，长治市政府值班室接到潘贤掌秘书王兆斌电话，说潘贤掌副市长指示市环保局、市安监局赶赴现场，查明事故原因，及时上报情况。二、事件定级和主要原因事故及事件的报告经过12月31日19时42分，长治市政府值班室工作人员电话通知长治市安监局局长杨富进：副市长潘贤掌指示市安监局赶赴现场，查明事故原因，及时上报情况。杨富进接到电话后，既未派人前去，也没有报告。12月31日19时50分许，潞城市环保局局长张志强电话向潞城市委书记唐立浩、常务副市长孙彩虹报告事故情况。这是事故发生地环境保护主管部门第一次向当地党委、政府报告，从接报到上报3小时20分。距发现泄漏事故时间12小时05分。12月31日21时15分，潞城市政府应急值班室电话向长治市政府值班室报告。这是事故发生地人民政府第一次向上一级人民政府报告，从接报到上报2小时。距发现泄漏事故时间13小时30分。二、事件定级和主要原因事故及事件的报告经过2013年1月1日10时许，赵俊翼要求皇甫守义以书面形式报告苯胺泄漏量。据皇甫守义讲，泄漏量是其本人推算，当时不知道是从什么时候开始泄漏的，就只计算了从发现泄漏到堵住漏口的时间，估计了一个小时的泄漏量，推算出泄漏量为1-1.5吨；皇甫守义写出正式报告后，向王光彪和天脊集团董事、天脊股份公司副总经理兼总工程师荆宏健报告，说明推算的泄漏量，两人均同意上报。1月1日16时10分，长治市环保局接到皇甫守义传真报送的《天脊煤化工集团股份有限公司关于苯胺输送软管破裂事故的报告》，这是天脊集团第一次以书面形式向长治市环境保护主管部门报告。1月1日19时30分，长治市政府应急办收到市环保局《突发环境事件信息专报》，这是长治市环境保护主管部门第一次以书面形式向长治市政府报告。二、事件定级和主要原因事故及事件的报告经过1月3日12时许，申旭峰在太原市向长治市市长张保报告事件情况。这是张保第一次得知发生泄漏事故的时间，距长治市政府应急办接报时间64小时，距发现泄漏事故时间76小时。1月5日10时30分，长治市环保局向省环保厅传真上报《长治市环境保护局关于山西天脊煤化工集团股份有限公司苯胺泄漏事件情况报告》（长环函[2012]2号）。报告中，长治市环保局对2013年1月3、4日出省界王家庄断面苯胺超标情况并未提及。1月5日11时，张保市长电话向山西省副省长任润厚报告事件情况。这是张保第一次向省政府领导报告的时间，距3日张保第一次得知事故信息报告时间47小时。1月5日12时许，长治市政府向省政府值班室传真报送《关于山西天脊煤化工集团股份有限公司苯胺泄漏事故情况报告》。这是长治市政府第一次以书面形式向省政府报告，距潘贤掌接报时间113小时，距张保接报时间48小时，距发现泄漏事故时间124小时。二、事件定级和主要原因事件发生的直接原因因违规操作和金属软管存在质量问题，导致金属软管破裂，发生安全事故，造成苯胺泄漏。企业苯胺成品罐区与围堰外相通的雨水阀未关闭，导致部分苯胺通过雨水阀流入排洪渠，并进入浊漳河，致使浊漳河水及下游受污染。二、事件定级和主要原因事件发生的间接原因（一）天脊股份公司初期误报苯胺泄漏量为1-1.5吨，迟报事故及事件信息，未在规定时间报告，误导和延误了政府及有关部门对事件的准确判断和快速处置。同时对雨水阀的日常巡检维护不到位，对雨水阀没有关闭的隐患未能及时发现并处置。（二）长治市环保局贯彻执行国家和省有关突发环境事件应急处置和信息报告规定不到位，执行力不强。在得知事件信息后没有立即进行核实，面对大量监测的污染物浓度超标数据（山西长治环保局监测数据：1月1日，入浊漳河断面苯胺浓度为5055mg/L,超标50550倍；1月2日，入浊漳河断面苯胺浓度为167mg/L,超标1670倍；1月3日，入浊漳河断面苯胺浓度为160mg/L,超标1600倍。）不能及时作出正确判断、不能向领导和上级提出正确建议，在浓度连续超标的情况下，仍坚持将污染事件暂定为一般环境污染事件。执行《山西省突发事件应对条例》不力，未按规定及时向上一级环境保护主管部门报告。（三）长治市政府责任意识、大局意识不强，贯彻执行国家和省有关安全生产、环境保护的方针政策不全面，安全生产责任制、环境保护措施未得到有效落实；政府应急部门信息上报迟缓，应急处置不力，未及时将环境事件信息通报下游省市有关部门。38人被问责处理，其中5人被移送司法机关针对此次事件，山西省成立了由省监察厅、安监局、环保厅、公安厅、国资委组成的事故及事件调查组，并邀请省检察院派员参加调查。2月20日，山西省召开新闻通气会，通报山西长治苯胺泄漏事故调查处理结果。三、责任追究情况对长治市环境监察支队党支部书记赵俊翼等5名责任人移送司法机关处理。对天脊股份公司副总经理王彦灵等24名企业相关责任人员给予党纪政纪处分和其他处理。对长治市委常委、副市长潘贤掌等9名政府及相关职能部门责任人员给予党纪政纪处分。另外，长治市长张保对苯胺泄漏安全生产责任事故引发的重大环境污染事件负有领导责任。山西省委已经决定，提名不再担任长治市长职务。三、责任追究情况（一）移送司法机关处理人员赵俊翼，2002年至今任长治市环境监察支队支部书记，2012年8月3日主持环境监察支队全面工作。作为环境监察支队主要负责人，对天脊集团上报的苯胺泄漏量未做核查，未按程序组织专家组审核，将事故等级初步确定为一般事故；事故发生后，对相关监测数据，未做详细研判预测；未按规定提出提升事件等级建议，对重大环境污染事件的发生负有直接责任。皇甫守义，天脊集团、天脊股份公司环保能源管理部部长。未能正确履行职责，现场处置排查不力，未能在第一时间发现泄漏点；未认真核实苯胺泄漏量，草率估算1—1.5吨泄漏量并向上级和有关部门报告，对苯胺泄漏事故的发生和事故引发的重大环境污染事件负有直接责任。三、责任追究情况（一）移送司法机关处理人员肖高红，方元公司储运车间化工三班班长。12月30日，违规指挥切罐操作，当班未去现场检查和巡检，交接班未对设施运行情况确认，导致金属软管破裂，苯胺长时间泄漏。对苯胺泄漏事故的发生负有直接责任。崔素军，方元公司储运车间化工二班班长。12月30日，无故旷工，对本班生产运行和安全环保工作失于管理，导致苯胺长时间泄漏。对苯胺泄漏事故的发生负有直接责任。李端敏，方元公司化工二班巡检员。12月30日夜间值班期间，当班未按规定巡检，导致苯胺长时间泄漏。对苯胺泄漏事故的发生负有直接责任。三、责任追究情况（二）政府及相关职能部门责任人员潘贤掌，2011年5月至今任长治市委常委、副市长。作为分管环保工作的副市长，在2012年12月31日19时得知事故发生后，未正确履行职责，未在第一时间赶赴现场，未认真核实事故情况，未及时采取有效措施防止污染进一步扩大，未在规定时间向上级报告。对苯胺泄漏一般安全生产责任事故引发的重大环境污染事件负有重要领导责任。给予记过处分。王克，2012年6月至今任长治市政府副秘书长。作为协助分管环保工作副市长潘贤掌工作的副秘书长，未能正确履行职责，在2013年1月3日15时主持召开的“天脊集团‘12·31’苯胺泄漏应急救援工作”会议上，同意将苯胺泄漏事故等级定性为一般，未对估算的泄漏量提出疑问并安排进行核实，对此负有领导责任。给予记过处分。三、责任追究情况（二）政府及相关职能部门责任人员申旭峰，2012年3月31日任长治市环保局党组书记，同年9月任长治市环保局局长。事故发生后，未能正确履行职责，没有认真调查核实就草率同意将事故等级定为一般；未能根据监测报告结果，向上级提出提升事件等级建议；未及时向下游地区环保部门通报污染情况，对重大环境污染事件的发生负有直接责任。留党察看一年，撤职。张志强，2011年10月至今任潞城市环保局局长。对天脊股份公司日常监管不到位，未及时将苯胺泄漏事故报告潞城市政府，对此负有领导责任。给予警告处分。三、责任追究情况（二）政府及相关职能部门责任人员杨富进，2011年9月至今任长治市安监局局长。2012年12月31日，接到长治市政府应急办通知，要求派人到事故现场进行处置的通知后，既未派人去事故现场，也未向有关领导报告，导致安监部门没有履行职责，对此负有直接责任。给予记大过处分、免职。申贵旭，2006年6月至今任长治市政府办公厅会务科科长。2013年1月1日值班期间，未及时将长治市环保局送来的突发事件信息专报严格按照有关规定及时上报，影响领导及时掌握事故信息，对此负有领导责任。给予记过处分。四、教训与启示教训一：责任意识淡薄。这是导致本次事件发生的主要根源。从一线操作人员到企业管理人员，从环保工作人员到政府领导及有关部门人员的责任意识都不强，重视程度不够，平时工作管理不到位，面对既有信息麻木不仁、反应迟钝、应对不当。四、教训与启示教训二：上报迟缓、通报不及时。对于生产安全事故和突发环境事件的信息报告通报工作，国家和各级政府部门都有明确要求，在本次事件中，相关人员没有按照要求第一时间上报、第一时间通报，使事态不断扩大，最后失控，造成重大损失，导致处置工作被动应对。突发环境事件IV本级人民政府和上一级环保主管部门III本级人民政府和上一级环保主管部门4小时4小时III2小时2小时本级人民政府和省级环保主管部门本级人民政府和省级环保主管部门影响和可能影响饮用水源突发环境事件环境保护部及时准确立即或核实后立即报中办秘书局和国务院总值班室III四、教训与启示教训三：不懂业务，疏于防范。长治市政府分管市长分管环保工作不足半年，市环保局长从事环保工作不足七个月，环境监察支队工作临时由党支部书记负责。三位具体领导者对业务不熟悉，特别是对突发环境事件应急管理的重视不够，对应急管理的具体工作要求也不了解，出现错误定级等失误，这也是导致本次事件前期处置不力的一个重要原因。企业要按照第七次全国环保大会上李克强副总理提出的“隐患险于事故、防范胜过救灾”的理念和《国务院关于加强环境保护重点工作的意见》提出完善“以预防为主的环境风险管理制度”的要求，强化企业环境风险管理，对存在的风险进行识别和评估，及早发现和消灭隐患，降低发生突发环境事件的风险。启示一：企业要强化环境安全责任主体的意识，提高突发环境事件应对能力。四、教训与启示要进一步完善突发环境事件应急预案，加强培训、演练，做好应急物资储备，提高应急处置能力。政府及环保部门要增强责任意识、忧患意识、大局意识，切实重视环境应急管理工作，设立环境应急专门机构，强化全过程管理理念；要按照国家有关法律法规，完善本地区、本部门的《突发环境事件应急预案》，要定期组织演练，提高响应处置能力。启示二：政府及其环保部门要切实提高应急处置的能力和水平四、教训与启示在应对突发事件时，要严格按照“五个第一”的要求，做好事件的处置应对和信息发布、报告通报等工作。跨流域、跨区域的突发环境事件涉及的地方政府必须树立属地管理的观念，加强区域协同，做到信息共享、资源共享，这样才能形成应急管理的合力，高质高效完成处置任务。在此次事件中，河南、河北两省以高度的责任感和使命感，充分发挥主观能动性，不计得失，主动协调上下游关系，对于妥善处置此次跨界事件，有效降低污染损害发挥了重要作用。山西长治河南安阳河北邯郸启示三：区域协同是跨界处置的关键四、教训与启示