2019版北京市公共租赁住房租赁协议

('BF-2019-0609合同编号：北京市公共租赁住房租赁合同出租人（甲方）：承租人（乙方）：北京市住房和城乡建设委员会北京市市场监督管理局2019年11月说明（一）本合同文本为示范文本，由北京市住房和城乡建设委员会、北京市市场监督管理局共同制定，主要适用于本市行政区域内依法建设筹集、面向备案家庭分配的公共租赁住房。（二）合同双方当事人应当按照自愿、公平及诚实信用的原则订立合同，双方当事人可以在协商一致基础上对文本条款的内容进行增补。（三）签订本合同前，甲方应认真核对乙方信息，发现乙方信息与配租信息不符的，甲方应与区住房保障管理部门核对一致后，方可与乙方签订本合同。（四）签订本合同前，乙方应当仔细阅读合同条款，包括合同正文条款、相关附件及承诺书内容等。乙方应当特别仔细审阅其中具有选择性、填充性、修改性的内容。（五）本合同文本【】中选择内容、空格部位填写及其他需要删除或添加的内容，双方当事人应当协商确定。【】中选择内容，以划√方式选定；实际情况未发生或双方当事人不作约定时，应当在空格部位打×，以示删除。（六）本合同条款及附件中，涉及入住公共租赁住房家庭成员基本信息，如联系人、联系电话、通讯地址等，乙方应填写真实信息，以便甲方在租赁期限内为乙方提供更好的服务。第1页/共17页（七）双方当事人可以根据实际情况决定本合同原件的份数，并在签订合同时认真核对，以确保各份合同内容一致；合同签订完成后，应确保各签约方至少都有一份合同原件。特别提示（一）公共租赁住房租金考虑项目建设、运营和管理成本，按照略低于同地段、同类型住房的市场租金水平确定，并实行动态调整，甲方可结合市场情况按规定程序调整租金。甲方房屋租金调整方案经政府主管部门批准后进行公告，租金调整公告将在公共租赁住房所在楼栋明显位置进行张贴。乙方在续签房屋租赁合同时须按照届时新的租金标准签约，并缴纳租金。（二）乙方如符合北京市公共租赁住房租金补贴申请条件，可按北京市相关规定申请公共租赁住房房屋租金补贴，取得公共租赁住房租金补贴资格并足额缴纳租金后领取补贴。（三）乙方自愿退出公共租赁住房视同放弃一次配租资格，可继续轮候。同一家庭只能放弃两次配租资格，超过两次须重新申请备案资格。（四）为确保公共租赁住房公平善用，根据国家及本市公共租赁住房有关法律法规、规章、政策，对乙方承租使用行为特别提示如下：1、按照政策规定的正当程序取得公共租赁住房承租权，提交资料真实有效；2、依据有关法律法规、规章、政策规定和合同约定，合理使用所承租的公共租赁住房，自觉爱护公共租赁住房内的装饰及设备设施，遵守小区管理规约；3、不得将房屋转让、分租、转租、转借或者擅自调换承租住房；4、不得利用房屋从事经营活动（包括但不限于开设服装店、饭馆、小卖部、发廊、按摩店、教育机构、民宿酒店等）；5、不得利用房屋从事违法活动以及其他损害公共利益或者妨碍他人正常工作、生活的行为；6、不得改变承租住房用途、房屋结构或者擅自装修；第2页/共17页7、按时足额缴纳房屋租金。乙方若违反公共租赁住房相关规定及上述提示，依据规定和合同约定将承担相应的后果和责任。项目名称：甲方：统一社会信用代码：项目服务站联系电话：通讯地址及邮编：乙方：资格审核备案编号：身份证号码：移动电话：固定电话：工作单位：通讯地址及邮编：（共同承租人可相应增加，共同承租人应注明和承租人的关系）依据《中华人民共和国民法典》《公共租赁住房管理办法》（住房和城乡建设部令第11号）、《北京市人民政府关于加强本市公共租赁住房建设和管理的通知》（京政发〔2011〕61号）、《北京市公共租赁住房申请、审核及配租管理办法》（京建法〔2011〕25号）、《北京市公共租赁住房后期管理暂行办法》（京建法〔2013〕15号）、《关于进一步加强公共租赁住房转租转借行为监督管理工作的通知》（京建法〔2018〕23号）及有关管理规定，甲乙双方本着自愿、平等、公平、诚实信用的原则，经协商一致，就公共租赁住房租赁的有关事宜达成协议如下：第一章房屋基本情况第3页/共17页一、房屋坐落于北京市区街（路）号小区号楼单元号。该房号为【审定编号】【暂定编号】，最终以公安行政管理部门审核的房号为准，属暂定编号的，待公安行政管理部门审核后，甲方应当书面通知乙方。房屋主体结构为【钢混】【砖混】，地上建筑层数为层，套型为居室。二、该房屋【预测】【实测】建筑面积为平方米。如果该房屋已经有实测建筑面积，应按照实测建筑面积签约。按照预测建筑面积签订合同的，当房屋实测建筑面积与预测建筑面积不一致时，本合同约定的租赁期内的房屋租金按预测面积计算。第二章房屋租赁期限房屋租赁期自年月日至年月日，共计个月。第三章房屋交付一、甲方应于租期起始日7日前（即年月日前）将房屋交付给乙方，届时双方办理房屋交接手续。甲乙双方办理房屋交接手续时应查验房屋状况，并移交房门钥匙、购电卡、水卡和燃气卡及等相关物品（属甲方所有），双方确认无误后签署《房屋交割清单》（见附件2），交房时间以《房屋交割清单》上载明的时间为准。二、甲方交付该房屋前，乙方应足额支付首期租金、押金和本合同约定的其他相关费用。乙方未按约定支付上述租金、押金或本合同约定的其他相关费用的，甲方可以相应顺延交付房屋，但本合同规定的租赁期间不变。如因乙方未支付上述租金、押金或本合同约定的其他相关费用或由于乙方原因未能收房，致使甲方未在租期起始日7日前向乙方交付租赁房屋，则乙方仍应承担自本合同约定租期起始日起至实际交付日止的租金或其他费用。三、甲方交付房屋质量、装饰、设备及室内设施标准，应不低于《北京市公共租赁住房建设与评价标准》的要求。第四章租金第4页/共17页一、房屋租金标准：元/平方米·月。每月租金为人民币元（大写：）。租金按【月】【季】【半年】【年】支付。甲方提供家具家电给乙方使用的，家具家电租金另行约定。二、乙方在与甲方合作的银行开设账户，办理借记卡，并通过此账户缴纳租金。缴款账号为：。甲方按【月】【季】【半年】【年】从该缴款账户中划扣房屋租金。三、乙方应保证其缴款账户在每个缴租期最后一个月25日前（如按月缴纳租金，则为每月25日前）（遇节假日向后顺延）的可用余额足以供甲方扣划下一期租金，并保证账户处于正常状态。如果账户变更，乙方应在变更后10日内书面告知甲方并提供相关证明文件，并应保证变更后的账户处于正常状态能够按期扣划租金。乙方账户可用余额不足、账户状态非正常或者乙方账户变更未及时通知甲方等原因而导致甲方扣划失败的，甲方有权要求乙方补缴并追究违约责任。四、甲方在扣划日扣收失败的，应及时以电话、短信等方式通知乙方，乙方收到甲方或甲方委托的银行通知后，应在次月15日前将应缴租金存入缴款账户以便甲方再次扣划。第五章押金一、本合同签订之日，乙方应按合同约定的1个月租金（季、年租金应折合为月租金）向甲方缴纳押金。押金为人民币元（大写：元），乙方须将押金存入缴款账户中随首期房屋租金一并支付。二、押金不作为乙方预付的租金或其他费用，仅作为乙方履行本合同约定义务的保证。三、租赁期内，乙方未按照本合同的约定按时支付租金或相关费用的，甲方有权从押金中扣除乙方应承担的费用，并及时以电话、短信等方式通知乙方于规定期限内补足押金。乙方应自收到甲方书面通知后10日内将押金补足。四、租赁期满或合同解除后30日内，如乙方没有任何违约情形，则甲方将押金无息退还至乙方缴款账户；如乙方存在违约情形，则押金在抵扣应由乙方承担的租金、相关费用以及乙方应承担的违约金、赔偿金后，如有剩余，甲方将剩余押金无息退还至乙方缴款账号。第5页/共17页第六章相关费用租赁期内涉及房屋使用的各项费用中，物业服务费由甲方承担，水费（含自来水费、中水费）、电费、燃气费、供暖费、电视收视费、电话费、网络费、法律法规规定由房屋承租人承担的费用以及由乙方承担。第七章甲方的权利与义务一、甲方有权出租该房屋，向乙方收取租金等费用,按照规定开展日常巡查、定期检查和入户走访等日常监督管理工作。二、甲方应按本合同的约定按时将租赁房屋交付给乙方使用。甲方交付乙方房屋时，保证房屋的建筑结构和设备设施符合建筑、消防、卫生等方面的安全条件。三、甲方应定期维护、维修房屋及其附属物品、设备设施，使其处于安全和适用的状态，但对于乙方擅自装修和增设的其他设施设备等甲方不承担维修义务。由甲方承担维修义务的房屋及其附属物品、家具家电（如甲方提供的）、设备设施出现损坏时，乙方应采取适当措施防止损坏扩大，并及时通知甲方维修或更换。如乙方未采取适当措施或未及时通知甲方维修致使损失扩大，损失部分应由乙方承担。甲方应在接到乙方通知后的合理期限内进行维修，逾期不维修的，乙方可代为维修，费用由甲方承担。四、甲方或甲方委托机构或物业管理公司可依据改善管理的实际需要，制定、修改、废除有关公租房楼宇的管理规则及其他必要的规章制度，乙方须遵照执行。五、甲方或甲方委托机构对房屋及其附属物品、家具家电（如甲方提供的）、设备设施进行安全检查或维修时，甲方或甲方委托机构应事先以电话、短信、张贴通知书等方式告知乙方，紧急情况除外。乙方有义务予以积极协助，不得拒查、拒修。如因乙方拒查、拒修等原因导致房屋不能及时检查、维修而造成的损失或发生安全事故的，由乙方负全部责任。六、公租房项目所有人可将所有者权益整体转移给第三方，而无需征得乙方同意。但需在权益转移后及时将该情况书面通知乙方。在本合同有效期内，如甲方转移公租房所有者权益，乙方同意受让人作为行使及履行本合同项下甲方的全部权利及义务一方。第6页/共17页七、租赁期内，甲方有权改变租赁房屋所在项目的名称。甲方对乙方因项目易名所发生或可能发生的费用不负任何责任，甲方应在项目易名前1个月以张贴通知书等形式通知乙方。八、当发生危及公共利益、房屋使用功能或其他租户合法权益等紧急情况时，如无法及时联系到乙方，甲方或甲方委托机构在第三方（派出所、居委会等）的监督下可以不作通知进入租赁房屋并采取必要措施，事后及时告知乙方，费用依本合同附件的约定收取，甲方对因此而造成的损失免责。第八章乙方的权利与义务一、乙方按照正当程序取得承租权利的，有权依法依规使用该房屋，其他人无正当理由不得进入。二、乙方有权了解项目服务站、物业服务事项等基本信息。三、乙方有权要求甲方或甲方委托机构及时到场，维修由甲方承担维修义务的房屋及其附属物品、家具家电（如甲方提供的）、设备设施。四、乙方使用承租房屋，应符合水、电、气等方面的具体规定。乙方应当按时足额缴付租金、租赁房屋的水费、电费等费用以及乙方接受的其他专门服务费用。五、乙方应合理使用房屋及其附属物品、设备设施，爱护该房屋及其附属物品、设备设施。因乙方保管不当或不合理使用，导致房屋及其附属物品、家具家电（如甲方提供的）、设备设施等发生损坏或故障的，可由甲方或甲方委托的单位进行维修，乙方按甲方或甲方委托单位公示的收费标准支付维修费和材料费，或者按照《房屋交割清单》（见附件2）中约定的损赔额由乙方予以赔偿，乙方拒不承担相关费用或不予赔偿的，甲方有权从押金中予以扣除。若乙方缴款账户中的押金无法全额赔偿，甲方有权向乙方追偿。六、乙方不得对该房屋进行装修、对窗户安装防护网或改变房屋结构和内部设施，不得添置对房屋结构有影响的设备设施。如乙方擅自拆改、变动或损坏房屋墙体结构，改动墙面、地面、天花板，拆改给排水、供电、供暖、燃气管道和设施，更换橱柜、灶具、卫浴设备等，甲方有权要求乙方立即恢复原状并承担相应责任，发生的费用由乙方承担。第7页/共17页七、乙方应执行当地消防安全等有关规定，并配合甲方或甲方委托机构的监督检查。乙方对所承租房屋内的消防安全负责，不得在房屋内存放或允许存放武器、弹药、硝酸、枪支、炸药、煤油或其他易爆、易燃、不合法或危险的物品，不得私自拆改电路设备，不得私搭电线，不得超过设计电量用电。如乙方承租房屋内发生火灾，由消防部门确认的引起火灾责任方承担相应的法律责任，并赔偿受害人因此遭受的全部损失。八、乙方应爱护小区内的共用设施设备。乙方损坏共用设施设备的，应按同类物品的实际采购价（以购物发票为准）赔偿，乙方拒不赔偿的，甲方有权从押金中予以扣除；若乙方缴款账户中的押金无法全额赔偿，甲方有权向乙方及共同申请家庭成员追偿。九、乙方私自占用楼梯间、走廊通道、大堂、公共门厅、屋顶等共用部位或公共区域，或者在空调室外机位及支架等区域，摆放、堆积物品的，甲方或甲方委托机构可向乙方下发限期整改通知单，整改期限届满乙方仍未改正的，视为乙方放弃对堆积物品的所有权，甲方有权自行处置、恢复原状，由此发生的费用由乙方承担。十、乙方应积极配合甲方或甲方委托物业管理单位以及住房保障部门的房屋维护、定期入户走访、开展日常检查，以及人脸信息采集、二维码张贴等技术手段采集租户信息登记、监督管理等工作。十一、乙方不得利用房屋从事经营活动（包括但不限于开设服装店、饭馆、小卖部、发廊、按摩店、教育机构、民宿酒店等）；不得改变房屋居住用途、规划设计用途；不得将房屋转让、分租、转租、转借他人等，不得与他人擅自调换所承租的公共租赁住房；不得利用房屋从事违法活动以及其他损害公共利益或者妨碍他人正常工作、生活的行为，并保证遵守国家、北京市的相关规定以及房屋所在小区的管理规约。十二、乙方承租房屋只能用于本人及共同申请家庭成员自住，租赁期内承租家庭成员、收入、住房等情况发生变化的，应根据本市相关规定自前述变化发生之日起10日内如实向户籍所在地的区住房保障管理部门申报，同时书面告知甲方。十三、乙方不得在租赁房屋任何部位外墙或外侧展示、树立任何标志、广告、遮蓬或其他凸出物，亦不得在租赁房屋外设置任何广告或其他设施。第8页/共17页第九章续租一、租赁期满后，乙方如需继续承租，应在租赁期满前3个月向区住房保障管理部门和甲方提出书面申请。二、经住房保障管理部门复核，仍符合公共租赁住房承租条件的，甲方与乙方按届时公共租赁住房租金标准等条件约定重新签订租赁合同。三、租赁期满后，经区住房保障管理部门复核，乙方虽不符合承租条件，但在租赁合同履行期间，乙方无欠租及违规使用房屋行为，且乙方及家庭成员在本市均无他处住房的，可申请继续承租住房，经区住房保障管理部门同意，甲乙双方可签订租赁合同，乙方按照届时有关部门确定的同区域同类型住房的市场租金标准缴纳租金，租赁合同期限由双方约定，一般为3年，最长不超过两个租赁期。第十章合同解除一、经甲乙双方协商一致，可以解除本合同。二、租赁期内，乙方可自愿退出公共租赁住房，经甲方同意后解除租赁合同，但乙方应提前1个月书面告知甲方。乙方退房后，如再需承租公共租赁住房，应重新按公共租赁住房申请程序办理。三、乙方有下列情形之一的，甲方有权单方解除合同并收回房屋：（一）乙方累计3个月以上拖欠租金或累计3次逾期缴纳租金的；（二）乙方逾期支付除租金外的其他费用超过3个月的；（三）乙方逾期超过3个月仍未补足押金或收到缴纳违约金通知超过3个月仍未缴纳违约金的；（四）擅自改变房屋居住用途或规划设计用途的；（五）乙方擅自装修房屋、安装防盗门、窗户防护网、改变房屋结构和内部设施或添置对房屋结构有影响的设备设施，拆改、损坏情节严重或拒绝恢复原状的；（六）将租赁房屋转让、分租、转租、转借他人等，擅自调换所承租的公共租赁住房或占用其他公共租赁住房的；第9页/共17页（七）利用房屋从事经营活动的；（八）利用房屋从事违法活动、损害公共利益或者妨碍他人正常工作、生活的；（九）违法存放爆炸性、毒害性、放射性、腐蚀性等危险物品的；（十）私自拆改电路设备或私搭电线或超过设计电量用电的；（十一）乙方及共同承租人连续3个月以上（含3个月）在承租住房内居住不满30天的（每月进行两次约定入户走访，3个月累计四次以上入户约见失败的，视为居住不满30天）；（十二）家庭成员在本市获得其他形式保障性住房或购买、受赠、继承、租赁其他住房，不再符合公共租赁住房申请条件的；（十三）三次故意拖延或拒绝接受甲方或住房保障部门的入户核查、租户信息登记、日常监督管理的；（十四）在甲方或甲方委托机构或物业公司进行日常管理工作时，乙方实施或威胁实施暴力行为抗拒的；（十五）被住房保障管理部门取消公共租赁住房资格、责令退出公共租赁住房，或乙方自愿申请放弃公共租赁住房资格的；（十六）其他法定或约定的合同解除情形。四、乙方收到甲方或住房保障管理部门的调查要求，无正当理由拒不接受或拒不配合调查的，视为存在违约事项，甲方有权解除合同并收回房屋。第十一章合同终止一、租赁期满前，乙方未提出续租申请，双方依约完全履行义务的，合同到期后自行终止。二、合同解除后本合同终止。三、租赁期间，因不可抗力导致合同无法继续履行的，本合同自行终止，租金按实际居住天数计算。第10页/共17页四、乙方在租赁期间死亡，乙方无其他共同申请家庭成员的，合同自乙方死亡时起自然终止；乙方有其他共同申请家庭成员的，其他共同申请家庭成员须在乙方死亡时起2个月内及时通知甲方，并按下列情况处理：（一）未在规定期限内通知且合同期限尚未届满的，合同自乙方死亡时自然终止，其他共同申请家庭成员有义务腾退房屋。（二）在规定期限内履行通知义务且有意愿继续承租的，须在乙方死亡时起2个月内提出申请。经复核不符合公共租赁住房申请标准的，自甲方将复核结果通知申请人之日或乙方死亡满2个月时（以在后日期为准）合同终止，租金按实际租赁天数计算；经复核仍符合公共租赁住房申请标准的，可与甲方变更合同签约人后继续履行公共租赁住房合同。五、其他法定的合同终止情形。第十二章房屋交还一、乙方须在租赁期届满日（或提前终止日）前把租赁房屋恢复原状,在租赁期届满日（或提前终止日）当日或之前将租赁房屋交还甲方。交接时，甲乙双方应对房屋和附属物品、家具家电（如甲方提供的）、设备设施及水电使用等情况进行现场交验，结清租金、其他费用及违约金和赔偿金。同时乙方向甲方移交房门钥匙、购电卡和燃气卡等相关物品，双方确认无误后在《房屋交割清单》（见附件2）上签字盖章。甲乙双方在《房屋交割清单》（见附件2）上签字盖章后，视为乙方交还了其承租房屋，如该房屋内有未经甲方同意而遗留的物品，视为乙方放弃所有权，甲方有权自行处置。如届时甲方不要求乙方将租赁房屋恢复原状，则乙方应保护好租赁房屋的届时现状、不得破坏，并将租赁房屋保持为整洁状态，按届时现状将租赁房屋交还给甲方。乙方添置物品（包括但不限于装修、设备、设施、增建部分、改建部分等）归甲方所有，但双方另行协商一致的除外。二、在租赁期届满日（或提前终止日）前，乙方暂时不能腾退的，经甲方同意，可给予乙方2个月的过渡期。过渡期内，甲方有权按照有关部门确定的同区域同类型住房的市场租金收取租金。过渡期届满后乙方仍不腾退租赁房屋的，甲方有权通过民事诉讼要求乙方第11页/共17页腾退并申请法院强制执行，按照有关部门确定的同区域同类型住房的市场租金的两倍收取乙方逾期腾房占有使用费。强制执行过程中，在该房屋内仍遗留的物品，视为乙方放弃所有权，甲方有权自行处置。第十三章违约责任一、甲、乙双方应谨慎行使和履行在本合同中约定的权利、义务，除本合同另有约定外，任何一方因未履行或未完全履行其在本合同的权利、义务，而给对方造成损失的，应负责赔偿。二、甲方不承担约定的维修义务，致使乙方无法正常使用该房屋的，乙方有权要求甲方自无法正常使用该房屋之日起至甲方履行维修义务之日止每日按月租金（季、年租金应折合为月租金）的万分之三向乙方支付违约金。三、甲方交付的房屋严重影响乙方安全、健康或不承担约定的维修义务造成乙方人身、财产损失的，甲方应承担相应法律责任，并赔偿乙方相应损失。四、若乙方逾期支付租金、押金或其他费用，甲方有权要求乙方补缴并按逾期支付金额每日万分之三的标准收取违约金，可直接从乙方缴款账户中划扣违约金。五、乙方拖欠租金、押金、违约金或其他费用拒不腾退房屋，或者具有违规转让、分租、转租、转借、从事营利活动等违反本合同约定及其他法定的合同解除情形，在甲方限定时间内拒不改正的，甲方可将乙方及其共同申请家庭成员的不良行为通报原申请所在区住房保障管理部门。区住房保障管理部门调查属实的，依照规定作出处理决定，记入不良信息档案，五年内不得申请公共租赁住房（含市场租房补贴）及共有产权住房，将违规家庭基本信息、违规行为、处理结果等内容通过相关主管部门官方网站向社会公布，并按规定对相关责任主体实施联合惩戒。六、甲方知晓乙方违约的事实而又接受租金、押金或其他费用时，并不表示甲方放弃追究乙方违约责任的权利。乙方缴付租金或其他款项如有不足额的情况，甲方接受该不足额的款项并不表示甲方同意减免，也不影响其追索不足部分的租金或欠款的权利以及按本合同和法律规定采取其他措施的权利。第12页/共17页七、对因下列原因给乙方及其他人员造成损害，甲方不承担任何责任：（一）由于乙方的原因造成公共设施、服务管道受损、毁坏而中断使用或需中断使用进行维修；（二）由于乙方的原因导致的供电故障；（三）由于乙方的原因导致火灾、漏水、漏电、爆炸造成的损失；（四）由于不可抗力的原因，使乙方人身或财产蒙受损失时；（五）其他非甲方原因所造成的乙方及其他人员的财产及人身损害。第十四章法律适用及争议解决一、甲、乙双方因履行本合同而发生的或与本合同有关一切争议，双方应通过友好协商解决；如果协商不能解决，可向房屋所在地人民法院提起诉讼。违约方应当承担守约方为实现债权（权利）而支付的催收费、催告费、诉讼费（或仲裁费）、保全费、公告费、执行费、律师费、差旅费、邮递费及其他相关费用。二、诉讼期间，除诉讼事项外，甲乙双方均应继续履行本合同项下之义务。第十五章其他约定一、任何一方的通讯联系地址、电话等如有任何变化，变更方均应在7日内以书面形式通知对方，否则，因此而导致迟延或不能送达的后果，由该方承担。本合同中公共租赁住房所在地亦作为乙方接收各类通知和文书的有效送达地址。二、本合同未尽事宜，由甲、乙双方另行签订补充协议，作为本合同的附件，与本合同具有同等法律效力。补充协议与本合同规定不一致的，以补充协议为准。三、本合同未约定的内容，双方均同意按照公共租赁住房的规定管理。四、乙方如有违反本合同的行为，承租人不能承担法律责任的，其他共同承租人应承担承租人的责任。各共同承租人依照合同享有同等的权利，履行同等的义务。五、本合同经双方签字盖章后生效。本合同一式份，其中甲方执份，乙方执份，具有同等法律效力。附件：第13页/共17页（一）乙方共同申请家庭成员情况表（二）房屋交割清单（三）补充协议出租人（甲方）签章：委托代理人（签字，须附授权委托书）：委托代理人联系电话：年月日承租人（乙方）签字：证件类型及号码：工作单位：联系电话：年月日代理人（须附授权委托书）：代理人证件类型及号码：代理人工作单位：代理人联系电话：年月日附件1：乙方共同申请家庭成员情况表序号12第14页/共17页工作（学习）单位通讯地3工作（学习）单位通讯地4工作（学习）单位通讯地5填表说明1.此表由共同申请家庭成2.“与乙方关系”栏填写3.身份证号”栏填写：经4.工作（学习）单位及职5.乙方共同申请家庭成员6.本表用蓝色或黑色钢笔7.在主申请人无法履行合8.共同申请家庭成员在本附件2：房屋交割清单房屋附属家具、电器、装修及其他设备设施状况及损赔额名称品牌单位是否完好损赔额名称品牌单位是否完好损赔额第15页/共17页注：损赔额以届时市场价格为准。其他相关费用项目单位单价起计时间起计底数项目单位单价起计时间起计底数水费电费燃气费供暖费电话费上网费收视费中水费交房确认经乙方验收，房屋符合交付条件，并且双方已对水、电、燃气等费用结算完结，乙方同意接收。交房日期：年月日甲方签章:乙方签字：退房确认甲乙双方已对房屋和附属物品、家具家电、设备设施及水电使用等情况进行了验收，并办理了退房手续。有关费用第16页/共17页的承担和房屋及其附属物品、设备设施的返还□无纠纷/□附以下说明：除说明以外双方确认已无纠纷。退房日期：年月日甲方签章:乙方签字：附件3：补充协议第17页/共17页',)