2023年度家庭医生签约服务工作实施方案(完整版)

('第页共页2023年度家庭医生签约服务工作实施方案（完整版）目录一、指导思想..................................................2二、总体目标..................................................2三、工作原则..................................................2四、团队组建..................................................3五、职责分工..................................................3六、相关政策及实施..........................................4七、具体服务措施.............................................5（一）家庭医生与居民签约.........................................5（二）家庭医生签约服务项目内容................................6（四）签约形式。......................................................7八、工作措施..................................................8九、保障措施..................................................9（一）领导重视，做好保障.........................................9（三）加强监督指导...................................................9（四）考核与评估....................................................10第页共页为进一步将家庭医生签约服务工作做细做实、做出成效，转变医疗卫生服务模式和服务理念，构建新型和谐医患关系，充分发挥乡镇卫生院、村卫生室“健康守门人”作用，根据省市县有关文件精神，结合我院实际，制定本办法。一、指导思想通过家庭医生签约服务，实现“小病不出村，一般病、常见病不出镇，大病不出县”的合理就医格局，逐步解决“看病贵、看病难”的问题。通过建立医务人员的激励保障机制和不断提高卫生服务能力，让签约的家庭医生和签约居民都有切切实实的获得感。二、总体目标通过开展家庭医生签约服务，推动村级卫生服务向健康管理转型，逐步在农村地区建立廉价、便捷的医疗卫生第页共页服务体系，提高基层医务工作者的待遇，建立多劳多得、优绩优酬的考核分配机制，引导乡村医生提升业务素质，努力建立村级首诊、分级诊疗的服务新模式。三、工作原则（一）以维护居民健康为核心。坚持以人为本，对服务居民进行健康管理，循序渐进，现阶段家庭医生签约服务要以重点人群为主，逐步扩展到普通人群。（二）以规范签约服务为重点。主要通过预约服务、主动服务和上门服务的形式，规范家庭医生签约的服务内容和流程。（三）以相互信任支持为基础。做好家庭医生的服务资质认定，加强责任心，提高服务水平。引导居民自愿签约，做好居民隐私保护。\ue002四、团队组建第页共页根据服务人口和工作实际，2023年度组建九个家庭医生服务团队，九个团队全部由技术精湛的内科医师任团队长，团队组成为“全科（内科）医师+乡村医生+公共卫生医师+护理人员+其他”。2023年团队名称以团队长名字命名，每个团队均有具有执业（助理）资格的全科医师或临床医师，且团队人数总数适宜，团队分工更加合理。根据签约居民健康状况和疾病发展状况，做细团队内部镇、村两级的职责分工。在明确团队服务范围的同时，明确团队中各成员的具体职责，确保在工作推进中事情有人做，出了问题能追责。优化后的家庭医生服务团队的基本信息在卫生院、卫生室醒目位置予以展示。同时加强与县级医院家庭医生签约服务管理团队的协作，争取技术支撑。五、职责分工1.成立以院长为组长的领导小组，副组长包括副院长、第页共页公共卫生主任，成员为家庭医生签约服务团队长和部分公共卫生科人员，院长为第一责任人。领导小组负责辖区内家庭医生签约服务工作协调和组织实施，开展工作督导和评估考核等工作。2.团队组长定期沟通会，总结、通报、交流项目工作，确保重点工作按期高质量完成任务。3.家庭医生团队组长是项目工作的第一负责人，选派业务熟练、责任心强、具有执业资格的临床医生、护士及公卫医生等人员组成一个家庭医生团队，卫生院根据所辖范围人口数组建团队，实施网格化管理，农村分片包干，每个服务团队服务5800人左右，逐步与包干片区的居民签订家庭健康服务协议书，确保提供协议范围内的各项服务工作的质量。4、开展培训。对优化后的所有团队工作人员进行系统第页共页培训，重点是工作流程的规范培训和服务包内容的解读，分两个层面进行。六、相关政策及实施按照“基本医疗、公共卫生和健康管理相结合，病情监测与并发症监测、风险评估相结合”的原则，进一步完善服务包，避免服务内容上出现过于笼统、过于注重检查项目等问题。2023年，在上年签约服务的基础上，通过优化设置了15个服务包，以满足当前居民的基本健康保障需求。分别是一般人群包、60-64岁老年人、65岁及以上老年人、高血压患者、糖尿病患者、孕产妇、0-6岁儿童、冠心病脑卒中人群、计划生育特殊家庭、贫困人口、残疾人、肺结核患者、严重精神障碍患者、特殊服务包、中医适宜技术服务包。经测算，每人每年初级包个人自负费用0元，爱心包免费，60-64岁老年人自付120元，65岁及以第页共页上老年人自付100元、高血压型中级包个人自付110元和260元，糖尿病型中级包个人自付115元和260元，孕产妇自付50元，0-6岁儿童自付15元，冠心病脑卒中人群自付100元和260元，计划生育特殊家庭免费，贫困人口免费，残疾人自付60元，肺结核患者免费，严重精神障碍患者免费，特殊服务包、中医适宜技术服务包自付80元，一般人群查体包和中医适宜技术服务包根据自身情况及居民需求制定，收费低于平时临床就诊费用。对特殊需要的服务对象，如长期居家卧床病人，肿瘤晚期需安宁疗护的居家病人等，根据特殊服务对象的需求，单独设定高级服务包，并合理增加收费。七、具体服务措施（一）家庭医生与居民签约家庭医生团队签约服务每周不少于1天。要加强与居第页共页民的联系和沟通，采取上门随访、家庭病床、预约服务、电话交流等服务方式，与签约服务对象建立相对固定、和谐的“熟人医疗保健关系”。提倡与签约居民建立微信群、电话等联系方式，开展家庭医生签约服务预约，预约服务的居民可以在预约的时间直接到卫生院、村卫生室享受家庭医生签约服务，或由团队医生负责联系县级技术团队的专家进行咨询、专家门诊等服务。（二）家庭医生签约服务项目内容家庭医生签约团队以公共卫生服务为主，兼顾适宜进门入户的基本医疗服务，内容主要包括：1.家庭医生参与管理辖区内的65岁及以上老年人健康查体活动，查体后由家庭医生进行面对面反馈，填写老年人查体反馈表，对体检异常情况进行追踪管理，制定干预方案。第页共页2.规范管理非传染性慢性病人群。做好高血压、糖尿病等主要慢性病患者筛查，并按照慢性病管理规范要求，制定治疗管理方案，定期进行家庭访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。对于控制效果2次不满意的，家庭医生与慢病居民取得联系，作为重点管理对象，定期到村卫生室对这部分人群进行药物和健康指导，也可以根据情况进行院内会诊或转诊服务。3.协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，如在手足口、禽流感等高发时期，家庭医生配合公共卫生工作人员参与辖区内的预防保健指导。4.开展健康教育。采取讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传、营养卫生指导，不断提高居民健康素养，家庭医生每季度至少参加1次健康大讲堂讲座。第页共页5.帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。6.结合65岁及以上老年人和0-36个月儿童管理，规范开展老年人中医体质辨识和儿童中医调养等中医药健康管理服务工作。7.提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、护理服务，为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和康复咨询服务；（三）明确签约时间：对贫困人群及其他人群进行签约，签约时间为11月12日开始至12月31日开始展开集中签约，12月31日全部结束，利用全年的时间对辖区内居民开展家庭医生签约服务工作。（四）签约形式。1、集中签约：签约团队到村卫生室或村委开展集中签第页共页约。乡村医生提前组织人员到指定地点参加签约。2、门诊签约：到门诊就医的重点人群患者，门诊医生要主动讲解家医签约的意义，建议、帮助与所在片区家医团队联系进行签约。3、团队入户签约：对行动不便或有特殊需求的重点人群患者开展上门入户签约。4、委托乡村医生入户签约：在服务对象同意的前提下，团队长委托乡村医生代为签约。5、与健康大讲堂结合签约：在开展健康大讲堂时，对没有签约的重点人群、居民，借大讲堂开展签约。6、与县级医院专家到基层帮扶坐诊相结合签约：在预约病人时，对没进行家医签约的居民讲明签约的意义，帮助其签约。在预约就诊时要体现签约者优先原则。八、工作措施第页共页（一）深入发动，广泛宣传。通过宣传栏、横幅、医院微信公众号、各村微信群、展板等方式，宣传普及农村家庭医生签约服务的政策和内容，利用大讲堂的开场白讲解家庭医生签约的服务政策和内容，进一步加强舆论引导，确保群众对家庭医生签约服务知晓的前提下自愿签约。（二）加强培训，提高服务能力。我院加大对团队人员进行业务培训，包括诊疗技能、工作流程、沟通技巧、文明礼貌用语等，定期对乡村医生进行业务培训，及时与县级技术支撑团队进行对接，定期接受指导，弥补专业方面的不足。九、保障措施家庭医生签约服务工作是2023年度国家部署的一项重要工作，这项工作开展的如何，会直接影响到分级诊疗等第页共页涉及卫生体制改革一系列工作的推进，意义重大，各科室及卫生室要高度重视。（一）领导重视，做好保障在家庭医生责任制的实施全过程中，卫生院领导高度重视，要求各科配合以及相互合作，才能保证该工作的顺利实施。同时加强与村委会沟通，在上门签约过程中要积极争取村委会的支持，创新工作方法和手段，力争完成重点人群的服务签约任务。签约团队全天签约中午可在签约村庄就餐，就餐补助20元/人，按照财务科规定的就餐流程进行结算。（二）做好上下联动。家庭医生团队与县技术支撑团队要形成紧密联合体。团队长根据需求可随时与支撑团队联系，更好的为基层服务，体现个人价值。（三）加强监督指导第页共页卫生院要认真对待服务契约的投诉处理，加强对家庭医生的监管和制订退出机制，逐步在年度绩效评估中体现对家庭医生的服务质量和服务满意度进行考核评价。（四）考核与评估卫生院考核小组定期组织对项目开展情况进行督导评估，把服务团队、个人服务数量、质量以及居民满意度作为考核服务团队主要指标，不断细化相关细则。对工作完成优秀的团队给予适当奖励；对不能及时完成任务的团队责令整改，并予以相应的经济处罚。',)