工伤保险参保人员异地转院转诊审批表
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('工伤保险参保人员异地转院转诊审批表姓名职工工作单位身份证号码受伤时间转出医院拟转入医院病情摘要、会诊意见及转院理由：主治医师签名：医院医务科（盖章）年月日年月日工作单位意见：单位(盖章)年月日社保机构意见：备案时间：年月日社保机构（盖章）年月日异地就医医院：医院等级：医院医保办电话：医院（盖章）年月日备注：说明：1、医院费用先由本人或单位垫付，医疗终结后到社保机构结算；2、请妥善保管本表，待申请医疗费用时，本表与其它资料一并提供；3、未经批准自行转院的，其有关费用社保机构不予支付。',)
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