团体心理咨询知情同意书【模板】

('团体心理咨询知情同意书您好，在您接受心理咨询与发展中心咨询师提供的团体心理咨询服务之前，请您详细阅读下列规定，如有任何疑问，可咨询服务人员。一、保密与保密例外（一）您在团体中相关信息，包含个人信息、团体咨询记录档案、录像录音档案等，我们都会以保密的方式处理和保管，只有在您同意的情况下（含口头、书面及电子形式），我们才会将相关咨询信息告知必要的相关人员。（二）为了保障您及他人的安全，以下4情况遵从保密例外1.心理咨询师发现团体成员有伤害自身或伤害他人的严重危险；2.团体成员有致命的传染性疾病并且可能危及他人；3.未成年人等不具备完全民事行为能力的人受到性侵犯或虐待；4.法律规定需要披露的其他情况。（三）为了科学研究的目的和提高咨询实践水平，更好地帮助来访者，中心的专业人员可以按照专业规范，在隐去真实姓名、学院、单位、住址等个人信息的前提下，您授权的范围有（可多选）：□专业督导□团体心理咨询讨论□学术研究与交流□录音□摄影□摄像_________________二、费用本校在读学生凭学生证可接受心理中心免费团体心理咨询服务。三、时数（一）一般情况下，每位学生每学期可申请1项团体心理咨询服务。（二）正式进入团体后，学生需遵从团体设置，违反者，团体带领者有权劝其退团，视为中途退团。（三）中途退团者，本学期不可再申请团体心理咨询服务；如需要，可根据心理中心团体咨询工作安排，下学期再次申请入团。□我已了解以上学生团体心理咨询知情同意项目□本人接受以上条款，并申请团体心理咨询服务□本人因考虑______________________________，拒绝接受以上知情同意内容，并拒绝申请团体心理咨询服务。申请人签名：年月日',)