病例报告格式 (2),病例报告格式

('病例报告一般分为题目、作者姓名、单位、前言、病例介绍、讨论、参考文献等部分。病例报告的题目要求直接写出病名或新方法及例数，紧扣论文内容，使读者读了以后，对论文报道内容有一直大致了解。病例报告的前言可有可无，有也应尽可能简短，几句话即可。病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节，要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。切忌将原始病历照搬，避免使用各种非客观性，各种怀疑或推测性语句。因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例，故应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述，突现重点。描述病史时，要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。对反复发作性疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史。外伤患者要写受伤情况。实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必要的阴性结果。无相关意义的其它阴性结果可省略。对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。手术治疗要说明手术名称、术前处理、术中发现、术后处理、术后反应。治疗结果既要说明疗效，又要说明副作用。讨论内容要与病例紧密联系，一般可围绕所报道的病例作出必要的说明，阐明作者的观点或提出新的看法等。讨论中要有充足的论据，说明病例的罕见性和特殊性。兽医病例报告（动物疾病病例）的书写格式及要求----王泽岩书写病例报告是兽医的一项最为重要的基本功，它是临床诊疗实践中的经验总结、进项科学研究的基础要素之一。笔者目前在兽医实践中与大部分基层兽医技术人员交流中感知60%的人员不清楚病例报告的作用和意义，80%的技术人员不会写病例报告或者书写格式不规范。从这一点上看就反映出基层兽医的专业素养的薄弱点就具有广范的代表性。动物疫病病例报告是兽医学论文的一种常见体裁，临床实践中对一两个生动的病例进行记录和描述试图在疾病的表现、病理变化、发病机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的兽医医学报告。病例报告类论文目前已主要集中在已知疾病的特殊临床表现、病理解剖学及检验学等诊断手段的新发现、疾病的特殊临床转归、临床诊断治疗过程中的特殊的经验和教训等。典型的病例报告通过对病性形象生动的描述，病理剖检的特征性变化，给读者以深刻的感性认识，使抽象的一般性的疾病表现和诊疗过程有了具体的形象的内容，便于临床兽医进一步从理论上掌握疾病的特点与本质，提升对疾病的鉴别能力。我们基层兽医在诊疗实践中，遇到一些动物的种类不同，其临床临床表现也不同，往往超出了自己的知识范畴，对其认识就有局限性，不能对其按已有的知识归类，可能就把该病例认为是罕见病例或者是区域性的新发现病例。当然，要确定一个病例是否为新发现病例或罕见病例，还要认真全面地进行文献数据库检索，以了解他人有无报道。应尽可能用各种现代化手段检测和实验研究，力求对疾病的机理进行深入的阐明。在实践临床中常常出现畜禽疾病是两种或两种以上病原体的混合感染，或并存者某种综合征与某种少见症状，这就可能说明其间存在某种相关性，甚至一种疾病可能是由另一种疾病所诱导或继发引起。这类病例报告应有足够的实验室或病理学证据，以支持这些疾病因素所致病的机制与因果关系的佐证。比如“蓝耳病、圆环病毒感染”等某些病例的反常或者是常规经验之外的临床表现或转归可能提供新的病理、病因或治疗机理的线索，为进一步开展前瞻性研究提供依据。一些疾病的反常表现或特殊转归再临床上可以是由药物或其它干预措施所致，也可以是疾病的自身独特表现。这类病例报告要有足够的临床检查和各种实验和检验的证据，以便充分说明反常的表现和特殊转归的确凿性。1、题名：病例报告的题目名称要简明，具体，使读者看了一目了然。可以直接写“++病一例报告”，或“++药治疗++病引起++的病例报告”。比如：氟苯尼考注射液与磺胺间甲氧嘧啶钠注射液治疗副猪嗜血杆菌病与猪弓形体病混合感染症病理报告。2、作者及工作单位：署名之后，冠以作者的工作单位名称、地点、邮政编码，并用括号括起来。病例报告的前言可有可无，有也应尽可能简短，几句话即可。3、正文与讨论：通常是开门见山，直接介绍病例。病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节，要有畜禽的发病、发展、转归及随访的结果等。切忌将原始病情、病程等病历照搬，避免使用各种非客观性，各种怀疑或推测性语句。因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例，故应将有特殊意义的群体状况、个体症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述，突现重点。描述病史时，要交待清楚发病时间、畜禽群体状况及病情经过。（1）病例的一般情况：畜主姓名、住址、患病动物种类、性别、年龄、品种、营养状况、毛色及特征等。（2）主诉及既往病史：重点介绍主诉情况即本次发病时间，起病情况，临床表现，症状持续时间，单发或群发，周边地区疫情，免疫接种史，曾否治疗以及效果等，简单介绍既往病史。（3）现症状临床检查及特殊检查结果；该部分是病例报告中的重点内容。对患病的畜禽的临床表现，要系统、真实、具体的描述，内容包括阳性体征，具有诊断意义的阴性特征，以及特殊检查的结果等。（4）诊断：要列出具体病名或疑似诊断意见。诊断依据要明确、有力，内容可包括流行病学诊断、临床学诊断，实验室诊断，特殊诊断，死亡病例病理剖检诊断等。（5）治疗方案：详实治疗过程及机体反应；要写明治疗方案的组成，药剂的配伍，药物品名，生产厂家，批号，剂型，剂量，用法；治疗全过程中的治疗方案的变化及后的机体反应情况等。（6）预后与转归：好转、痊愈、死亡、扑杀或预后不明等。（7）病理剖检：遇有死亡病例即要记录病理剖检变化，详实描述组织或内脏及各器官的病理变化的特点。4、讨论：这部分是撰写病例报告的重点与难点。讨论内容要与病例紧密联系，一般可围绕所报道的病例作出必要的说明，阐明作者的观点或提出新的看法等。讨论中要有充足的论据，说明病例的罕见性和特殊性。具体要求是：在正文对病例介绍以后，要理论结合实践，对该病例进行针对性的分析与讨论，以阐明作者的观点，及应用兽医学理论知识，对该病的发生、发展、症状、病变等进行科学分析，研究与探索其中内在的规律，为诊断与治疗提供依据，并进一步总结诊断治疗经验。2009年12月3日20时。5、一例猪病例报告范文：一起以蓝耳为主症的猪弓形体病的诊疗前言：可以省略。1发病情况富锦市某猪场饲养母猪和育肥猪共200余头，分别圈养在两栋猪舍内。2006年12月3日上午，畜主发现育肥猪突然张口呼吸，发病急，并迅速蔓延。笔者用青霉素、丁胺卡那霉素、先锋霉素等药治疗无效，于发病2d后相继死亡，到第6天共死亡15头，病死率达50%，后用磺胺类药物治疗，病情逐渐好转。2临床症状病猪精神沉郁，多呈站立姿态，头颈前伸，呈腹式呼吸，脉搏为120次/min，咳嗽，流浆液性鼻汁，有的病猪张口呼吸，呈现高度呼吸困难状态，耳部及四肢末端、腹下、臀尖部（尾和肛门周围）呈现蓝紫色，病健界线明显，特别是耳部约1/3的耳面呈现蓝紫色，体温升高达40―41.6℃，粪便干硬，表面有白色粘液，走路时后躯摇摆无力。3病理解剖病尸营养中等，被毛焦燥，口角及鼻镜周围污秽，鼻孔内充满灰白色泡沫样鼻汁，口部呈现张开状态，口腔内有大量的泡沫样物，眼结膜发绀，耳部呈蓝紫色，颈下、腹下（脐下周围）、臀部皮肤发绀，皮下脂肪及肌肉轻度黄染。胸腔、腹腔、心包腔积液，色淡黄。肺色暗红或灰白相间，有水肿。全身淋巴结水肿、出血。肺门、肝门、胃门淋巴结肿大明显，有核桃大。心肌瘫软、色淡，心冠脂肪胶样浸润、心耳有密集的出血点、斑、块。心外膜有出血点，数量不等。心内膜有的呈条带状出血。肝脏肿大呈暗红色，切面处翻，质脆。4实验室诊断4.1琼脂扩散法检查材料：猪弓型体琼脂扩散诊断抗原系哈尔滨兽医研究所2006年生产。方法：猪仰卧保定，用20mL玻璃注射器，16号针头于胸骨柄前一指、旁一指交叉点呈45度角斜向心脏刺入前腔静脉，上下移动针头至血液渗出。用1.5%琼脂制成0.35cm厚的琼脂板，然后打孔（抗原孔径为0.35cm，被检孔径为0.55cm，抗原孔与被检孔间距0.5cm），抗原孔放抗原，被检孔放被检血清，恒温37℃，24―28h后中间孔与周围孔再现银白色沉淀线。4.2虫体检查取病变肺或肺门淋巴结涂片或触片，瑞士染色2min加新鲜蒸馏水倍量与染色液混合均匀，10min后水洗，干燥镜检，发现有新月形和眉毛形弓形体原虫，其核染成深蓝色，核膜不太清晰，细胞质呈淡蓝色，有的视野可发现5―6个虫体。依以上两种检查法结果确诊为弓形体病。5治疗5.1对症状明显的病猪，用磺胺-6-甲氧嘧啶（DS-36）0.1g/kg或用磺胺甲氧嗪（SMP）0.1g/kg肌肉注射，维持量减半，1次/d，连续治疗5d后，猪群食欲增加，高温、咳嗽等症状消失。5.2对症状轻微的大群猪用磺胺二甲基嘧啶（SM）加上二甲氧苄氨嘧啶（DVD）以5：1混合，按50mg/kg混合饲料中喂饲，第1次用药加倍，每天用药1次，连续治疗5d后，猪群食欲恢复，体温、呼吸正常，咳嗽消失。6小结与讨论6.1弓形体病主要表现是临床上高热，蓝耳，呼吸困难，咳嗽，流鼻汁似流感；剖检可见肺水肿，肺门、肝门、胃门淋巴结肿大明显，其中肝、胃门淋巴结肿大似核桃大，耳部呈蓝紫色，在诊断上具有重要意义。6.2与单纯猪蓝耳病（即PRRS病）区别：PRRS病的病原为病毒，在防治上无特效药物和方法；而猪弓形体病的病原为弓形体原虫，磺胺类药物为特效药物，如果能及时确诊，准确用药，可迅速扑灭。PRRS病多发生于妊娠母猪和哺乳仔猪或断奶仔猪，而育成猪基本上不发生此病。PRRS病在临床上出现明显蓝耳现象比较少，仅占发病猪的2%一3%；而猪弓形体病在临床上呈蓝耳现象较多，占发病的50%以上（特指白皮肤的病猪）。6.3猪弓形体病造成病猪发生蓝耳症状的主要原因是弓形体原虫的易感染器官比较广泛，其中主要易感染器官为肺脏和淋巴器官等，此器官的损伤同样是比较严重的，特别是肺脏器官损伤严重，呈现高度水肿状态，肺组织机能明显减退，导致血液循环障碍，而首先表现在远离心脏的微循环上，因供氧不足，二氧化碳含量过高，而使血循环末梢器官呈现蓝紫色，尤其是耳部表现更为明显。该病例选自：新农网。',)