《内科学》第9版-呼吸系统疾病-第一章-呼吸系统疾病总论

('目录1hxxt第二篇呼吸系统疾病8^kkyx2018呼吸学科是研究呼吸系统的健康和疾病问题，从而维护其健康，预防、诊断、治疗疾病的学科。因此，本篇学习重点是掌握呼吸系统解剖和生理特点，认识呼吸疾病发生发展及疾病对其影响;认识和解释呼吸系统疾病的常见症状和体征，建立可能的诊断和鉴别诊断;知道如何运用呼吸系统检查技术解决临床问题;掌握常见呼吸疾病的处理原则和常见呼吸急症的急救治疗。【呼吸系统的结构功能特点】气管进入胸腔后，分成左、右主支气管。右主支气管分为上叶支气管和中间段支气管，后者再分为中叶和下叶支气管。左主支气管分为上叶和下叶支气管，左上叶支气管分出舌段支气管分支。这样,右肺被分为上、中、下三叶,左肺被分为上、下两叶。这些支气管再分成段、亚段支气管，终末细支气管，呼吸性细支气管，肺泡管,肺泡囊和肺泡。（图2-1-1眼）图2-1-1气管-支气管、肺结构示意图呼吸系统与体外环境相通，成人在静息状态下，每天约有10000L的气体进出呼吸道。吸入氧气，排出二氧化碳,这种气体交换是肺最重要的功能。肺具有广泛的呼吸面积,成人的总呼吸面积约有100m2,在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘,包括各种微生物、蛋白变应原、有害气体等，均可进入呼吸道及肺引起各种疾病，因而呼吸系统的防御功能至关重要。呼吸系统的防御功能包括物理防御功能（鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统）、化学防御功能（溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等）、细胞吞噬（肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞）及免疫防御功能（B细胞分泌IgAJgM等,T细胞免疫反应等）等。当各种原因引起防御功能下降或外界的刺激过强，均可引起呼吸系统的损伤或病变。此外，肺对某些生理活性物质、脂质及蛋白质、活性氧等物质有代谢功能。肺还有神经内分泌功能,起源于肺组织内某种具有特殊功能细胞的恶性或良性肿瘤常表现为“异位”神经-内分泌功能，引翩巴大性骨关节病、皮质醇增多症等。与体循环比较，肺循环具有低压（肺循环血压仅为体循环的1/10）、低阻及高容的特点理当二尖瓣狭窄、左心功能低下时,肺毛细血管压可增高，继而发生肺水肿。在各种原因引起的低蛋白血症时,会发生肺间质水肿或胸膜腔液体漏出。肺有两组血管供应,肺循环的动静脉为气体交换的功能血管,体循环的支气管动静脉为气道和脏层胸膜的营养血管。肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通，所以皮肤软组织痂痈的菌栓、深静脉形成的血栓、癌肿的癌栓，都可以到达肺脏,分别引起继发性肺脓肿、肺血栓栓塞症和转移性肺癌等。消化系统的肿瘤,如胃癌经腹膜后淋巴结转移至肺，引起两肺转移癌病灶。肺部病变亦可向全身播散,如肺癌、肺结核播散至骨、脑、肝等器官，同样亦可在肺本身发生病灶播散。此外，全身免疫性疾病（如结节病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、肾脏病（如尿毒症）及血液病（如白血病）等均可累及肺。【呼吸系统疾病范畴】按照呼吸系统解剖结构和病理生理特点，呼吸系统疾病主要分为以下三类（表2-1-1）:①气流受限性肺疾病;②限制性通气功能障碍性肺疾病;③肺血管疾病。感染、肿瘤作为两大原因影响呼吸系统,导致各种病理变化;这些疾病进展可以导致呼吸衰竭。类别举例..气流受限性肺疾病哮喘慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）支气管扩张细支气管炎肺血管疾病肺栓塞肺动脉高压肺静脉闭塞病恶性肿瘤支气管肺癌肺转移瘤感染性肺疾病肺炎肺结核支气管炎气管炎新发呼吸道传染病睡眠呼吸障碍性疾病江慈既，溯扫睡眠呼吸暂停综合征E-..................................-.....呼吸衰竭急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭【呼吸系统疾病的诊断】胸壁/胸膜疾病神经肌肉疾病第一章总论表2-1-1呼吸疾病分类限制性通气功能障碍肺实质疾病间质性肺疾病/弥漫性实质性肺疾病包括特发性肺纤维化、结节病、过敏性肺炎、尘肺等肌萎缩侧索硬化症吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barr6syndrome）脊柱后、侧凸强直性脊柱炎慢性胸腔积液/胸膜肥厚详细的病史和体格检查是基础，影像学检查，如普通X线和电子计算机X线体层显像（CT）胸部检查对肺部疾病的诊断具有特殊的重要意义。同时，还应结合常规化验及其他特殊检查结果，进行全面综合分析,总结病例特点，去伪存真、由表及里地获得客观准确的结论。10第二篇呼吸系统疾病^kkyx2O18\\丿［止1A^kkyx2018呼吸系统的局部症状主要有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难和胸痛等，在不同的肺部疾病中，它们有各自的特点。1.咳嗽急性发作的刺激性干咳伴有发热、声嘶常为急性喉、气管、支气管炎。常年咳嗽，秋冬季加重提示慢阻肺。急性发作的咳嗽伴胸痛,可能是肺炎。发作性干咳,且夜间多发者，可能是咳嗽变异性哮喘。高亢的干咳伴有呼吸困难可能是支气管肺癌累及气管或主支气管。持续而逐渐加重的刺激性干咳伴有气促（急）则考虑特发性肺纤维化等。2.咳痰痰的性状、量及气味对诊断有一定的帮助。痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为细菌性感染,大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张,铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染，红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染。大肠埃希菌感染时，脓痰有恶臭，肺阿米巴病呈咖啡样痰，肺吸虫病为果酱样痰。痰量的增减反映感染的加剧或炎症的缓解，若痰量突然减少且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰。3.咯血痰中经常带血是肺结核、肺癌的常见症状。咯鲜血多见于支气管扩张,也可见于肺结核、急性支气管炎、肺炎和肺血栓栓塞症,二尖瓣狭窄可引起各种不同程度的咯血。4.呼吸困难呼吸困难可表现在呼吸频率、深度及节律改变等方面。按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。突发胸痛后出现气急应考虑气胸，若再有咯血则要警惕肺梗死。夜间发作性端坐呼吸提示左心衰竭或支气管哮喘发作。数日或数周内岀现的渐进性呼吸困难伴有一侧胸闷，要注意大量胸腔积液。慢性进行性呼吸困难多见于慢阻肺和特发性肺纤维化等间质性肺疾病。反复发作性呼吸困难且伴有哮鸣音主要见于支气管哮喘。在分析呼吸困难时还应注意是吸气性还是呼气性呼吸困难，前者见于肿瘤或异物堵塞引起的大气道狭窄、喉头水肿、喉-气管炎症等;后者主要见于支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等。大量气胸、大量胸腔积液及胸廓限制性疾病则表现为混合型呼吸困难。5.胸痛外伤、炎症、肿瘤等都可能引起胸痛。胸膜炎、肺部炎症、肿瘤和肺梗死是呼吸系统疾病引起胸痛最常见的病因。自发性气胸由于胸膜粘连处撕裂产生突发性胸痛。肋间神经痛、肋软骨炎、带状疱疹、柯萨奇病毒感染引起的胸痛常表现为胸壁表浅部位的疼痛。非呼吸系统疾病引起的胸痛中，最重要的是心绞痛和心肌梗死，其特点是胸骨后或左前胸部位的胸痛，可放射至左肩。此外，还应注意心包炎、主动脉夹层等所致的胸痛。腹部脏器疾病，如胆石症和急性胰腺炎等有时亦可表现为不同部位的胸痛,须注意鉴别。（二）体征呼吸内科医生对体格检查应克服两种不良倾向:其一，重视X线检查而轻体检;其二，只查胸部而忽略身体的其他部位。不同疾病或疾病的不同阶段由于病变的性质、范围不同,胸部体征可以完全正常或明显异常。支气管病变以干、湿性啰音为主;肺部炎症性病变可有呼吸音性质、音调和强度的改变，大面积炎症病变可呈实变体征;肺纤维化时可听到特征性的Velcro啰音。胸膜炎时可有胸膜摩擦感和摩擦音;当出现气胸、胸腔积液和肺不张时，可出现气管移位和患侧的呼吸音消失。呼吸系统疾病可有肺外表现,如支气管肺癌可引起杵状指（趾）等。（三）实验室和辅助检查1-血液检查根据需要选择相应实验室检査，帮助提示或明确病因,提示疾病活动或损害程度。（1）常规检查外周血细胞，红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白等非特异性炎症标志，白细胞计数增高，伴中性粒细胞计数增高，常提示细菌感染；嗜酸性粒细胞增高提示寄生虫感染、真菌感染或过敏。（2）怀疑感染，除血培养外，还可以通过PCR或免疫学检测病原基因或抗原分子。G试验（1,3-B-D-葡聚糖试验）检测真菌表面的1,3-p-D-葡聚糖抗原,G试验可用于区分真菌和细菌感染;GM试验（半乳甘露聚糖试验）检测曲霉特异的半乳甘露聚糖抗原,GM试验可以鉴别曲霉菌感染。检测针对第一章总论各种病原体(病毒、肺炎支原体、结核杆菌、真菌等)的血清抗体。检测降钙素原(PCT匾提示细菌、真菌或寄生虫感染。寸干扰素释放试验检测结核杆菌的感染。(3)非感染的生物标志，包括免疫球蛋白、结缔组织疾病相关自身抗体，肿瘤标志物等。2.抗原皮肤试验哮喘的变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和相应抗原的脱敏治疗。结核菌素(PPD)试验阳性的皮肤反应仅说明已受感染,但并不能确定患病。3.影像学检查影像学诊断技术在呼吸系统疾病诊治中具有特殊的重要价值。(1)胸部X线:摄片常用来明确呼吸系统病变部位、性质及与临床问题的关系。(2)胸部CT：能发现胸片不能发现的病变，对于明确肺部病变部位、性质以及有关气管、支气管通畅程度有重要价值。造影增强CT对淋巴结肿大、肺内占位性病变有重要的诊断和鉴别诊断意义。CT肺血管造影(CTPA)是确诊肺栓塞的重要手段。胸部高分辨CT(HRCT)是诊断间质性肺疾病的主要工具。低剂量CT应用于肺癌早期筛查，减少辐射。(3)正电子发射型计算机断层显像(positronemissiontomography,PET):可以较准确地对肺癌、纵隔淋巴结转移及远处转移进行鉴别诊断。(4)支气管动脉造影术和栓塞术:对咯血有较好的诊治价值。(5)磁共振成像(MRI)：对纵隔疾病和肺栓塞诊断有重要意义。(6)放射性核素扫描:应用放射性核素作肺通气/灌注显像检査，对肺栓塞和血管病变的诊断价值较高,对肺部肿瘤及其骨转移的诊断也有较高的参考价值。(7)胸部超声检査:可用于胸腔积液的诊断与穿刺定位,以及紧贴胸膜病变的引导穿刺等。4.呼吸生理功能测定通过其测定可了解呼吸系统疾病对肺功能损害的性质及程度，对某些肺部疾病的早期诊断具有重要价值。肺通气功能测定主要包括用力肺活量(FVC),第一秒用力呼气容积(FEVJ等,慢阻肺表现为阻塞性通气功能障碍，而肺纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均显示限制性通气功能障碍。这些变化常在临床症状出现之前已存在。两种通气障碍的特点见表2-1-2和最大呼气流量-容积曲线图(图2-1-2)o弥散功能测定有助于明确换气功能损害的情况，如间质性肺疾病、肺血管疾病多表现弥散功能障碍。动脉血气分析可以了解是否存在低氧或呼吸衰竭、高碳酸血症和酸碱失衡。呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性反应测定，结合血气分析,可对呼吸衰竭的性质、程度以及防治和疗效等作出全面评价。另外，呼气峰流速(peakexpiratoryflowrate,PEFR)测定则是病人可以自行监测有无气流受限的一种常规方法。表2-1-2阻塞性和限制性通气功能障碍的肺容量和通气功能的特征性变化检测指标-■\'■-■--■■；-阻塞性限制性VC减低或正常减低RV—.增加减低TLC正常或增加减低RV/TLC明显增加正常或略增加FEVj减低正常或减低FEV/FVC减低正常或增加MMFR减低正常或减低注:VC为肺活量,RV为残气量,TLC为肺总量,FEV为第一秒用力呼气容积,FVC为用力肺活量,MMFR为最大呼气中期流速5.痰液检查漱口深部咳嗽痰，痰涂片在每个低倍镜视野里上皮细胞＜10个，白细胞＞25个或白细胞/上皮细胞＞2.5个为合格的痰标本。无痰病人可做高渗生理盐水雾化吸入诱导痰。(1)病原学检査:包括痰涂片革兰染色、抗酸染色等，痰病原菌培养，定量培养N10\'cfu/ml可判Q^kkyx2018定为致病菌。经纤维支气管镜防污染毛刷釆样获得的痰标本得到的结果可信度更高。痰涂片中查到抗酸杆菌对诊断肺结核价值很高,痰标本中培养出结核杆菌是确诊肺结核最可靠的证据。Q^kkyx2018(2)痰细胞学检査:反复做痰脱落细胞学检^kkyx2018查，有助于肺部恶性肿瘤的诊断。6.胸腔穿刺和胸膜活检胸腔穿刺，常规胸液检查可明确渗出性还是漏出性胸液。胸液生化如溶菌酶、腺昔脱氨酶、癌胚抗原及进行染色体分析,有助于结核性与恶性胸液的鉴别。脱落细胞和胸膜穿刺病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。7.支气管镜与胸腔镜检查(1)纤维支气管镜(纤支镜)：能弯曲自如、深入到亚段支气管，能直视病变，还能做黏膜刷检和活检、经支气管镜肺活检(transbronchiallungbiopsy,TBLB),经支气管镜冷冻肺活检(transbronchiallungcryobiopsy)、经纤支镜对纵隔肿块或淋巴结穿刺针吸活检(transbronchialneedleaspiration,TBNA)经纤支镜支气管肺泡灌洗(bronchialalveolilavage,BAL)等。对取得的组织及回收的灌洗液进行检查分析，有助于明确疾病的诊断。还可以结合支气管内超声(endobronchialultrasound,EBUS)完成对纵隔肿块或淋巴结的穿刺针吸活检(EBUS-TBNA)，提高检查的成功率并减少风险。纤支镜还能发挥治疗作用，可通过它取出异物、止血，用高频电刀、激光、微波及药物注射治疗良、恶性肿瘤。借助纤支镜的引导还可以作气管插管。(2)硬质支气管镜:多已被纤支镜所替代，目前主要用在复杂性气管内肿瘤或异物的摘除手术,气管支架的置放等。(3)胸腔镜:可以直视观察胸膜病变，进行胸膜、肺活检，尤其内科胸腔镜(medicalthoracoscopy)简便易行，用于诊断胸膜和部分肺部疾病的诊断，并可实施胸膜固定术。8.肺活体组织检查是确诊疾病的重要方法。获取活组织标本的方法主要有以下几种：①经纤支镜、胸腔镜或纵隔镜等内镜的方法,适用于病变位于肺深部或纵隔者;②在X线、CT引导下进行经皮肺活检，适用于非邻近心血管的肺内病变;③在B超引导下进行经皮肺活检,适用于病变部位贴近胸膜者;④开胸肺活检或电视辅助胸腔镜肺活检，适用于其他方法检查未能确诊又有很强指征者。【呼吸疾病的治疗】1.药物治疗(1)支气管扩张剂:包括B受体激动剂(长效、短效)，胆碱能受体拮抗剂(长效、短效)，茶碱类药，主要扩张支气管，用于哮喘、慢阻肺等气流受限性疾病的治疗，根据病情选择相应的制剂、剂型和治疗方案。(2)抗炎制剂:糖皮质激素，用于哮喘或慢阻肺的治疗，多釆用吸入剂型;用于间质性肺炎、肺血管炎等，多采用系统激素治疗。长期激素应用需要注意监测高血压、糖尿病监测，口服激素超过3个月以上者，需要给予二麟酸盐预防骨质疏松症的发生。白三烯受体拮抗剂可以辅助治疗哮喘,尤其适用于阿司匹林哮喘。(3)止咳祛痰治疗:咳嗽是一种防御反射，但咳嗽严重影响生活质量，根据病情适当选用中枢镇咳或外周镇咳药物治疗。祛痰药包括刺激性祛痰药和黏液溶解药(乙酰半胱氨酸、稜甲司坦、厄多司坦、美司坦等)，后者使黏液中黏蛋白的双硫链(一S—S一)断裂,痰液的黏稠度降低。(4)抗生素:根据感染病原和药物敏感性选用，详见肺部感染章节。(5)肺癌化疗和靶向治疗:详见肺癌章节。2.氧疗或呼吸支持治疗详见呼吸衰竭章节。6^kkyx20183.呼吸介入治疗借助支气管镜及相应技术进行气道异物取出或肿物切除，支气管狭窄的支架图2-1-2正常人、慢阻肺和肺纤维化病人在用力吸气和用力呼气时的典型流量-容积曲线第二篇呼吸系统疾病12Q^kkyx2018植入治疔等。4.肺移植终末期肺疾病病人进行肺移植评估，符合指征，有条件者考虑。5.呼吸康复治疗据病情给予适宜的康复治疗，有利于促进病情恢复，改善病人的生活质量。6.呼吸疾病的一、二、三级预防吸烟是肺癌、慢阻肺、特发性肺纤维化等疾病的重要危险因素，戒烟是预防疾病发生或减慢疾病进展的首要或根本方法。流感疫苗或肺炎疫苗接种,在老年、基础疾病或免疫低下病人尤其重要,可以预防流感、肺炎的发生,降低慢阻肺的急性加重频率。【我国呼吸疾病防治形势与发展方略】（-）呼吸疾病的严峻形势呼吸系统疾病是我国最常见疾病,城乡居民两周患病率、两周就诊率、住院人数构成长期居第1位,所致死亡居死因顺位第1~4位,疾病负担居第3位，已成为我国最为突出的公共卫生与医疗问题之一。慢性呼吸疾病是WHO定义的“四大慢病”之一，新发突发呼吸道传染病等公共卫生事件构成重大社会影响，肺癌已成为我国排名第一位的肿瘤，肺结核将成为我国排名第一的传染病，尘肺占职业病的90%,综上,按照系统统计，呼吸系统疾病是我国第一大系统性疾病，其发病率、患病率、死亡率、病死率和疾病负担巨大，对我国人民健康构成严重威胁。随着大气污染、庞大的吸烟人群人口老龄化、新发和耐药致病原等问题的日益凸显，呼吸系统疾病的防治形势将越发严峻。我国呼吸学科作为一个大学科，长期以来其发展相对滞后，无论从从业人员数量或质量,尤其是基层，还是呼吸疾病防控体系或平台建设,都远不适应呼吸疾病的严峻形势。（二）加强呼吸学科体系与能力建设我国呼吸学科的发展大致可以分为三个阶段。第一个阶段（20世纪50~60年代），结核病肆虐，该阶段以结核病防治为主要工作内容。第二个阶段（20世纪70~90年代），以“呼吸四病”/肺源性心脏病防治为主要工作内容，是中国呼吸学科发展的重要时期，肺功能检查、血气分析、支气管镜检査等都是这个时期建设起来的。第三阶段（20世纪90年代以后）是现代呼吸病学阶段，呼吸病学各领域全面开展工作，呼吸病学和危重病学捆绑式发展模式越来越突出。今后主要发展方略包括：1.加强呼吸与危重症医学（PCCM）科的规范化建设，推进呼吸病学与危重症医学的捆绑式发展,推进PCCM专科医师的规范化培训，是呼吸学科发展的定局之举。2.构建多学科立体交融的现代呼吸学科体系。现代学科交叉明显，呼吸学科需要主动承担责任，在多学科交融的呼吸疾病防治领域中发挥主导作用，同时也需要主动协同呼吸疾病防治和研究相关的学科,如医学影像学、病理学、临床微生物学、风湿病学、睡眠医学、药学、胸外科学、危重症医学、放射肿瘤学、免疫学、基础医学、流行病学等，构建多学科立体交融的现代呼吸学科体系，加强临床研究体系建设，提升呼吸疾病的临床诊治与研究水平。3.携手基层医生，推动呼吸疾病防治，乃呼吸学科发展的定势之举。4.探索和建立呼吸康复治疗体系，如组织管理、宣传教育、呼吸锻炼、家庭氧疗、心理治疗等促进呼吸疾病康复，提高治疗水平。5.建立呼吸疾病一、二、三级预防体系。呼吸疾病的一级预防，加强控烟、大气污染的防控、注射疫苗等措施，减少慢阻肺、肺癌、流感、肺炎等的发生。二级预防，强调早发现、早诊断、早治疗,如体检中肺功能检查、低剂量CT检查可以早期发现慢阻肺、肺癌等病人，通过早期诊断和及时干预可以减缓肺功能的下降，提高肺癌生存率。三级预防即临床预防，加强呼吸疾病的规范治疗与管理，减慢进展,降低死亡，改善预后,提高生活质量。（徐永健王辰）14^kkyx2018(%kkyx201R第二章急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratorytractinfection)简称上感，为鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。主要病原体是病毒,少数是细菌。发病不分年龄、性别、职业和地区，免疫功能低下者易感。通常病情较轻、病程短、有自限性，预后良好。但由于发病率高，不仅可影响工作和生活,有时还可伴有严重并发症，特别是在有基础疾病病人，婴幼儿，孕妇和老年人等特殊人群，并有一定的传染性,应积极防治。【流行病学】上感是人类最常见的传染病之一，好发于冬春季节，多为散发，且可在气候突变时小规模流行。主要通过病人喷嚏和含有病毒的飞沫空气传播，或经污染的手和用具接触传播。可引起上感的病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型病毒，同时健康人群亦可携带，机体对其感染后产生的免疫力较弱、短暂，病毒间也无交叉免疫，故可反复发病。【病因和发病机制】大约有200种病毒可以引起上呼吸道感染。急性上感约有70%-80%由病毒引起,包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等。另有20%~30%的上感为细菌引起，可单纯发生或继发于病毒感染后发生,多见口腔定植菌溶血性链球菌,其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。但接触病原体后是否发病,还取决于传播途径和人群易感性。淋雨、受凉、气候突变、过度劳累等可降低呼吸道局部防御功能,致使原存的病毒或细菌迅速繁殖，或者直接接触携带病原体的病人，由喷嚏、空气以及污染的手和用具诱发本病。老幼体弱,免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病，如鼻窦炎、扁桃体炎者更易发病。成年人平均每年2~4次,学龄前儿童每年上呼吸道感染次数为4~8次。-【病理】组织学上可无明显病理改变，亦可出现上皮细胞损伤。可有炎症因子参与发病，使上呼吸道黏膜血管充血和分泌物增多、单核细胞浸润、浆液性及黏液性炎性渗出。继发细菌感染者可有中性粒细胞浸润及脓性分泌物。黏膜局部充血导致临床上出现鼻塞,咽喉疼痛,咽鼓管水肿导致听力障碍或诱发中耳炎。呼吸道上皮损伤及炎症因子的释放入血导致病人出现发热，全身肌肉酸痛等症状。【临床表现】临床表现有以下类型。1-普通感冒普通感冒(commoncold)为病毒感染引起，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。起病较急，主要表现为鼻部症状,如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。后三种表现与病毒诱发的炎症介质导致的上呼吸道传入神经高敏状态有关。2-3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等，有时可由于咽鼓管炎致听力减退。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，15^kkyx2018咽部可为轻度充血。一般5~7天痊愈，伴发并发症者可致病程迁延。第二章急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎2.急性病毒性咽炎和喉炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床表现为咽痒和灼热感,咽痛不明显。咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒\'、副流感病毒及腺病毒等引起，临床表现明显声嘶、讲话困难、可有发热、咽痛或咳嗽，咳嗽又使咽痛加重。体检可见喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛,有时可闻及喉部的喘息声。3.急性疱疹性咽峡炎多发于夏季，多见于儿童，偶见于成人。由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约一周。査体可见咽部充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡,周围伴红晕。4.急性咽结膜炎多发于夏季，由游泳传播，儿童多见。主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表现发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程4~6天。5.急性咽扁桃体炎病原体多为溶血性链球菌,其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。起病急，咽痛明显,伴发热、畏寒，体温可达39T以上。查体可发现咽部明显充血,扁桃体肿大和充血，表面有黄色脓性分泌物，有时伴有颌下淋巴结肿大、压痛，而肺部査体无异常体征。【实验室検查】1.血液检查因多为病毒性感染，白细胞计数正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高。细菌感染者可有白细胞计数与中性细胞增多和核左移现象。2.病原学检查因病毒类型繁多，且明确类型对治疗无明显帮助，一般无需病原学检査。需要时可用鼻拭子、咽拭子或鼻咽拭子免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断或病毒分离鉴定等方法确定病毒的类型。细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药。【并发症】少数病人可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。以咽炎为表现的上呼吸道感染，部分病人可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等，少数病人可并发病毒性心肌炎，应予警惕。有基础疾病的病人如慢阻肺和哮喘、支气管扩张等，可诱发急性加重。心功能不全病人可出现心衰加重。【诊断与鉴别诊断】根据鼻咽部症状和体征,结合周围血象和阴性的胸部X线检查可作出临床诊断。一般无需病因诊断，特殊情况下可进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检査等确定病原体。但须与初期表现为感冒样症状的其他疾病鉴别。1.过敏性鼻炎起病急，常表现为鼻黏膜充血和分泌物增多,伴有突发性连续喷嚏、鼻痒、鼻塞和大量清涕,无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如蟠虫、灰尘、动物毛皮、低温等刺激引起。如脱离过敏原，数分钟至1~2小时内症状即消失。检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤过敏试验可明确过敏原。2.流行性感冒为流感病毒引起，可为散发，时有小规模流行，病毒发生变异时可大规模暴发。起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。取病人鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查,有助于诊断。近来已有快速血清PCR方法检查病毒，可供鉴别。3.急性气管-支气管炎表现为咳嗽、咳痰，血白细胞计数可升高，鼻部症状较轻,X线胸片常见肺纹理增强。4.急性传染病前驱症状很多病毒感染性疾病，如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、肝炎和心肌炎等疾病前期表现类似。初期可有鼻塞、头痛等类似症状，应予重视。但如果在一周内呼吸道症状减轻反而出现新的症状，需进行必要的实验室检查,以免误诊。【治疗】由于目前尚无特效抗病毒药物，以对症治疗为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发性细菌感染。15^kkyx20181.对症治疗对有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的病人可予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可宙kkyx2(H816第二篇呼吸系统疾病局部滴鼻应用，必要时加用解热镇痛类药物，包括对乙酰氨基酚、布洛芬等。小儿感冒忌用阿司匹林,以防Reye综合征。有哮喘病史者忌用阿司匹林。也任血”2.抗生素治疗普通感冒无需使用抗生素。有白细胞升高、咽部脓苔、咳黄痰和流鼻涕等细菌感染证据,可根据当地流行病学史和经验选用口服青霉素类、第一代头砲菌素、大环内酯类药物或喳诺酮类药物。16岁以下禁用喳诺酮类抗生素。极少需要根据病原菌选用敏感的抗生素。3.抗病毒药物治疗由于目前药物滥用而造成流感病毒耐药现象，所以对于无发热、免疫功能正常、发病不超过2天的病人一般无需应用抗病毒药物。对于免疫缺陷病人，可早期常规使用。異司他韦（oseltamivir）和利巴韦林有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。4.中药治疗可辨证给予清热解毒或辛温解表和有抗病毒作用的中药，有助于改善症状，缩短病程。【预防】重在预防，隔离传染源有助于避免传染。加强锻炼、增强体质、改善营养、饮食生活规律、避免受凉和过度劳累有助于降低易感性,是预防上呼吸道感染最好的方法。年老体弱易感者应注意防护，上呼吸道感染流行时应戴口罩，避免在人多的公共场合出入。［附］流行性感冒流行性感冒（influenza）简称流感,是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。起病急，高热、头痛、乏力、眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，而呼吸道卡他症状轻微。主要通过接触及空气飞沫传播。发病有季节性，北方常在冬春季，而南方全年可以流行,由于变异率高，人群普遍易感。发病率高，在全世界包括中国已引起多次暴发流行，严重危害人类生命安全。2013年起新发呼吸道传染病,如H7N9等，因并发重症肺炎和急性呼吸窘迫综合征而出现死亡病例,引起了较大的关注。［病原体］流感病毒属正黏病毒科,为RNA病毒。病毒表面有一层脂质包膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝素和神经氨酸酶构成。根据内部抗原核蛋白抗原性不同,可将流感病毒分为甲、乙、丙三型，再根据外部抗原血凝素和神经氨酸酶抗原性的差异将甲型流感病毒分为不同亚型。抗原变异是流感病毒独特的最显著的特征。甲型流感病毒极易发生变异，主要是血凝素H和神经氨酸酶N的变异。甲型流感病毒H有15种,N有9种。流感病毒可以出现抗原漂移和抗原转变，前者编码表面抗原（HA、NA）基因点突变累积导致抗原位点的改变，属量变,变异幅度小;后者由于基因组重排导致新的亚型出现，属质变,变异幅度大。甲型流感可以出现大型变异（H,N均变异），亚型变异（H大变异,N不变或小变异）和变种变异（H,N均小变异）。根据抗原变异的大小,人体的原免疫力对变异的新病毒可完全无效或部分无效,从而引起流感流行。乙型流感病毒也易发生变种变异，丙型流感病毒一般不发生变异。甲型流感病毒常引起大流行，病情较重；乙型和丙型流感病毒引起流行和散发，病情相对较轻。由于流感病毒抗原性变化较快，人类无法获得持久的免疫力。流感大流行时无明显季节性，散发流行以冬、春季较多。病人以小儿与老年较多见。近年来出现的流感疫情，H5N1主要见于老年病人,H1N1主要见于儿童,H7N9主要见于老年人，尤其是合并糖尿病和慢阻肺的老年人。【发病机制和病理】流感病毒主要通过空气中的病毒颗粒人一人传播。流感病毒侵入呼吸道的纤毛柱状上皮细胞内进行复制，借神经氨酸酶的作用从细胞释放，再侵入其他柱状上皮细胞引起变性、坏死与脱落。并发肺炎时肺充血、水肿肺泡内含有纤维蛋白和渗出液，呈现支气管肺炎改变。部分流感病人出现重症肺炎表现，甚至快速进展为急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）0【临床表现】分为单纯型、胃肠型、肺炎型和中毒型。潜伏期1~3天。有明显的流行和暴发。急性起病，出现第二章急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎17的kkyx2(H8畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。鼻咽部症状较轻，可有食欲减退。胃肠型者伴有腹痛腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状，儿童多于成人。肺炎型者表现为肺炎，甚至呼嗫蠢竭。中毒型者有全身毒血症表现，严重者可致休克、弥散性血管内凝血、循环衰竭，直至死亡。【实验室检查】外周血象:白细胞总数不高或减低,淋巴细胞相对增加。病毒分离:鼻咽分泌物，下呼吸道分泌物或口腔含漱液可用于分离流感病毒。血清学检查:疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。病人呼吸道上皮细胞査流感病毒抗原阳性。标本经敏感细胞过夜增殖1代后査流感病毒抗原阳性。快速鼻咽拭子或血清病毒PCR检査有助于其早期诊断。流感诊断需要结合疾病流行情况进行判断，并考虑到病毒抗原检测的假阳性和假阴性。【治疗】流行性感冒的治疗要点如下。1.隔离应对疑似和确诊病人进行隔离。2.对症治疗可应用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。3.抗病毒治疗应在发病48小时内使用。神经氨酸酶抑制剂类药物能抑制流感病毒复制，降低致病性,减轻症状，缩短病程,减少并发症。此类药毒性低,较少耐药且耐受性好，是目前治疗流感最好的药物。奥司他韦(oseltamivir)成人剂量每次75mg,每日2次，连服至少5天，重症病人建议服用到病毒检测两次阴性为止。奥司他韦对流感病毒和禽流感病毒H5N1.H7N9和H9N2有抑制作用。帕拉米韦(peramivir)300-600mg静脉滴注，每日一次。扎那米韦(zanamivir)每次5mg,每日2次吸入，连用5天，可用于成年病人和12岁以上青少年病人。局部应用后药物在上呼吸道积聚，可抑制病毒复制与释放，无全身不良反应。另外，离子通道阻滞剂金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine)因其副作用较大，临床上基本不用。4.支持治疗和预防并发症注意休息、多饮水、增加营养,给易于消化的饮食。纠正水、电解质紊乱。密切观察、监测并预防并发症。呼吸衰竭时给予呼吸支持治疗，病情危重机械通气不能维持氧合时可釆用体外膜肺(ECMO)。在有继发细菌感染时及时使用抗生素。【预后】与病毒毒力，自身免疫状况有关。年老体弱者易患肺炎性流感且病死率较高。单纯型流感预后较好。积极进行流感疫苗接种,尤其是年幼和老年病人在一定程度上可以减轻继发流感症状。第二节急性气管-支气管炎急性气管-支气管炎(acutetracheobronchitis)是由生物、理化刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症。多散发，无流行倾向，年老体弱者易感。症状主要为咳嗽和咳痰，常发生于寒冷季节或气候突变时,也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。［病因和发病机制］1.微生物病原体与上呼吸道感染类似。病毒常为腺病毒、流感病毒(甲、乙型)、冠状病毒、鼻病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒。细菌常为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等。近年来衣原体和支原体感染明显增加，在病毒感染的基础上继发细菌感染亦较多见。2.理化因素冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾(如二氧化硫、二氧化氮、氨气、氯气等)吸入，可刺激气管-支气管黏膜引起急性损伤和炎症反应。3.过敏反应机体对吸入性致敏原如花粉、有机粉尘、真菌跑子、动物毛皮及排泄物等过敏，或对细菌蛋白质过敏。钩虫、蛔虫的幼虫在肺内移行也可引起气管-支气管急性炎症反应。【病理】夕N气管、支气管黏膜充血水肿,淋巴细胞和中性粒细胞浸润,同时可伴纤毛上皮细胞损伤、脱落和黏緬切ik宙kkyx2(H818第二篇呼吸系统疾病液腺体肥大增生。合并细菌感染时，分泌物呈脓性。【临床表现】1.症状通常起病较急，全身症状较轻，可有发热。初为干咳或少量黏痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴痰中带血。咳嗽、咳痰可延续2~3周，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促。2.体征可无明显阳性表现,或在两肺闻及散在干、湿性啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。［实验室和其他辅助检查］周围血白细胞计数可正常，但由细菌感染引起者,可伴白细胞总数和中性粒细胞百分比升高，血沉加快，痰培养可见致病菌。X线胸片大多为肺纹理增强，少数无异常发现。【诊断与鉴别诊断】根据病史、咳嗽和咳痰等症状，两肺散在干、湿性啰音等体征,结合血象和X线胸片，可作出临床诊断。病毒和细菌检査有助于病因诊断，需与下列疾病相鉴别。1.流行性感冒起病急骤，发热较高,全身中毒症状（如全身酸痛、头痛、乏力等）明显，呼吸道局部症状较轻。流行病史、分泌物病毒分离和血清学检查有助于鉴别。2.急性上呼吸道感染鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部X线正常。3.其他其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可有类似的咳嗽、咳痰表现，应详细检査，以资鉴别。【治疗】1.对症治疗咳嗽、无痰或少痰，可用右美沙芬、喷托维林（咳必清）镇咳。咳嗽、有痰而不易咳出，可选用盐酸氨漠索、漠己新（必嗽平）、桃金娘油化痰，也可雾化祛痰。较常用的为兼顾止咳和化痰的复方甘草合剂，也可选用其他中成药止咳祛痰。发生支气管痉挛时可用平喘药如茶碱、禺受体激动剂、胆碱能阻滞剂等。发热可用解热镇痛药对症处理。2.抗生素治疗仅在有细菌感染证据时使用。一般咳嗽10天以上，细菌、支原体、肺炎衣原体、鲍特菌等感染的概率较大。可首选新大环内酯类或青霉素类药物，亦可选用头抱菌素类或喳诺酮类等药物。美国疾病控制与预防中心推荐服用阿奇霉素5天，克拉霉素7天或红霉素14天。多数病人口服抗生素即可，症状较重者可肌内注射或静脉滴注给药，少数病人需根据病原体培养结果指导用药。3.一般治疗多休息，多饮水，避免劳累。【预后】多数病人预后良好,少数体质弱者可迁延不愈，应引起足够重视。【预防】增强体质，避免劳累，防止感冒。改善生活卫生环境，避免接触污染空气及过敏物质。（宋元林）^kkyx201819第三章慢性支气管炎、慢性”阻塞性肺疾病第一节慢性支气管炎慢性支气管炎(chronicbronchitis)简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息,每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。［病因和发病机制］本病的病因尚不完全清楚，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。1.吸烟吸烟是最重要的环境发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2~8倍。烟草中的焦油、尼古丁和氢氤酸等化学物质具有多种损伤效应，如损伤气道上皮细胞和纤毛运动，使气道净化能力下降;促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多;刺激副交感神经而使支气管平滑肌收缩，气道阻力增加;使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶,破坏肺弹力纤维,诱发肺气肿形成等。2.职业粉尘和化学物质接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或接触时间过长,均可能促进慢性支气管炎发病。3.空气污染大量有害气体如二氧化硫、二氧化碳、氯气等可损伤气道黏膜上皮,使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。4.感染因素病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。这些感染因素同样造成气管、支气管黏膜的损伤和慢性炎症。5.其他因素免疫功能紊乱、气道高反应性、自主神经功能失调、年龄增大等机体因素和气候等环境因素均与慢性支气管炎的发生和发展有关。如老年人肾上腺皮质功能减退,细胞免疫功能下降,溶菌酶活性降低,从而容易造成呼吸道的反复感染。寒冷空气可以刺激腺体增加黏液分泌，纤毛运动减弱,黏膜血管收缩，局部血液循环障碍，有利于继发感染。【病理】支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失;各级支气管管壁均有多种炎症细胞浸润，以中性粒细胞、淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞，严重者为化脓性炎症,黏膜充血、水肿;杯状细胞和黏液腺肥大增生、分泌旺盛,大量黏液潴留;病情继续发展,炎症由支气管壁向其周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩,黏膜下和支气管周围纤维组织增生;支气管壁的损伤-修复过程反复发生,进而引起支气管结构重塑,胶原含量增加，瘢痕形成;进一步发展成阻塞性肺气肿时见肺泡腔扩大，肺泡弹性纤维断裂。【临床表现】(―)症状缓慢起病,病程长，反复急性发作而使病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰或伴有喘息。急性加重宙kkyx2(H820第二篇呼吸系统疾病系指咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原体可以是病毒、细菌、支原体和衣原体等。^球”1-咳嗽一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。2.咳痰一般为白色黏液或浆液泡沫性，偶可带血。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。3.喘息或气急喘息明显者可能伴发支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为活动后气促。（二）体征早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。如伴发哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。【实验室和其他辅助检查】1.X线检查早期可无异常。反复发作者表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺明显。2.呼吸功能检查早期无异常。如有小气道阻塞时,最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时流量明显降低。当使用支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积（FEV,）与用力肺活量（FVC）的比值（FEV/FVC）＜0.70提示已发展为慢性阻塞性肺疾病。3.血液检查细菌感染时可出现白细胞总数和（或）中性粒细胞计数增高。4.痰液检查可培养出致病菌。涂片可发现革兰阳性菌或革兰阴性菌，或大量破坏的白细胞和杯状细胞。【诊断】\'依据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病。【鉴别诊断】1.支气管哮喘部分哮喘病人以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏性疾病史。对抗生素无效，支气管激发试验阳性。2.嗜酸性粒细胞性支气管炎临床症状类似,X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验多阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸性粒细胞比例增加（＞3%）可以诊断。3.肺结核常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液查找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。4.支气管肺癌多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史,近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及支气管镜等检查可明确诊断。5.特发性肺纤维化临床经过多缓慢,开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。仔细听诊在胸部下后侧可闻及爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低,而二氧化碳分压可不升高。高分辨率螺旋CT检查有助诊断。6.支气管扩张典型者表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。X线胸部检查常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨率螺旋CT检査可确定诊断。7.其他引起慢性咳嗽的疾病慢性咽炎、上呼吸道咳嗽综合征、胃食管反流、某些心血管疾病（如二尖瓣狭窄）等均有其各自的特点。【治疗】（-）急性加重期的治疗1.控制感染多依据病人所在地常见病原菌经验型选用抗生素，一般口服，病情严重时静脉给药。如左氧氟沙星0.4g,每日1次;罗红霉素0.3g,每日2次;阿莫西林2~4g/d,分2~4次口服;头弛吠辛1.Og/d,分2次口服;复方磺胺甲噁哩片（SMZ-TMP）,每次2片，每日2次。如果能培养出致病屈菌,可按药敏试验选用抗生素。第三章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病21电蛙yx23。应用辅助呼吸肌群无有有意识状态改变无无有低氧血症能通过鼻导管或文丘里面罩28%-35%浓度吸氧而改善能通过文丘里面罩28%-35%浓度吸氧而改善低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或＞40%吸氧浓度而改善高碳酸血症无有,PaCO2增加到50~60mmHg有,PaC02>60mmHg，或存在酸中毒(pHw7.25)2.其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病如支气管扩张、肺结核、肺癌、特发性肺纤维化、弥漫性泛细支气管炎等，具体见本章第一节。3.其他引起劳力性气促的疾病如冠心病、高血压心脏病、心脏瓣膜疾病等。具体见第三篇。4.其他原因导致的呼吸气腔扩大呼吸气腔均匀规则扩大而不伴有肺泡壁破坏时，虽不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿，如代偿性肺气肿、老年性肺气肿。临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征。需要综合分析临床资料以进行鉴别。【并发症】1.慢性呼吸衰竭常在慢阻肺急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和(或)高碳酸血症,出现缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。2.自发性气胸如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显发紺,患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。3.慢性肺源性心脏病由于慢阻肺引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉收缩和血管重塑，导致肺动脉高压右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。【治疗】(-)稳定期的治疗1.教育与管理其中最重要的是劝导吸烟的病人戒烟,这是减慢肺功能损害最有效的措施，也是最难落实的措施。医务人员自己首先应该不吸烟。对吸烟的病人釆用多种宣教措施，有条件者可以考虑使用辅助药物。因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。2.支气管扩张剂是现有控制症状的主要措施，可依据病人病情严重程度(参照表2-3-3)、用药后病人的反应等因素选用。联合应用不同药理机制的支气管扩张剂可增加支气管扩张效果。(1)宙肾上腺素受体激动剂:短效制剂如沙丁胺醇(salbutamol)气雾剂，每次100~200瞄(1~2喷)，雾化吸入，疗效持续4~5小时，每24小时不超过8~12喷。长效制剂如沙美特罗(salmeterol)、福莫特罗(formoterol)等，每日吸入2次,前达特罗每日仅吸入1次。(2)抗胆碱药:短效制剂如异丙托漠铉(ipratropium)气雾剂，雾化吸入，持续6~8小时，每次40~80p,g(每喷20p,g),每天3~4次。长效制剂有嚷托漠铉(tiotropiumbromide)粉吸入剂，剂量为18jig,每天吸入1次;囉托漠铉喷雾剂,剂量为5诉幻每天吸入1次。(3)茶碱类药:茶碱缓释或控释片,0.2g,每12小时1次；氨茶碱,0.1g,每天3次。3.糖皮质激素对高风险病人(C组和D组病人)，有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效&宙kkyx2（H8肾上腺素受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重频率、提高生活质量。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。26第二篇呼吸系统疾病4.祛痰药对痰不易咳出者可应用，常用药物有盐酸氨漠索,30mg,每日3次;N-乙酰半胱氨酸，宙kkyx20180.6g,每日2次;或撿甲司坦,0.5g,每日3次。后两种药物可以降低部分病人急性加重的风险。5.其他药物磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特用于具有COPD频繁急性加重病史的病人,可以降低急性加重风险。有研究表明大环内酯类药物（红霉素或阿奇霉素）应用1年可以减少某些频繁急性加重的慢阻肺病人的急性加重频率，但有可能导致细菌耐药及听力受损。6.长期家庭氧疗（LTOT）对慢阻肺并发慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率，对血流动力学、运动能力和精神状态均会产生有益的影响。LTOT的使用指征为:①PaO^SSmmHg或SaO?W88%，有或没有高碳酸血症。②Pa。，55~60mmHg,或SaO2＜89%,并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）o一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.OL/min,吸氧时间＞15h/d。目的是使病人在海平面、静息状态下，达到PaO2^60mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。7.康复治疗可以使因进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的病人改善活动能力、提高生活质量，是稳定期病人的重要治疗手段，具体包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。（-）急性加重期治疗1.确定急性加重的原因（最多见的原因是细菌或病毒感染）及病情的严重程度，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。2.支气管扩张剂药物同稳定期。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇500邮，或沙丁胺醇1000fjig加异丙托漠铉250~500睥,通过小型雾化器给病人吸入治疗以缓解症状。3.低流量吸氧发生低氧血症者可用鼻导管吸氧,或通过文丘里（Venturi）面罩吸氧。鼻导管给氧时,吸入的氧浓度为28%-30%,应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。4.抗生素当病人呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应依据病人所在地常见病原菌及其药物敏感情况积极选用抗生素治疗。门诊可用阿莫西林/克拉维酸、头泡嗖脂、头抱吹辛、左氧氟沙星、莫西沙星口服治疗;较重者可应用第三代头抱菌素，如头泡曲松2.0g加于生理盐水中静脉滴注，每天1次。住院病人应根据预计的病原菌及当地细菌耐药情况选用抗生素，如印内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂、大环内酯类或呼吸喳诺酮类，一般多静脉滴注给药。如果找到确切的病原菌,应根据药敏结果选用抗生素。5.糖皮质激素对需要住院治疗的急性加重期病人可考虑泼尼松龙30~40mg/d,也可静脉给予甲泼尼龙40~80mg,每日1次。连续5~7天。6.机械通气对于并发较严重呼吸衰竭的病人可使用机械通气治疗，具体见本篇第十五章。7.其他治疗措施合理补充液体和电解质以保持身体水电解质平衡。注意补充营养，根据病人胃肠功能状况调节饮食，保证热量和蛋白质、维生素等营养素的摄入，必要时可以选用肠外营养治疗。积极排痰治疗，最有效的措施是保持机体有足够体液,使痰液变稀薄;其他措施如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法。积极处理伴随疾病（如冠心病、糖尿病等）及并发症（如自发性气胸、休克、弥散性血管内凝血、上消化道出血、肾功能不全等）O如病人有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭,具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。（三）外科治疗外科方法仅适用于少数有特殊指征的病人，选择适当病例可以取得一定疗效，使病人肺功能有所改善,呼吸困难有所减轻。鉴于较高的手术风险及昂贵的手术费用,选择手术治疗应十分谨慎。术前必须进行动脉血气分析、肺功能测定和胸部CT检查,全面评估呼吸功能。手术方式包括肺大疱切除术和肺减容手术。肺移植术为终末期慢阻肺病人提供了一种新的治疗选择，但存在着技术要求高、供第三章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病27^kkyx2018体资源有限、手术费用昂贵等诸多问题。【预防】戒烟是预防慢阻肺最重要的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有助于防止慢阻飕.臨嚣生和发展。控制环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入。积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系\'统感染。流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、细菌溶解物、卡介苗多糖核酸等对防止慢阻肺病人反复感染可能有益。加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体一般状况。此外,对于有慢阻肺高危因素的人群，应定期进行肺功能监测，以尽可能早期发现慢阻肺并及时予以干预。慢阻肺的早期发现和早期干预十分重要。（徐永健）28,\'顼•土?：貧•宀.电：牛―礴”潛貝倒器揪冠舞塾珞:责峰•宀’^\'第四章支气管哮喘。^kkyx2018支气管哮喘（bronchialasthma）简称哮喘，是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性,多变的可逆性气流受限，以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数病人可自行缓解或经治疗后缓解。根据全球和我国哮喘防治指南提供的资料，经过长期规范化治疗和管理,80%以上的病人可以达到哮喘的临床控制。【流行病学】哮喘是世界上最常见的慢性疾病之一，全球约有3亿、我国约有3000万哮喘病人。各国哮喘患病率从1%-18%不等，我国成人哮喘的患病率为1.24%,且呈逐年上升趋势。一般认为发达国家哮喘患病率高于发展中国家，城市高于农村。哮喘病死率在（1.6-36.7）/10万,多与哮喘长期控制不佳、最后一次发作时治疗不及时有关，其中大部分是可预防的。我国已成为全球哮喘病死率最高的国家之一。【病因和发病机制】（―）病因哮喘是一种复杂的、具有多基因遗传倾向的疾病，其发病具有家族集聚现象,亲缘关系越近，患病率越高。近年来，点阵单核昔酸多态性基因分型技术，也称全基因组关联研究（GWAS）的发展给哮喘的易感基因研究带来了革命性的突破。目前采用GWAS鉴定了多个哮喘易感基因，如YLK40JL6R、PDE4DJL33等。具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素的影响较大，深入研究基因-环境相互作用将有助于揭示哮喘发病的遗传机制。环境因素包括变应原性因素，如室内变应原（尘購、家养宠物、蟬螂）、室外变应原（花粉、草粉）、职业性变应原（油漆、活性染料）、食物（鱼、虾、蛋类、牛奶）、药物（阿司匹林、抗生素）和非变应原性因素，如大气污染、吸烟、运动、肥胖等。（二）发病机制哮喘的发病机制尚未完全阐明，目前可概括为气道免疫-炎症机制、神经调节机制及其相互作用。1-气道免疫-炎症机制（1）气道炎症形成机制:气道慢性炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与、相互作用的结果。外源性变应原通过吸入、食入或接触等途径进入机体后,被抗原提呈细胞内吞并激活T细胞。一方面,活化的辅助性Th2细胞产生白介素（IL）如IL-4JL-5和IL-13等激活B淋巴细胞并合成特异性IgE,后者结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的IgE受体。若变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质,导致气道平滑肌收缩、黏液分泌增加和炎症细胞浸润,产生哮喘的临床症状，这是一个典型的变态反应过程。另一方面,活化的辅助性Th2细胞分泌的IL等细胞因子可直接激活肥大细胞、嗜酸性粒细胞及巨噬细胞等,并使之聚集在气道。这些细胞进一步分泌多种炎症因子如组胺、白三烯、前列腺素、活性神经肽、嗜酸性粒细胞趋化因子、转化生长因子（TGF）等，构成了一个与炎症细胞相互作用的复杂网络,导致气道慢性炎症。近年来认识到嗜酸性粒细胞在哮喘发病中不仅发挥着终末效应细胞的作用，还具有免疫调节作用。Thl7细胞在^kkyx2OI8第四章支气管哮喘29^kkyx2018以中性粒细胞浸润为主的激素抵抗型哮喘和重症哮喘发病中起到了重要作用。根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为早发型哮喘反应、迟发型哮喘反应和双相型哮喘反应。早发型哮喘反应几乎在吸入变应原的同时立即发生，15~30分钟达高峰,2小时后逐渐恢复正常。迟发型哮喘反应约6小时后发生，持续时间长，可达数天。约半数以上病牌哉T迟发型哮喘反应。(2)气道高反应性(airwayhyperresponsiveness,AHR)：是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态，表现为病人接触这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。AHR是哮喘的基本特征，可通过支气管激发试验来量化和评估，有症状的哮喘病人几乎都存在AHR。目前普遍认为气道慢性炎症是导致AHR的重要机制之一，当气道受到变应原或其他刺激后，多种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子，引起气道上皮损害、上皮下神经末梢裸露等，从而导致气道高反应性。长期存在无症状的气道高反应性者出现典型哮喘症状的风险明显增加。然而，出现AHR者并非都是哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病等也可出现AHR,但程度相对较轻。2.神经调节机制神经因素是哮喘发病的重要环节之一。支气管受复杂的自主神经支配，除肾上腺素能神经、胆碱能神经外,还有非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经系统。哮喘病人。肾上腺素受体功能低下，而病人对吸入组胺和乙酰甲胆碱的气道反应性显著增高则提示存在胆碱能神经张力的增加。NANC神经系统能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽、一氧化氮及收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽,两者平衡失调则可引起支气管平滑肌收缩。此外，从感觉神经末梢释放的P物质、降钙素基因相关肽、神经激肽A等导致血管扩张、血管通透性增加和炎症渗出，此即为神经源性炎症。神经源性炎症能通过局部轴突反射释放感觉神经肽而引起哮喘发作。有关哮喘发病机制总结于图2-4-1。【病理】气道慢性炎症作为哮喘的基本特征，存在于所有的哮喘病人，表现为气道上皮下肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等的浸润，以及气道黏膜下组织水肿、微血管通透性增加、支气管平滑肌痉挛、纤毛上皮细胞脱落、杯状细胞增殖及气道分泌物增加等病理改变。若哮喘长期反复发作，可见支气管平滑肌肥大/增生、气道上皮细胞黏液化生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生以及基底膜增厚等气道重构的表现。【临床表现】1-症状典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促、胸闷或咳嗽。症状可在数分钟内发作,并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。有些病人尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘。此外,临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，病人可表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma,CVA);对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘，有人称之为胸闷变异性哮喘(chesttightnessvariantasthma,CTVA)o哮喘的具体临床表现形式及严重程度在不同时间表现为多变性，。2.体征发作时典型的体征为双肺可闻及广泛的哮鸣音,呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱,甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。非发作期体检可无异常图2-4-1哮喘发病机制示意图30第二篇呼吸系统疾病发现，故未闻及哮鸣音，不能排除哮喘。【实验室和其他检查】（-）痰嗜酸性粒细胞计数大多数哮喘病人诱导痰液中嗜酸性粒细胞计数增高（>2.5%），且与哮喘価E关。诱导痰嗜酸性粒细胞计数可作为评价哮喘气道炎症指标之一，也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标。（二）肺功能检查1.通气功能检测哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量（FVC）正常或下降，第一秒用力呼气容积（FEV）、1秒率（FEV/FVC%）以及最高呼气流量（PEF）均下降;残气量及残气量与肺总量比值增加。其中以FEV,/FVC%<70%或FEM低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。2.支气管激发试验（BPT）用于测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺，其他激发剂包括变应原、单磷酸腺昔、甘露醇、高渗盐水等，也有用物理激发因素如运动、冷空气等作为激发剂。观察指标包括FEV、PEF等。结果判断与釆用的激发剂有关，通常以使FE、下降20%所需吸入乙酰甲胆碱或组胺累积剂量（PD20-FEV,）或浓度（PC20-FEV。来表示，如FEV,下降>20%,判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。BPT适用于非哮喘发作期、FEV在正常预计值70%以上病人的检查。3.支气管舒张试验（BDT）用于测定气道的可逆性改变。常用吸入支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林。当吸入支气管舒张剂20分钟后重复测定肺功能,FEV较用药前增加N12%,且其绝对值增加>200ml,判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。.4.呼吸流量峰值（PEF）及其变异率测定哮喘发作时PEF下降。由于哮喘有通气功能时间节律变化的特点，监测PEF日间、周间变异率有助于哮喘的诊断和病情评估。PEF平均每日昼夜变异率（连续7天，每日PEF昼夜变异率之和/7）>10%，或PEF周变异率｛（2周内最高PEF值-最低PEF值）/[（2周内最高PEF值+最低PEF值）xl/2]xl00%>20%，提示存在气道可逆性的改变。（三）胸部X线/CT检查哮喘发作时胸部X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无明显异常。胸部CT在部分病人可见支气管壁增厚、黏液阻塞。（四）特异性变应原检测外周血变应原特异性IgE增高结合病史有助于病因诊断;血清总IgE测定对哮喘诊断价值不大,但其增高的程度可作为重症哮喘使用抗IgE抗体治疗及调整剂量的依据。体内变应原试验包括皮肤变应原试验和吸入变应原试验。（五）动脉血气分析严重哮喘发作时可出现缺氧。由于过度通气可使PaCO2下降,pH上升，表现为呼吸性碱中毒。若病情进一步恶化，可同时出现缺氧和CO]滞留，表现为呼吸性酸中毒。当PaCO2较前增高，即使在正常范围内也要警惕严重气道阻塞的发生。（六）呼出气一氧化氮（FeNO）检测FeNO测定可以作为评估气道炎症和哮喘控制水平的指标，也可以用于判断吸入激素治疗的反应。【诊断】（-）诊断标准1.典型哮喘的临床症状和体征（1）反复发作喘息、气急，胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、理化刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音,呼气相延长。^kkyx2O18第四章支气管哮喘31（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。^kkyx20182.可变气流受限的客观检查①支气管舒张试验阳性;②支气管激发试验阳性;③平均每日PEF昼夜变异率＞10%或PEF周变异率＞20%。符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检査中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。卽gm咳嗽变异性哮喘:指咳嗽作为唯一或主要症状,无喘息、气急等典型哮喘症状，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽。（二）哮喘的分期及控制水平分级哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。1-急性发作期指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。哮喘急性发作时其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估并及时治疗。急性发作时严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级。轻度:步行或上楼时气短，可有焦虑，呼吸频率轻度增加，闻及散在哮鸣音,肺通气功能和血气检査正常。中度:稍事活动感气短,讲话常有中断，时有焦虑,呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快，可出现奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值的60%~80%,Sa0291%-95%o重度:休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率＞30次/分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常＞120次/分，奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值＜60%或绝对值＜100L/min或作用时间＜2小时,PaO2＜60mmHg,PaCO2＞45mmHg,SaO2W90%,pH可降低。危重:病人不能讲话,嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动,哮鸣音减弱甚至消失,脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二氧化碳血症,pH降低。2.慢性持续期指病人虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降。可根据白天、夜间哮喘症状出现的频率和肺功能检查结果，将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续4级,但这种分级方法在日常工作中已少釆用,主要用于临床研究。目前应用最为广泛的慢性持续期哮喘严重性评估方法为哮喘控制水平，这种评估方法包括目前临床控制评估和未来风险评估，临床控制又可分为良好控制、部分控制和未控制3个等级，具体指标见表2-4-1。表2-4-1哮喘控制水平的分级A：哮喘症状控制哮喘症状控制水平良好控制部分控制未控制过去四周，病人存在：日间哮喘症状＞2次/周是口否口夜间因哮喘憋醒是口否口无存在1~2项存在3~4项使用缓解药次数＞2次/周是口否口哮喘引起的活动受限是口否口B:未来风险评估（急性发作风险，病情不稳定,肺功能迅速下降，药物不良反应）与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳;过去一年频繁急性发作;曾因严重哮喘而住院治疗;FEV,低;烟草暴露;高剂量药物治疗3.临床缓解期指病人无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上。【鉴别诊断】1.左心衰竭引起的呼吸困难该病与重症哮喘症状相似，极易混淆。鉴别要点:病人多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史和体征，突发气急，端坐呼吸，阵发性咳嗽，常咳32第二篇呼吸系统疾病2.出粉红色泡沫痰,两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔弗貫"胸部x线检查可见心脏增大、肺淤血征。若一时难以鉴别，可雾化吸入p2受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后进一步检查。忌用肾上腺素或吗啡。3.慢性阻塞性肺疾病(COPD)多见于中老年人,多有长期吸烟或慝触寫害气体的病史和慢性咳嗽史,喘息长年存在，有加重期。体检双肺呼吸音明显下降，可有肺气肿体征,两肺或可闻及湿啰音。对中老年病人，严格将慢阻肺和哮喘区分有时十分困难，用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。如病人同时具有哮喘和慢阻肺的特征,可以诊断哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘。4.上气道阻塞中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难,肺部可闻及哮鸣音。但根据病史，特别是出现吸气性呼吸困难，痰细胞学或细菌学检查，胸部影像、支气管镜检査，常可明确诊断。5.变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)常以反复哮喘发作为特征，可咳出棕褐色黏稠痰块或咳出树枝状支气管管型。痰嗜酸性粒细胞数增加,痰镜检或培养可查及曲菌。胸部X线呈游走性或固定性浸润病灶,CT可显示近端支气管呈囊状或柱状扩张。曲菌抗原皮肤试验呈双相反应，曲菌抗原特异性沉淀抗体(IgG)测定阳性,血清总IgE显著升高。【并发症】严重发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张;长期反复发作或感染可致慢性并发症，如慢阻肺、支气管扩张、间质性肺炎和肺源性心脏病。【治疗】虽然目前哮喘不能根治，但长期规范化治疗可使大多数病人达到良好或完全的临床控制。哮喘治疗的目标是长期控制症状、预防未来风险的发生，即在使用最小有效剂量药物治疗的基础上或不用药物，能使病人与正常人一样生活、学习和工作。(-)确定并减少危险因素接触部分病人能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，使病人脱离并长期避免接触这些危险因素是防治哮喘最有效的方法。(二)药物治疗1.药物分类和作用特点哮喘治疗药物分为控制性药物和缓解性药物。前者指需要长期使用的药物，主要用于治疗气道慢性炎症而使哮喘维持临床控制,亦称抗炎药。后者指按需使用的药物,通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，亦称解痉平喘药。各类药物介绍见表2-4-2。表2-4-2哮喘治疗药物分类吸入型糖皮质激素(ICS)白三烯调节剂长效p2受体激动剂(LABA,不单独使用)缓释茶碱色甘酸钠抗IgE抗体抗IL-5抗体联合药物(如ICS/LABA)(1)糖皮质激素:简称激素，是目前控制哮喘最有效的药物。激素通过作用于气道炎症形成过程中的诸多环节，如抑制嗜酸性粒细胞等炎症细胞在气道的聚集、抑制炎症因子的生成和介质释放、增记强平滑肌细胞宙受体的反应性等,有效抑制气道炎症。分为吸入、口服和静脉用药。吸入：ics由于其局部抗炎作用强、全身不良反应少，已成为目前哮喘长期治疗的首选药物。常用药物有短效p2受体激动剂(SABA)短效吸入型抗胆碱能药物(SAMA)短效茶碱全身用糖皮质激素3二"「缓解性药物―篆第四章支气管哮喘33倍氯米松(beclomethasone)、布地奈德(budesonide)、氟替卡松(fluticasone)、■环索奈德(ciclesonide)、莫米松(mometasone)等。通常需规律吸入1~2周或以上方能起效。根据哮喘病情选择吸入不同ICS剂量。虽然吸入ICS全身不良反应少,但少数病人可出现口咽念嚇，感染、声音嘶哑,吸入药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。长期吸入较大剂量ICS(>lOOOtig/d)者应注意预防全身性不良反应。为减少吸入大剂量素的不良反应，可采用低、中剂量ICS与长效禺受体激动剂、白三烯调节剂或缓释茶碱联合使用。布地奈德、倍氯米松还有雾化用混悬液制剂，经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入,起效快,在应用短效支气管舒张剂的基础上，可用于轻、中度哮喘急性发作的治疗。口服:常用泼尼松和泼尼松龙。用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的病人。起始30~60mg/d,症状缓解后逐渐减量至WlOm^/d,然后停用或改用吸入剂。不主张长期口服激素用于维持哮喘控制的治疗。静脉:重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素。可选择琥珀酸氢化可的松,常用量100~400mg/d,或甲泼尼龙,常用量80-160mg/do地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，宜慎用。无激素依赖倾向者，可在短期(3~5天)内停药;有激素依赖倾向者应适当延长给药时间，症状缓解后逐渐减量,然后改口服和吸入剂维持。(2)02受体激动剂:主要通过激动气道的班受体，舒张支气管、缓解哮喘症状。分为SABA(维持4~6小时)和LABA(维持10~12小时),LABA又可分为快速起效(数分钟起效)和缓慢起效(30分钟起效)2种。SABA：为治疗哮喘急性发作的首选药物。有吸入、口服和静脉三种制剂，首选吸入给药。常用药物有沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutaline)。吸入剂包括定量气雾剂(MDI)、干粉剂和雾化溶液。SABA应按需间歇使用，不宜长期、单一使用。主要不良反应有心悸、骨骼肌震颤、低钾血症等。LABA：与ICS联合是目前最常用的哮喘控制性药物。常用LABA有沙美特罗(sahneterol)和福莫特罗(formoterol)o福莫特罗属快速起效的LABA,也可按需用于哮喘急性发作的治疗。，目前常用ICS加LABA的联合制剂有:氟替卡松/沙美特罗吸入干粉剂，布地奈德/福莫特罗吸入干粉剂。特别注意:LABA不能单独用于哮喘的治疗。(3)白三烯调节剂:通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可以舒张支气管平滑肌，是目前除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘ICS的替代治疗药物和中、重度哮喘的联合治疗用药，尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘病人的治疗。常用药物有孟鲁司特(montelukast)和扎鲁司特(zafirlukast)o不良反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。(4)茶碱类药物:通过抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，拮抗腺昔受体,增强呼吸肌的力量以及增强气道纤毛清除功能等，从而起到舒张支气管和气道抗炎作用，是目前治疗哮喘的有效药物之一。口服:用于轻至中度哮喘急性发作以及哮喘的维持治疗，常用药物有氨茶碱和缓释茶碱,常用剂量每日6~10mg/kgo口服缓释茶碱尤适用于夜间哮喘症状的控制。小剂量缓释茶碱与ICS联合是目前常用的哮喘控制性药物之一。静脉:氨茶碱首剂负荷剂量为4~6mg/kg,注射速度不宜超过0.25mg/(kg•min),维持剂量为0.6~0.8mg/(kg-h)o每日最大用量一般不超过l.Og(包括口服和静脉给药)。静脉给药主要用于重症和危重症哮喘。茶碱的主要不良反应包括恶心、呕吐、心律失常、血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。静脉注射速度过快可引起严重不良反应，甚至死亡。由于茶碱的“治疗窗”窄，以及茶碱代谢存在较大的个体差异，有条件的应在用药期间监测其血药浓度，安全有效浓度为6~觥宓415mg/Lo发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。合用W咪皿\'替丁、喋诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。(5)抗胆碱药:通过阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经张力而起到舒张支气管、减少黏液分泌的作用，但其舒张支气管的作用比P2受体激动剂弱。分为SAMA(维持4~6小时)和长效抗胆碱^kkyx2018药(LAMA,维持24小时)。常用的SAMA异丙托漠镂(ipratropinebromide)有MDI和雾化溶液两种剂型。SAMA主要用于哮喘急性发作的治疗，多与宙受体激动剂联合应用。少数病人可有口苦或口干等不良反应。常用的LAMA嚷托漠铉(tiotropiumbromide)是近年发展的选择性M1,M3受体拮抗剂，作用更强,持续时34第二篇呼吸系统疾病间更久(可达24小时)，目前有干粉吸入剂和喷雾剂。LAMA主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺病人的长期治疗。(6)抗IgE抗体(omalizumab):是一种人源化的重组鼠抗人IgE单克隆抗体,具有阻断游离IgE与IgE效应细胞表面受体结合的作用。主要用于经吸入ICS和LABA联合治疗后症状仍未控制,且血清IgE水平增高的重症哮喘病人。可显著改善重症哮喘病人的症状、肺功能和生活质量，减少口服激素和急救用药,降低哮喘严重急性发作率和住院率，且具有较好的安全性和耐受性。该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。(7)抗IL-5治疗：IL-5是促进嗜酸性粒细胞增多、在肺内聚集和活化的重要细胞因子。抗IL-5单抗(mepolizumab)治疗哮喘，可以减少病人体内嗜酸性粒细胞浸润，减少哮喘急性加重和改善病人生命质量，对于高嗜酸性粒细胞血症的哮喘病人治疗效果好。2.急性发作期的治疗急性发作的治疗目标是尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症,恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症。(1)轻度:经MDI吸入SABA,在第1小时内每20分钟吸入1~2喷。随后轻度急性发作可调整为每3~4小时吸入1~2喷。效果不佳时可加缓释茶碱片，或加用短效抗胆碱药气雾剂吸入。(2)中度:吸入SABA(常用雾化吸入)，第1小时内可持续雾化吸入。联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液，也可联合静脉注射茶碱类。如果治疗效果欠佳，尤其是在控制性药物治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素,同时吸氧。(3)重度至危重度:持续雾化吸入SABA,联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物，吸氧。尽早静脉应用激素,待病情得到控制和缓解后改为口服给药。注意维持水、电解质平衡,纠正酸碱失衡，当PH<7.20且合并代谢性酸中毒时,应适当补碱。经过上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：呼吸肌疲劳\'PaCO\'N45mmHg，意识改变(需进行有创机械通气)。此外，应预防呼吸道感染等。对所有急性发作的病人都要制订个体化的长期治疗方案。3.慢性持续期的治疗慢性持续期的治疗应在评估和监测病人哮喘控制水平的基础上，定期根据长期治疗分级方案作出调整，以维持病人的控制水平。哮喘长期治疗方案分为5级，见表2-4-3o对哮喘病人进行健康教育、有效控制环境、避免诱发因素，要贯穿于整个哮喘治疗过程中。对大多数未经治疗的持续性哮喘病人，初始治疗应从第2级方案开始,如果初始评估提示哮喘处于严重未控制,治疗应从第3级方案开始。从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中缓解药物都应按需使用，以迅速缓解哮喘症状。如果使用该级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当达到哮喘控制之后并能够维持至少3个月以上，且肺功能恢复并维持平稳状态，可考虑降级治疗。建议减量方案如下:①单独使用中至高剂量ICS的病人，将剂量减少50%；②单独使用低剂量ICS的病人可改为每日1次用药;③联合吸入ICS/LABA的病人，先将ICS剂量减少50%,继续使用联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA,单用ICS治疗。若病人使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。以上方案为基會己本原则，必须个体化，以最小量、最简单的联合、不良反应最少、达到最佳哮喘控制为原则。',)